早期心肺康復(fù)訓(xùn)練對改善機械通氣患者ICU獲得性虛弱的效果觀察

梁雅茜

ICU獲得性虛弱(ICU-AW)是在重癥監(jiān)護病房(ICU)住院期間出現(xiàn)的，除危重病本身外無法用其他原因解釋的肢體無力[1]。ICU-AW是重癥患者常見的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為四肢對稱性肌無力，因呼吸肌無力所致的脫機困難，腱反射減弱或消失，不能完全用廢用性解釋的肌肉萎縮，同時也會伴有感覺障礙[2-3]。機械通氣是ICU-AW的危險因素，且機械通氣時間越長的患者ICU-AW的發(fā)生率越高。ICU-AW可于機械通氣數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，第3天發(fā)病率為31.7%[3]，4～7 d可達26%～65%[4]。在長期(10 d)機械通氣患者中，ICU-AW診斷高達67%[5]。除了高發(fā)病率的特點，發(fā)生ICU-AW對患者的日常生活能力、生活質(zhì)量、機體恢復(fù)情況和社會經(jīng)濟負擔(dān)會產(chǎn)生嚴重的負面影響[6]。因此越來越得到ICU醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注?，F(xiàn)有的降低ICU-AW發(fā)病的研究中，均提出要早期對機械通氣患者行干預(yù)治療，且越早干預(yù)效果越好。有效的心肺康復(fù)訓(xùn)練被證實能夠幫助機械通氣患者早期脫機，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率，提高心臟功能[7]。如能結(jié)合患者個人情況早期康復(fù)治療介入，特別是進行有效的心肺康復(fù)訓(xùn)練，有助于減少ICU-AW的危險因素，進行支持性預(yù)防治療，縮短住院時間，提高患者生存質(zhì)量，促進疾病轉(zhuǎn)歸。本文探討早期心肺康復(fù)訓(xùn)練對機械通氣患者ICU-AW發(fā)生率和生活質(zhì)量的影響，為降低ICU-AW發(fā)生率提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年11月入住我院心胸外科ICU的機械通氣患者作為研究對象，納入標準：機械通氣時間≥24 h，預(yù)計仍需持續(xù)使用呼吸機≥24 h；年齡≥18歲；入ICU時間≥72 h；生命體征平穩(wěn)、呼吸指標穩(wěn)定(SpO2穩(wěn)定、FiO2≤60%、PEEP≤8 cmH2O)?；颊呋虮O(jiān)護人同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：骨折或因治療需要體位限制；正在進行其他康復(fù)相關(guān)訓(xùn)練；不接受康復(fù)訓(xùn)練和極度不配合治療；存在其他心肺康復(fù)治療禁忌證。脫落及剔除標準：因各種原因放棄治療；轉(zhuǎn)出ICU前死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。最終共85例患者納入本研究，將其隨機分為觀察組43例和對照組42例。觀察組中男30例，女13例；年齡20～67歲，平均(47.50±5.82)歲；平均BMI(22.68±2.89)kg/m2；急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)15～28分，平均(18.34±4.50)分。對照組中男31例，女11例；年齡25～70歲，平均(49.50±4.70)歲；平均BMI(23.03±3.57)kg/m2；APACHEⅡ14～27分，平均(18.20±3.23)分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照我科制定的護理常規(guī)給予患者被動活動和功能鍛煉。包括每2 h翻身叩背1次，每天給予2次四肢關(guān)節(jié)被動運動，每次20 min；根據(jù)醫(yī)囑給予雙下肢持續(xù)氣壓治療。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，由醫(yī)院康復(fù)師、我科呼吸治療師和具有省級以上重癥監(jiān)護?？谱o士資質(zhì)的護士組成的多學(xué)科團隊對患者實施早期心肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。在Web of Science、Pubmed、Cochrane、JBI、萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)查閱國內(nèi)外有關(guān)心肺康復(fù)或者獲得性衰弱干預(yù)的指南、共識及RCT研究；采用JBI文獻質(zhì)量評價工具兩人進行文獻質(zhì)量評價，如兩人的意見差異大，請第三方來評判；結(jié)合本科臨床特點及實踐，經(jīng)團隊討論后確定早期心肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的相關(guān)內(nèi)容和注意事項。本研究關(guān)于“早期干預(yù)”是指患者在接受機械通氣生命體征穩(wěn)定的4～24 h之內(nèi)，直到患者成功脫機或者轉(zhuǎn)出ICU(或死亡)。干預(yù)過程中由多學(xué)科共同協(xié)作，以確?；颊甙踩＞唧w方法：(1)心理行為矯正。交接班盡量輕柔，減少噪聲和行為干擾，減少儀器報警聲，盡量為患者提供較為安靜的病房環(huán)境；在病房提供時鐘，盡量糾正患者的生物鐘，夜間入睡，必要時采用音樂療法等增加其幸福感；指導(dǎo)患者學(xué)會放松，適應(yīng)呼吸機做功；條件允許的情況下安排家屬床旁陪伴，給予更多的親情支持。(2)被動活動。被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：由康復(fù)師進行關(guān)節(jié)全范圍活動，包括雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)?；颊呙總€關(guān)節(jié)活動程度是以關(guān)節(jié)最大活動范圍為標準，每個關(guān)節(jié)重復(fù)20次，每天2次，每次15 min。由研究者負責(zé)具體執(zhí)行和落實情況，另一研究者詳細記錄并及時反饋患者狀況。體位擺放：從床頭抬高30°開始，逐漸升高床頭直至達到90°，每個角度以患者能堅持10，20，30 min漸增而不引起心率、呼吸、血壓明顯變化為宜，每天2次[8]。(3)呼吸肌鍛煉。保持呼吸道清潔通暢，每2 h翻身拍背1次。使用單球呼吸訓(xùn)練器對患者進行呼吸肌鍛煉，單球呼吸訓(xùn)練器型號SPIRO-BALL，咬嘴直立時可進行吸氣肌訓(xùn)練，倒立時可進行呼氣肌肉訓(xùn)練[9]。每次10～15 min，每天2次，以患者耐受程度增加潮氣量。單球呼吸訓(xùn)練器專人專用。無法提供呼吸訓(xùn)練器者可在治療師指導(dǎo)下進行腹式呼吸訓(xùn)練，同時治療師用手按住患者腹部施加一定阻力，每次10～15 min，每天2次。

1.3 觀察指標

1.3.1 ICU-AW發(fā)生率 由固定康復(fù)技師評估兩組患者機械通氣后第1，3，5，7天的ICU-AW發(fā)生情況。評估工具采用醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)肌力評定法評分[8]。MRC-score對上下肢各肌群(雙側(cè)的肩外展、肘屈曲、腕伸展、髖屈曲、膝伸展、踝背屈)等12個項目進行評分，每個肌肉群評分范圍為0～5分。0分：肉眼無法看到肌肉收縮，關(guān)節(jié)無法活動；1分：手可觸及肌肉收縮，但關(guān)節(jié)無法活動；2分：無重力作用下，關(guān)節(jié)活動范圍的80%；3分：能抗重力作用；4分：能抵抗中等阻力作用；5分：正常肌肉收縮能使肢體活動抵抗重力及充分抵抗外加阻力。得分范圍0～60分，評分越高提示肌力越強，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW[10]。該方法目前在臨床中應(yīng)用較為普遍。

1.3.2 肌力評估指標 機械通氣后第1，3，5，7天患者的MRC評分、上肢肌力評分、下肢肌力評分。

1.3.3 兩組患者機械通氣時長和住院時長。

1.3.4 護理滿意度量表 采用我科自制的“患者滿意度調(diào)查表”，在患者出科時填寫，具體包括護理人員服務(wù)態(tài)度、具體技術(shù)操作、宣傳教育、主動性、對護理人員的主觀印象、護理人員幫助解決患者困難情況、對患者的生活進行照顧等內(nèi)容，共20個條目，每個條目分為非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、很滿意5個等級，對應(yīng)的計分為1～5分，總分100分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較 觀察組機械通氣第5，7天ICU-AW的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者ICU-AW發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者肌力評分比較 觀察組機械通氣第5天與第7天的MRC評分，第7天的上肢肌力評分，第3、5、7天下肢肌力評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肌力評估指標比較

2.3 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時長及滿意度評分比較 觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組機械通氣時間、ICU住院時間及滿意度評分比較

3 討 論

3.1 早期心肺康復(fù)訓(xùn)練可降低ICU-AW的發(fā)生率 本研究表1結(jié)果顯示，隨著機械通氣時間延長，兩組ICU-AW發(fā)生率均增加，ICU-AW的發(fā)生多集中在患者機械通氣的第5～7天。與陳紅[11]研究結(jié)論相似。兩組機械通氣第1，3天的ICU-AW發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，第5，7天觀察組的ICU-AW發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明早期被動活動和以呼吸肌鍛煉為核心的早期心肺康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防ICU-AW的發(fā)生有效。與Daniel等[12]的研究結(jié)果一致。呼吸肌訓(xùn)練能緩解機械通氣造成的呼吸肌功能障礙，增加膈肌力量。每日給予被動的肢體活動和全關(guān)節(jié)運動，適當?shù)卮驍嗷颊叩逆?zhèn)靜狀態(tài)，可使患者在ICU中發(fā)生譫妄的時間和機械通氣的時間縮短，ICU-AW發(fā)病率降低。

3.2 早期心肺康復(fù)訓(xùn)練能改善患者肌力情況 ICU患者早期活動已被證實可改善患者肌力、住院時間、生活質(zhì)量及功能活動狀態(tài)，應(yīng)用安全性良好[13]。本研究表2結(jié)果顯示，隨著機械通氣時間的延長、患者肌力情況呈減弱趨勢；觀察組機械通氣第5天與第7天的MRC評分，第7天的上肢肌力評分，第3，5，7天下肢肌力評分均高于對照組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明以早期被動活動和呼吸肌鍛煉為核心的早期心肺康復(fù)訓(xùn)練可以使肌纖維機械性地收縮和拉長，對患者肌力維持或改善效果顯著，尤其是患者下肢肌力改善更明顯。早期被動活動對保持肌肉原有特性，減慢其萎縮、變性及神經(jīng)重新支配后功能的恢復(fù)都大有益處。

3.3 早期心肺康復(fù)訓(xùn)練能縮短機械通氣時間、住院時間，提高患者滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組采用早期心肺康復(fù)訓(xùn)練縮短了機械通氣時間、住院時間，提高了患者的滿意度。研究結(jié)果與郭濤[7]一致。呼吸機撤機困難是導(dǎo)致ICU患者住院時間延長的重要因素，不僅影響患者疾病治療，也增加了醫(yī)療費用，占用醫(yī)療資源。通過多學(xué)科合作，患者能安全有保障地落實各項訓(xùn)練任務(wù)，改善呼吸功能，幫助早日撤機，縮短機械通氣時間和住院時間。另外，通過實施人文關(guān)懷，注重有效溝通，從而使患者積極主動配合治療，實現(xiàn)良性的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的滿意度。

綜上所述，早期心肺康復(fù)訓(xùn)練對改善ICU機械通氣患者獲得性衰弱有明顯成效，能縮短機械通氣時間、住院時間，提高患者滿意度。后續(xù)可對患者進行長期跟蹤和調(diào)查，探討長期的應(yīng)用效果。