ICU腦卒中呼吸機相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染危險因素分析

陳笑 陳立男 韓培培 蔣秋玲

腦卒中患者并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎作為ICU常見并發(fā)癥及患者主要死亡原因，發(fā)生率約占全部腦卒中患者的11%～33%[1]。由于腦卒中患者具有年齡大、起病急且伴有多種基礎(chǔ)疾病等特點，加之在治療期間進(jìn)行侵入性治療及使用廣譜抗生素治療頻率較高，導(dǎo)致患者免疫力及肺功能水平顯著降低，進(jìn)而使多重耐藥菌感染率顯著升高[2]。多重耐藥菌即對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時表現(xiàn)出耐藥性，患者在出現(xiàn)該類并發(fā)癥后，病理生理機制發(fā)生改變，且臨床難以選擇有效的治療藥物，導(dǎo)致治療難度顯著提高，且對患者家庭經(jīng)濟情況造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，極易導(dǎo)致患者死亡[3]。為探討ICU腦卒中呼吸機相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染危險因素，進(jìn)而為制訂相關(guān)護(hù)理措施提供理論依據(jù)，本研究選取在我院ICU進(jìn)行腦卒中治療的381例患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年3月在我院ICU進(jìn)行腦卒中治療的381例患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中診斷?；颊哳^部CT等影像學(xué)檢查結(jié)果符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)呼吸機相關(guān)性肺炎?；颊甙Y狀符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)多重耐藥菌感染?；颊咴谥委熎陂g對3類或3類以上抗菌藥物出現(xiàn)耐藥菌。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中及呼吸機相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；在我院ICU接受治療，并通過呼吸機輔助呼吸；患者及家屬對本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：在本次發(fā)生腦卒中前即伴有肺部感染；伴有肺結(jié)核、肺水腫、肺部腫瘤等癥狀。其中男205例，女176例。年齡51～91歲，平均(65.42±7.81)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 痰標(biāo)本的采集及檢驗 使用洗必泰清潔患者口腔，之后將無菌吸痰管置入患者氣道中，負(fù)壓吸引出氣管深部痰液，對留置氣管插管或使用氣管切開套管治療的患者，可直接由套管中抽吸氣管深部痰液，痰標(biāo)本吸出后，置于標(biāo)本盒中及時送至細(xì)菌實驗室進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗，其中藥敏試驗采用紙片擴散法及最小抑菌濃度法，實驗室相關(guān)操作規(guī)程及判定標(biāo)準(zhǔn)均符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 患者信息調(diào)查 (1)患者信息。采用我院自制調(diào)查表對患者姓名、性別、年齡、腦卒中類型、意識狀態(tài)、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、胃管治療情況、氣管切開情況、呼吸機相關(guān)性肺炎類型(其中患者入院后72 h內(nèi)出現(xiàn)肺炎癥狀即為早發(fā)性肺炎，入院72 h后出現(xiàn)肺炎癥狀即為晚發(fā)性肺炎)、呼吸機通氣時間、ICU治療時間、抗生素預(yù)防性使用情況等資料進(jìn)行調(diào)查。(2)急性生理學(xué)及慢性健康評分(APACHEⅡ)[6]。采用APACHEⅡ評分法對患者進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，導(dǎo)致ICU腦卒中呼吸機相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 ICU腦卒中患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況及病原菌分布情況 381例腦卒中患者中，出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎患者198例，發(fā)生率為51.97%；198例患者中142例患者檢測出多重耐藥菌，多重耐藥菌感染率為71.72%。198例患者中共計檢測菌株267株，其中多重耐藥菌205株，占全部菌株的76.78%。多重耐藥菌檢出情況見表1。

表1 多重耐藥病原菌分布情況(株數(shù))

2.2 導(dǎo)致ICU腦卒中呼吸機相關(guān)肺炎患者多重耐藥菌感染單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，多重耐藥菌感染危險因素包括患者意識水平、伴有糖尿病、呼吸機相關(guān)性肺炎類型、預(yù)防使用抗生素、置入胃管、置入人工氣道、呼吸機通氣時間、ICU治療時間及APACHEⅡ評分(P<0.05)，見表2。

表2 導(dǎo)致ICU腦卒中呼吸機相關(guān)肺炎患者

2.3 導(dǎo)致ICU腦卒中呼吸機相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者伴有意識障礙、呼吸機通氣時間≥7 d、ICU治療時間≥7 d、晚發(fā)型呼吸機相關(guān)性肺炎及APACHEⅡ評分≥25分為多重耐藥菌感染的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 導(dǎo)致ICU腦卒中呼吸機相關(guān)性肺炎患者多重耐藥菌感染多因素logistic回歸分析

3 討 論

近年來腦卒中發(fā)病率顯著升高，該類患者普遍年齡偏大并伴有多種基礎(chǔ)疾病，加之患者免疫力較低，治療期間多需要使用呼吸機輔助呼吸，因此ICU腦卒中呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也逐漸升高，并極易導(dǎo)致多重耐藥菌感染等不良情況發(fā)生。本次研究中分離出的多重耐藥菌株數(shù)以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌等革蘭陰性桿菌為主，其主要原因：(1)革蘭陰性桿菌對呼吸道黏膜上皮黏附性強于格蘭陽性桿菌，因此生理機制導(dǎo)致以上3種病菌檢出率更高[7]。(2)隨著年齡的增長，患者支氣管黏膜纖毛對外界病菌的抵抗能力逐漸減弱，且老年患者常伴有1種或多種基礎(chǔ)性疾病，治療時間長，入院頻率高等原因均導(dǎo)致革蘭陰性桿菌定植率更高。(3)腦卒中患者在治療過程匯總多發(fā)生應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，而臨床治療中，常使用抑酸藥物保護(hù)胃黏膜，該類藥物的使用可導(dǎo)致患者胃液pH值降低，促進(jìn)患者胃內(nèi)革蘭陰性桿菌的增殖，在患者發(fā)生胃食管反流等癥狀時，可導(dǎo)致革蘭陰性桿菌進(jìn)入患者氣道內(nèi)。

獨立危險因素分析如下：(1)意識障礙。隨著意識障礙嚴(yán)重程度的加重，患者氣道保護(hù)能力逐漸降低，誤吸的發(fā)生率升高，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染癥狀，患者出現(xiàn)肺部感染后，長期使用抗菌藥物即可誘導(dǎo)耐藥基因發(fā)生突變，引發(fā)多重耐藥菌感染[8]。意識障礙患者常伴有吞咽困難，進(jìn)一步增加了誤吸的發(fā)生率，可導(dǎo)致患者上呼吸道中定植的致病菌被吸入肺中，該類致病菌中以平素接觸抗生素治療的致病菌為主，因此極易轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘀啬退幘?。黃永紅等[9]指出，患者出現(xiàn)意識障礙后，主要表現(xiàn)為咳嗽反射降低，呼吸道內(nèi)分泌物難以徹底清除，口腔細(xì)菌增值迅速并出現(xiàn)胃內(nèi)食物反流等情況，進(jìn)而增加了感染率。黃郁竹等[10]指出，腦卒中意識障礙患者多伴顱內(nèi)壓升高，也增加了患者出現(xiàn)多重耐藥菌的感染率。(2)呼吸機通氣及ICU治療時間。呼吸機通氣時間≥7 d是多重耐藥菌感染的高危因素，其原因包括呼吸機的使用導(dǎo)致患者氣道黏膜生理功能被完全破壞，導(dǎo)致氣道pH值升高，同時IgA水平降低，促進(jìn)了致病菌侵入患者肺部；呼吸機通氣時間的延長也導(dǎo)致患者ICU治療時間的延長，因此患者接受抗菌藥物治療的時間也有所延長，促使多重耐藥菌感染；受ICU治療環(huán)境的影響，由于該治療區(qū)域較為狹小，醫(yī)護(hù)人員操作頻繁，因此治療時間越長的患者危險環(huán)境暴露時間也越長，增加了患者治療期間的感染率[11]。(3)呼吸機相關(guān)性肺炎類型。相較于早發(fā)型肺炎，晚發(fā)型肺炎患者病情更重，因此免疫功能也更低，增加了多重耐藥菌感染的發(fā)生率；治療過程中對重癥患者的侵入性操作概率的增加也促使患者感染率的增加。羅琦等[12]研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生主要與患者自身情況、發(fā)病部位等因素有關(guān)，而晚發(fā)型肺炎除以上因素外，更受到治療及護(hù)理等措施的影響。(4)APACHEⅡ評分。該評分作為評價患者疾病嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，能夠有效反應(yīng)患者病情。本次研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分≥25分的患者出現(xiàn)多重耐藥菌感染的風(fēng)險更大，其主要與患者免疫功能低下，治療時間延長、侵入性操作頻繁等因素有關(guān)。

綜上所述，目前ICU腦卒中呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率仍較高，且腦卒中患者伴有意識障礙、呼吸機通氣時間≥7 d、ICU治療時間≥7 d、晚發(fā)型呼吸機相關(guān)性肺炎及APACHEⅡ評分≥25分為多重耐藥菌感染獨立危險因素(P<0.05)。臨床應(yīng)加以重視，早期干預(yù)，以降低ICU腦卒中患者呼吸機相關(guān)性肺炎多重耐藥菌感染率。