多囊卵巢綜合征患者的生活方式干預(yù)

唐莉華 王玉瓊

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的生殖內(nèi)分泌疾病，是引起無排卵不孕和高雄激素血癥的主要原因，發(fā)病率高達(dá)5%～10%[1]。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其主要特征，可導(dǎo)致女性生育能力、身體形象和情緒健康的異常，對(duì)健康、生殖和生活質(zhì)量均造成較大影響[2]。國內(nèi)外的PCOS診療指南均推薦生活方式調(diào)整及減重是PCOS的基礎(chǔ)治療方案[3-4]，以促進(jìn)健康飲食、運(yùn)動(dòng)和支持行為改變，是PCOS的最佳一線治療方法[5-7]。本文將PCOS患者生活方式干預(yù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為PCOS患者生活方式、情緒的有效管理和生活質(zhì)量的提高提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 PCOS患者生活方式干預(yù)的意義

生活方式干預(yù)主要是飲食、運(yùn)動(dòng)和行為等多種方法的適當(dāng)組合干預(yù)，一方面可以直接減輕體質(zhì)量并長(zhǎng)期保持，以減少肥胖對(duì)PCOS的治療干擾；另一方面可以直接改善患者的內(nèi)分泌紊亂、多毛、痤瘡等癥狀，提高生活質(zhì)量[8]。肥胖和PCOS互為因果，成年前的肥胖可導(dǎo)致月經(jīng)異常和稀發(fā)排卵，從而導(dǎo)致PCOS的發(fā)生，而肥胖可導(dǎo)致PCOS患者更嚴(yán)重的高雄激素血癥、胰島素抵抗(IR)、生殖內(nèi)分泌紊亂及不良妊娠結(jié)局[9]。有研究顯示[10]，有超過50%的PCOS患者會(huì)出現(xiàn)超重和肥胖，PCOS的患病率也會(huì)增高[11]。通過生活方式干預(yù)超重或肥胖的PCOS的患者減重5%～15%，改善雄激素增多、月經(jīng)稀少、無排卵、IR和高脂血癥，其自然妊娠率、輔助生殖臨床妊娠率及活產(chǎn)率均升高[12-14]。張海琴[15]、何萍[16]、Nybacka等[17]研究也證實(shí)：生活方式干預(yù)能降低PCOS患者的BMI、改善內(nèi)分泌及代謝情況、恢復(fù)正常月經(jīng)周期、提高生活質(zhì)量并改善不良妊娠結(jié)局。因此，對(duì)PCOS患者實(shí)施生活方式的改善對(duì)于控制體質(zhì)量、改善臨床癥狀、代謝指標(biāo)、妊娠結(jié)局及遠(yuǎn)期并發(fā)癥是十分必要的，也是經(jīng)濟(jì)可行的[18]。

2 PCOS患者生活方式干預(yù)措施

2.1 飲食干預(yù) Hajivandi L等[19]提出，在PCOS患者中，不恰當(dāng)?shù)娘嬍承袨槭撬心挲g段肥胖最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，飲食控制和調(diào)整可明顯降低PCOS患者的體質(zhì)量，改善糖脂代謝，控制內(nèi)分泌紊亂，改善卵巢功能[7]。(1)控制總能量攝入。多數(shù)PCOS患者均存在不同程度的肥胖，控制熱量是主要方法。根據(jù)每日攝入的熱量，國外將飲食療法分為減食療法、半饑餓療法和絕食療法；國內(nèi)飲食療法分為饑餓療法、超低能量飲食療法和低熱量飲食。我國臨床常采用低熱量飲食，即每日每千克理想體質(zhì)量攝入熱量41～83 kJ[20]，計(jì)算理想體質(zhì)量[理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105]，從而計(jì)算全日能量供給[理想體質(zhì)量(kg)×每公斤體質(zhì)量所需要的熱量標(biāo)準(zhǔn)]，對(duì)PCOS患者國內(nèi)參考以上控制熱量的方法。也有研究[21]提出，對(duì)于超重的PCOS患者，為減輕體質(zhì)量，每天應(yīng)在低熱量飲食的基礎(chǔ)上減少30%或500～750 kcal(1 kcal=4.184 kJ)的能量，具體數(shù)值可個(gè)體化靈活定制。因此，在參考以上的基礎(chǔ)上，應(yīng)在評(píng)估個(gè)體后確定熱量攝入，并根據(jù)患者的情況及時(shí)的調(diào)整。(2)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。PCOS患者的飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)采用低熱量、低碳水化合物、高蛋白質(zhì)和高不飽和脂肪酸飲食，總熱量中糖類占50%～55%、蛋白質(zhì)占18%～33%、脂肪占8%～14%[22]。同時(shí)增加膳食纖維、蔬菜和水果的攝入，忌食甜膩食物、限制動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油脂、油炸食品的攝入[23]。飲食模式對(duì)體質(zhì)量減輕的同時(shí)還有其他不同的效果[24]：低碳水化合物飲食(生酮飲食)，可改善血糖和血脂狀態(tài)；低升糖指數(shù)(GI)飲食可改善血糖和餐后胰島素反應(yīng)；低脂肪飲食對(duì)血脂的改善有益，因?yàn)楦咧撅嬍晨赡苁荘COS發(fā)病誘因之一；地中海飲食可減少心血管代謝危險(xiǎn)因素和代謝綜合征的發(fā)生率；終止高血壓飲食是一種為預(yù)防高血壓而設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期健康的飲食方式。

在飲食干預(yù)方面，控制總能量攝入及調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵[25]，在干預(yù)過程中，可根據(jù)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)需求及患者生活習(xí)慣制定食譜[23]、發(fā)放PCOS健康飲食小冊(cè)[26]或患者交換表格、指導(dǎo)記錄飲食日記[22]等。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)干預(yù)在多項(xiàng)研究中被證實(shí)可以改變PCOS患者臨床癥狀與生理指標(biāo)[7,22]，適量的有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，降低雄性激素水平，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，恢復(fù)自然排卵[25]。

2.2.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間 《國際循證指南對(duì)多囊卵巢綜合征的評(píng)估和管理的建議》[27]中指出，預(yù)防體重增加，維持健康的運(yùn)動(dòng)為：18～64歲的成年人，每周至少進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度或每周75 min劇烈強(qiáng)度的體育鍛煉或兩者的等效組合，包括每周2 d(非連續(xù)日)的肌肉增強(qiáng)活動(dòng)；對(duì)于需適量減肥減輕體重者，應(yīng)鼓勵(lì)并建議：每周至少250 min中等強(qiáng)度或150 min劇烈強(qiáng)度的體育鍛煉或兩者的等效組合，以及每周2次非連續(xù)的涉及主要肌肉群的肌肉增強(qiáng)活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的判斷[28]見表1。

表1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的判斷

2.2.2 運(yùn)動(dòng)方式 大量文獻(xiàn)均推薦的運(yùn)動(dòng)方式包括快走、慢跑、健身操、游泳、騎自行車等，并減少久坐行為。鼓勵(lì)患者使用自我監(jiān)測(cè)工具作為促進(jìn)積極運(yùn)動(dòng)的輔助手段：如健身追蹤裝置、手機(jī)運(yùn)動(dòng)APP裝置等，并配合多學(xué)科專業(yè)人員的指導(dǎo)，給予密切信息聯(lián)系督促可以取得理想的減重效果[29]。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程中，除了具體可量化的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、方式外，推薦活動(dòng)時(shí)還需要考慮患者的家庭慣例、文化偏好、個(gè)人意愿和個(gè)人體力限度等，制定患者能堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方式，遵循SMART(具體、可測(cè)量、可實(shí)現(xiàn)、目標(biāo)明確、有截止期限)的原則，促使其養(yǎng)成長(zhǎng)久的生活習(xí)慣。

2.3 心理干預(yù) PCOS患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、暴食癥等心理障礙的發(fā)生率明顯高于正常女性，繼發(fā)性不孕PCOS患者比原發(fā)不孕PCOS患者更容易發(fā)生，這些精神壓力會(huì)進(jìn)一步引發(fā)下丘腦—垂體—卵巢軸功能紊亂，加重原有病情[30-33]。Fatemeh在針對(duì)多囊卵巢綜合征婦女的綜合精神衛(wèi)生保健計(jì)劃研究中呼吁，對(duì)PCOS患者進(jìn)行心理健康評(píng)估和管理的必要性，并建議將心理健康問題作為臨床健康評(píng)估的常規(guī)內(nèi)容[34]。

2.4 依從性干預(yù) 依從性是指一個(gè)人的行為與治療、健康指導(dǎo)保持一致的程度，包括遵囑服藥、定期隨訪和改變不良生活方式等[22]。但由于生活方式指導(dǎo)存在長(zhǎng)期性、個(gè)體化和多樣性的特點(diǎn)，在臨床中PCOS患者常因依從性較差，不良生活習(xí)慣難以改變，影響遵醫(yī)行為及治療效果[35]。Moran等[36]指出，PCOS患者的生活方式干預(yù)應(yīng)該集中于提高患者的依從性，以幫助患者實(shí)現(xiàn)和長(zhǎng)期保持最佳的體質(zhì)量。常亞麗等[37]在綜述中提出：影響PCOS患者依從性的因素與患者個(gè)人、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員和治療方案均有關(guān)，患者依從性干預(yù)包括提高患者對(duì)疾病和行為的認(rèn)知。通過宣教(一對(duì)一或者集中制)、答疑、同伴教育等方式，患者正確認(rèn)識(shí)PCOS、認(rèn)同健康生活方式對(duì)疾病預(yù)防及治療的重要性。借助智能化平臺(tái)建立監(jiān)督提醒機(jī)制，如微信平臺(tái)[38]、微信平臺(tái)與婦幼保健信息系統(tǒng)相結(jié)合[39]、手機(jī)應(yīng)用程序[40]等對(duì)患者監(jiān)督提醒。發(fā)揮同伴及家人的支持，基于同伴的健康教育和影響，可有效提高PCOS患者生活方式指導(dǎo)及用藥的依從性，家庭成員的支持與否也直接影響PCOS患者的依從性。有研究表明[41]，家庭壓力小、婚姻滿意度高的PCOS患者依從性更好，其中丈夫的支持是重要精神支柱，女性對(duì)婚姻的不滿意直接影響治療依從性。因此，需鼓勵(lì)丈夫陪同就醫(yī)，給予患者關(guān)愛和支持，鼓勵(lì)患者與依從性好的患者交流。引進(jìn)新型的護(hù)理干預(yù)手段，目前研究顯示：動(dòng)機(jī)式訪談技巧能幫助無行為改變動(dòng)機(jī)的患者，改變不健康的行為，目前大量運(yùn)用于提高慢性病患者生活方式依從性及自我效能[42]、也有學(xué)者通過信息知識(shí)信念行為模式[43]、5A護(hù)理模式[23]對(duì)PCOS患者進(jìn)行行為干預(yù)和依從性管理，均取得良好效果。

3 小 結(jié)

多囊卵巢綜合征是一種與生活方式密切相關(guān)的內(nèi)分泌疾病，其不僅涉及生殖系統(tǒng)，還引起多種代謝異常，嚴(yán)重影響女性健康、生殖和生活質(zhì)量。生活方式干預(yù)通過對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃、系統(tǒng)、個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、行為的評(píng)估、指導(dǎo)、監(jiān)督、管理，以期幫助患者更好的提高健康水平和生活質(zhì)量。在干預(yù)過程中，跨學(xué)科的合作管理、整體觀的護(hù)理理念及患者長(zhǎng)期自我效能的維持，將是下一步關(guān)注的重點(diǎn)；而對(duì)PCOS患者進(jìn)行心理抑郁和焦慮癥狀的評(píng)估篩查量表，是否需要針對(duì)性定制，也將是研究的方向。