4C延續(xù)性護理模式對早產(chǎn)產(chǎn)婦知覺壓力及焦慮抑郁的影響

張雪英 郭新平 馮文娟 郭躍凱 謝甜

知覺壓力是從心理方面評估某一個體所感知到的壓力，知覺壓力水平在一定程度上反映某種應激性事件對其影響程度的大小，知覺壓力量表能評估個體心理壓力水平的效能，已在多種應激性事件后患者的心理壓力的評估中得到廣泛應用[1-2]。女性妊娠分娩屬于自然生理過程，但部分孕婦分娩后抑郁、焦慮等發(fā)生率明顯升高[3]，對部分孕婦而言，分娩時所帶來的心理和生理變化嚴重影響產(chǎn)后恢復情況[4]。近年來，國內(nèi)醫(yī)院早產(chǎn)兒發(fā)生率日益上升，早產(chǎn)產(chǎn)婦在經(jīng)歷分娩、母嬰分離，尤其是嬰兒病情變化等事件后，其心理健康指標焦慮抑郁、疾病不確定感等水平明顯升高[5-6]。延續(xù)性護理模式是從醫(yī)院延續(xù)到患者家中的優(yōu)質(zhì)護理服務，通過醫(yī)患之間有目的互動，達到共同促進患者健康恢復的效果。4C延續(xù)性護理指按照全面性(comprehensiveness)、合作性(continuity)、協(xié)調(diào)性(coordination)和延續(xù)性(collaboration)4個原則進行。本研究探討采用4C延續(xù)性護理干預對早產(chǎn)產(chǎn)婦知覺壓力及焦慮抑郁水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月本院產(chǎn)科住院的90例早產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象。早產(chǎn)產(chǎn)婦納入標準：年齡>18周歲且分娩嬰兒胎齡少于37周；早產(chǎn)產(chǎn)婦分娩的嬰兒體檢健康；產(chǎn)婦有一定交流及溝通能力；對本研究知情同意且自愿配合。排除標準：存在精神障礙及急慢性疾病如高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能不全等；本次妊娠前存在流產(chǎn)史；臨床資料不完整。將90例早產(chǎn)產(chǎn)婦隨機等分為觀察組和對照組。對照組平均年齡(26.08±4.55)歲；學歷：高中及以下18例， 大專及以上27例；居住地：農(nóng)村16例，城市29例；分娩方式:順產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)25例；月收入3000元及以上40例，3000元以下5例。觀察組平均年齡(25.14±6.23)歲；學歷：高中及以下20例， 大專及以上25例；居住地：農(nóng)村17例，城市28例；分娩方式:順產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn)26例；月收入3000元及以上38例，3000元以下7例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予產(chǎn)褥期相關(guān)知識宣教、盆底功能恢復指導、生活飲食健康教育指導、哺乳指導及心理輔導等常規(guī)護理措施，每隔2周行進行電話或微信語音通話回訪1次，時間累計持續(xù)3個月。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予4C延續(xù)性護理措施，具體如下：

1.2.1 成立4C延續(xù)性護理小組 由產(chǎn)科主治醫(yī)師(1名)、護士長、主管護師和護師(各1名)等人員組成我科室4C延續(xù)性護理小組。主治醫(yī)師對小組成員進行早產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后注意事項及術(shù)后康復鍛煉、哺乳等?？浦R培訓；護士長負責協(xié)調(diào)工作且講解4C延續(xù)性護理相關(guān)內(nèi)容；主管護師和護師負責4C延續(xù)性護理的具體實施。因早產(chǎn)產(chǎn)婦家庭地址較為分散，故而院外與當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院主治醫(yī)師及護師各1名參與本組產(chǎn)婦延續(xù)性護理的實施。

1.2.2 觀察組4C延續(xù)性護理實施 觀察組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予4C延續(xù)性護理措施：(1)全面性。所有產(chǎn)婦分娩后根據(jù)每個人具體情況建立個人延續(xù)性護理電子檔案。出院前小組成員與早產(chǎn)產(chǎn)婦進行充分溝通，并對其身體狀況、心理情況及與嬰兒健康喂養(yǎng)等方面進行全面指導并評估，根據(jù)結(jié)果制定個性化護理干預措施。包括產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復指導即告知產(chǎn)婦可每天在室內(nèi)適當慢走或室外散步2 h左右，適當站立能促進惡露的早日排除，每晚清水清洗外陰，同時對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，給予切口定期換藥；根據(jù)嬰兒哺乳需求，與家屬聯(lián)合制定“月子餐”，以清淡湯水配合一定蔬菜為宜，一日多餐，避免多鹽、多油等；網(wǎng)絡(luò)上尋找產(chǎn)后康復瑜伽教學視頻進行鍛煉及對早產(chǎn)產(chǎn)婦進行產(chǎn)后心理疏導，幫助其克服心理疑慮；同時積極培養(yǎng)多種興趣愛好幫其轉(zhuǎn)移注意力。嬰兒健康成長指導主要為一對一針對性輔導早產(chǎn)產(chǎn)婦嬰兒哺乳技巧，如交叉對稱吸允乳頭、哺乳后適當抱起拍背等，對采用配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)產(chǎn)婦，還應讓其學會如何配奶，嬰兒每日需求奶量等。指導早產(chǎn)產(chǎn)婦學會給嬰兒穿衣、換尿布、溫水清洗肛門等；檢測嬰兒生理性黃疸，適當查看鞏膜黃染恢復情況，每隔2 d監(jiān)測嬰兒體質(zhì)量，觀察有無生理性體質(zhì)量下降現(xiàn)象。白天適當曬太陽以促進維生素D的吸收，避免佝僂病的發(fā)生。(2)合作性。延續(xù)性護理小組成員與當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)護人員、早產(chǎn)產(chǎn)婦及其家庭成員進行合作，建立“醫(yī)護人員-早產(chǎn)產(chǎn)婦-家庭成員”延續(xù)性護理模式。我院護師每次將早產(chǎn)產(chǎn)婦評估結(jié)果上傳至微信群，指出存在哪些不足之處，由主管護師和當?shù)刂髦吾t(yī)師、護師等進行針對性護理干預。對早產(chǎn)產(chǎn)婦講解產(chǎn)后恢復及嬰兒健康成長相關(guān)知識，使其對早產(chǎn)有充足、客觀的認識。叮囑早產(chǎn)產(chǎn)婦與當?shù)厣鐓^(qū)主治醫(yī)師、護師及我院主管護師保持密切聯(lián)系，及時處理各種意外情況。(3)協(xié)調(diào)性。當早產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)身體不適或嬰兒出現(xiàn)疾病征兆時，由早產(chǎn)產(chǎn)婦或其家庭成員及時聯(lián)系社區(qū)醫(yī)護人員進行首診，根據(jù)病情輕重決定在當?shù)蒯t(yī)療社區(qū)進行對癥處理或是及時轉(zhuǎn)入我院進行救治，使早產(chǎn)產(chǎn)婦早日康復。(4)延續(xù)性。4C延續(xù)性護理干預措施規(guī)律地、主動地、持續(xù)地進行，即對產(chǎn)婦院外進行家庭探視(每月1次)、微信群解答疑惑(每2周1次)和舉辦產(chǎn)婦康復知識及嬰兒健康成長講座(每2周1次)。每次干預后將產(chǎn)婦信息整理并更新電子檔案，同時將存在的問題上傳到微信群。

1.3 評價指標 (1)普通問卷調(diào)查表。自行設(shè)計早產(chǎn)產(chǎn)婦調(diào)查問卷表，主要內(nèi)容包括早產(chǎn)產(chǎn)婦年齡、學歷、居住地、分娩胎數(shù)等。(2)焦慮自評量表(SAS)[7]和愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)[8]。SAS量表于1971年由Zung編制，SAS量表包括20個條目，其中采用正向評分15條，按照1～4分正向計分，反向評分5條，按照4～1分反向計分。總分為所有條目得分之和，總得分越高，說明焦慮程度越高。SAS量表得分的分界值為50分，50～59分、60～69分及≥70分別視為輕度焦慮、中度焦慮和重度焦慮。EPDS量表于1998年由Lee編制，EPDS量表包括10個條目組成，按1～4級評分，總得分為所有條目得分之和。得分越高，說明抑郁程度越重。(3)知覺壓力量表(PSS)[9]。PSS量表于1983年由Cohen編制，是目前國際上廣泛用于自我壓力的簡易測量工具。該量表由14個條目構(gòu)成，采用1～5級計分法，總分為所有條目得分之和，得分越高說明覺察到的壓力越大。其中，PSS總分為0～28分、29～42和43～56分時，分別視為知覺壓力處于正常范圍、壓力較大及壓力過大。本研究中的主管護師和護師均經(jīng)過統(tǒng)一培訓后，在早產(chǎn)產(chǎn)婦出院時和出院3個月后采用SAS，EPDS和PSS 3個量表對焦慮抑郁及知覺壓力水平進行測評。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用t檢驗，等級資料的比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 出院時兩組自覺壓力、焦慮抑郁等情況比較(表1)

表1 出院時兩組自覺壓力、焦慮抑郁等情況比較(例)

2.2 出院時和出院3個月后兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦PSS，SAS和EPDS得分比較(表2)

表2 出院時和出院3個月后兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦PSS，SAS和EPDS得分比較(分，

3 討 論

3.1 早產(chǎn)產(chǎn)婦知覺壓力水平 知覺壓力水平可反映個體心理承受壓力的大小，研究表明[10]，早產(chǎn)產(chǎn)婦與足月產(chǎn)產(chǎn)婦比較，其分娩過程中發(fā)生新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期生活質(zhì)量下降等風險均顯著升高；同時早產(chǎn)兒多需在NICU留觀，早產(chǎn)產(chǎn)婦在經(jīng)歷母嬰分離后往往具有更高的疾病不確定感從而增加心理壓力[11]；早產(chǎn)產(chǎn)婦因早產(chǎn)往往對個人角色的轉(zhuǎn)換、嬰兒的哺乳等未做好充分準備，因此，導致早產(chǎn)產(chǎn)婦壓力水平升高。本研究結(jié)果表明，出院時兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦總體知覺壓力水平均處于“壓力較大”范圍，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能原因與早產(chǎn)產(chǎn)婦更加擔心嬰兒的健康狀態(tài)有關(guān)。黃海香等[12]對產(chǎn)婦自覺壓力水平進行多維度探討后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在“感覺到問題在不斷地累積而不能得到解決”這一維度得分最高，這也間接證實我們關(guān)于早產(chǎn)產(chǎn)婦自覺壓力水平較高與擔心嬰兒健康狀態(tài)有關(guān)。

3.2 早產(chǎn)產(chǎn)婦焦慮抑郁水平 本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)產(chǎn)婦出院時存在焦慮情緒，這一結(jié)果與高娟等[13]報道結(jié)果基本相一致，分析其原因主要與產(chǎn)婦有無妊娠合并癥、分娩方式、是否母嬰分離及新生兒胎齡、體質(zhì)量、出生評分等多種因素有關(guān)，其中新生兒胎齡越小，產(chǎn)婦抑郁和焦慮嚴重程度越明顯[14]。欒丹丹[15]證實早產(chǎn)產(chǎn)婦存在抑郁狀態(tài)是產(chǎn)后泌乳量不足的重要影響因素，而泌乳量不足嚴重影響早產(chǎn)產(chǎn)婦對嬰兒的喂養(yǎng)，同時會進一步加重早產(chǎn)產(chǎn)婦的焦慮抑郁及自覺壓力水平。由此可見，對早產(chǎn)產(chǎn)婦及時進行心理干預顯得至關(guān)重要。

3.3 4C延續(xù)性護理干預顯著改善早產(chǎn)產(chǎn)婦自覺壓力、焦慮抑郁水平 4C延續(xù)性護理模式主要以“醫(yī)護人員-患者-家庭成員”為核心的一種共同護理模式，為患者院外隨訪提供個體化護理方案，具有全面、合作、協(xié)調(diào)及延續(xù)性等優(yōu)勢。本研究對早產(chǎn)產(chǎn)婦進行4C延續(xù)性護理干預3個月后顯示，觀察組自覺壓力水平及焦慮抑郁水平得分均顯著降低，提示4C延續(xù)性護理干預能明顯改善早產(chǎn)產(chǎn)婦的自覺壓力及焦慮抑郁水平。主要原因如下：(1)全面性，4C延續(xù)性護理對早產(chǎn)產(chǎn)婦進行全面評估，一對一制訂詳細的院外護理方案。(2)合作性，4C延續(xù)性護理模式以本院醫(yī)護人員為主導，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員及早產(chǎn)產(chǎn)婦及其家屬共同參與，有利于產(chǎn)婦及其家屬充分發(fā)揮主觀能動性。(3)協(xié)調(diào)性，當早產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)任何不良事件時，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員與本護理團隊成員進行充分溝通及時干預，查缺補漏，以利于下次護理方案改進。(4)延續(xù)性，4C延續(xù)性護理團隊成員通過不間斷的電話隨訪、微信群解答其疑惑，家庭訪視和舉辦知識講座等延續(xù)性護理服務措施，使早產(chǎn)產(chǎn)婦持續(xù)接受護理干預指導。因此，正是由于4C延續(xù)性護理措施的優(yōu)越性，能顯著改善早產(chǎn)產(chǎn)婦的心理健康狀態(tài)，有利于早產(chǎn)產(chǎn)婦的康復和嬰兒健康成長。

綜上所述，4C延續(xù)性護理干預可以有效改善早產(chǎn)產(chǎn)婦的心理健康狀態(tài)，但本研究也存在以下局限性：(1)順產(chǎn)產(chǎn)婦住院時間較短，出院時采取PSS，SAS和EPDS量表評估時可能存在一定的誤差。(2)每位產(chǎn)婦所在社區(qū)的醫(yī)師和護士不同，社區(qū)醫(yī)師和護士在院外護理中起到的作用無法評估。(3)產(chǎn)后瑜伽鍛煉視頻的科學性尚未經(jīng)過科學驗證。(4)4C延續(xù)性護理時間僅僅為3個月且納入產(chǎn)婦例數(shù)較少。