肝硬化食管曲張靜脈密集套扎術(shù)后早期進(jìn)食的效果

王帥華，陳永忠，仝亞林

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，再出血率及死亡率高。積極防治EVB是延長(zhǎng)肝硬化患者生存期的關(guān)鍵。食管曲張靜脈套扎術(shù)(esophageal variceal ligation，EVL)作為治療及預(yù)防EVB的一線(xiàn)方案已達(dá)成共識(shí)[1-3]，然而對(duì)于術(shù)后禁食時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。當(dāng)前指南推薦術(shù)后患者禁食24 h[2]，臨床工作中對(duì)于EVB患者禁食時(shí)間甚至長(zhǎng)達(dá)48 h以上，但對(duì)于肝硬化患者饑餓10 h引起的代謝異常是健康人饑餓2～3 d的代謝狀態(tài)，較長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)引起脂肪酸氧化和肌糖原動(dòng)員增加，加重肝硬化患者能量消耗及營(yíng)養(yǎng)不良[4]。因而，提出應(yīng)盡快恢復(fù)肝硬化患者EVL術(shù)后進(jìn)食，防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥。但EVL術(shù)后早期進(jìn)食的效果有待進(jìn)一步評(píng)估，因此本研究回顧性分析早期進(jìn)食對(duì)EVL術(shù)后出血率、并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院花費(fèi)、靜脈曲張改善情況等方面的影響，以評(píng)估密集套扎術(shù)后早期進(jìn)食的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年8月至2019年8月因肝硬化食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受密集套扎治療的302例患者的資料，根據(jù)術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間將其分為早期進(jìn)食組(術(shù)后禁食時(shí)間<6 h)、晚期進(jìn)食組(術(shù)后禁食時(shí)間>24 h)，分別為139例和163例。早期進(jìn)食組和晚期進(jìn)食組中分別有EVB患者12、8例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80歲；②肝硬化食管靜脈重度曲張(伴或不伴出血)；③成功實(shí)施EV密集套扎術(shù)、胃底曲張靜脈組織膠聯(lián)合硬化劑注射術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS)、脾臟切除術(shù)、內(nèi)鏡下治療等手術(shù)；②Child-Pugh評(píng)分>13分；③肝性腦病分級(jí)>Ⅱ級(jí)； ④合并肝癌或其他惡性腫瘤；⑤合并重要器官功能不全。

1.2 儀器與設(shè)備Olympus電子胃鏡(GIF-260)、七環(huán)套扎器、聚桂醇注射液、α-氰基丙烯酸正丁酯膠粘劑及注射針。

1.3 治療方法入院后完善血常規(guī)、血凝、血型、肝腎功和電解質(zhì)等檢驗(yàn)指標(biāo)，接受CT、B超等影像學(xué)檢查，評(píng)估患者基本情況，必要時(shí)給予補(bǔ)液、輸血、生長(zhǎng)抑素、抗生素等治療，在可耐受內(nèi)鏡下治療的情況下由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，對(duì)于EV采用全麻下密集套扎法，自齒狀線(xiàn)螺旋向上多點(diǎn)套扎，同一靜脈上下兩套扎點(diǎn)距離盡可能短，單次套扎7～14環(huán)。對(duì)于胃底靜脈曲張采用組織膠聯(lián)合聚桂醇“三明治夾心法”。術(shù)后6 h內(nèi)開(kāi)始給予早期進(jìn)食組患者流食(豆?jié){、牛奶、米湯等)，術(shù)后24 h后開(kāi)始給予晚期進(jìn)食組相同的流食方案。兩組患者開(kāi)始流食2～3 d后向半流食(米粥、爛面條等)過(guò)渡，兩周后可逐步恢復(fù)正常飲食。對(duì)于術(shù)后出血藥物難以控制的患者，進(jìn)行內(nèi)鏡或介入治療。患者無(wú)明顯胸骨后不適、哽噎感方可出院。術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護(hù)劑治療2～3周，3～4周后復(fù)查胃鏡評(píng)估EVL療效，必要時(shí)再次治療至EV消失。之后每6～12個(gè)月復(fù)查胃鏡。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定主要觀(guān)察指標(biāo)為EVL術(shù)后7 d內(nèi)及7～42 d出血情況；次要指標(biāo)為住院花費(fèi)、住院時(shí)間、發(fā)熱、胸骨后不適等情況以及EVL療效。EVL術(shù)后出血標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)大量嘔血、便血；收縮壓在原有基礎(chǔ)上降低20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或心率在原有基礎(chǔ)上每分鐘增加20次以上；血紅蛋白在原有基礎(chǔ)上下降30 g·L-1以上；內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈出血、滲血、血栓頭等[3]。EV程度參照《肝硬化門(mén)靜脈高壓胃食管靜脈曲張出血防治共識(shí)(2008，杭州)》中的標(biāo)準(zhǔn)[2]。EVL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：EV形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵掳榧t色征消失。有效：EV伴紅色征但形態(tài)為中度以下，或僅有紅色征消失。無(wú)效：EV形態(tài)和紅色征未發(fā)生明顯改變[5]。總有效率為顯效率和有效率之和。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組患者年齡、性別、病因、白蛋白、膽紅素、INR、肌酐、腹水、血小板、Child-Pugh評(píng)分及分級(jí)、MELD評(píng)分、門(mén)靜脈及脾靜脈寬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 鏡下表現(xiàn)及治療所有患者EV均為重度，早期進(jìn)食組中有8例患者食管曲張靜脈附有血栓頭，2例患者胃底曲張靜脈附有血栓頭，2例患者胃腔內(nèi)可見(jiàn)凝血塊。晚期進(jìn)食組中5例患者食管曲張靜脈附有血栓頭，1例食管曲張靜脈活動(dòng)性出血，胃黏液呈紅色，1例胃腔可見(jiàn)大量陳舊性血塊。兩組出血患者均成功止血。兩組在EVB、EV套扎環(huán)數(shù)、合并胃底靜脈曲張、組織膠+聚桂醇數(shù)用量、輸血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期進(jìn)食組平均住院時(shí)間短于晚期進(jìn)食組，平均住院花費(fèi)少于晚期進(jìn)食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)及治療情況比較

2.3 出血及并發(fā)癥早期進(jìn)食組中2例患者在術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔血黑便，給予禁食、心電監(jiān)護(hù)、抑酸、補(bǔ)液、血管活性藥物等治療，1例好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后第5天再次出現(xiàn)嘔血黑便，行急診內(nèi)鏡可見(jiàn)部分套扎環(huán)脫落，賁門(mén)上方活動(dòng)性滲血，套扎2環(huán)后出血停止，治療過(guò)程中出現(xiàn)中等量腹水及發(fā)熱。晚期進(jìn)食組中1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)嘔血黑便，積極治療后行TIPS。7～42 d早期進(jìn)食組中5例患者出現(xiàn)嘔血黑便，其中4例患者食管曲張靜脈可見(jiàn)血栓頭，1例胃底靜脈排膠處滲血，晚期進(jìn)食組中2例患者出現(xiàn)嘔血黑便，1例患者食管曲張靜脈可見(jiàn)血栓頭，1例胃底曲張靜脈處可見(jiàn)血痂。出血患者均再次接受內(nèi)鏡下治療。兩組患者在術(shù)后發(fā)熱、胸骨后不適、食管瘢痕方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期進(jìn)食組術(shù)后哽噎感發(fā)生率高于晚期進(jìn)食組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出血及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.4 治療效果3～4周評(píng)估EVL的療效，兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3～4周復(fù)查時(shí)兩組患者EV改善情況比較(n，%)

3 討論

EVL控制急性出血及預(yù)防再出血療效確切，是防治EV破裂出血有效的方法。密集套扎較非密集套扎具有EV根除率高、套扎次數(shù)少、治療周期短等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到越來(lái)越多的應(yīng)用[6-7]，但是關(guān)于密集套扎術(shù)后早期進(jìn)食的研究較少。密集套扎單次治療套扎環(huán)數(shù)多，圈套組織密集，術(shù)后潰瘍多，早期進(jìn)食的安全性需要進(jìn)一步評(píng)估。

目前指南推薦EVL術(shù)后禁食24 h，但其依據(jù)多來(lái)自于臨床經(jīng)驗(yàn)及專(zhuān)家建議。禁食的主要原因有：(1)進(jìn)食可能會(huì)引起門(mén)靜脈系統(tǒng)血液回流增多，壓力升高，誘發(fā)EV破裂[8]；(2)食管蠕動(dòng)增加、惡心嘔吐誘發(fā)套扎環(huán)滑脫；(3)食物、胃酸反流刺激術(shù)后潰瘍引發(fā)出血。但早期給予流食是否會(huì)引起這些改變導(dǎo)致出血尚需要大量的臨床研究證實(shí)。研究指出，EVL或硬化劑注射治療術(shù)后通過(guò)胃管早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者中有4例(33%)再出血，禁食3 d的患者中有1例(10%)再出血，但研究納入病例數(shù)較少，未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果[9]。

Lo等[10]進(jìn)行的前瞻性臨床對(duì)照研究指出對(duì)急性EVB患者套扎術(shù)后4 h內(nèi)給予流食可行，不影響EVL止血成功率、術(shù)后再出血率、死亡率及其他并發(fā)癥。Sidhu等[11]研究中指出對(duì)急性EVB患者套扎術(shù)后1 h給予流食、4 h給予固體飲食與術(shù)后4 h給予流食、24 h 給予半流食、72 h開(kāi)始固體飲食方案相比安全可行，且可降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。但兩研究均為非密集套扎，本研究納入了急性出血和非急性出血患者，均采用密集套扎治療，單次套扎環(huán)數(shù)可高達(dá)14環(huán)。除早期進(jìn)食組術(shù)后哽噎感的發(fā)生率高于晚期進(jìn)食組外，兩組術(shù)后7 d及7～42 d出血率、胸骨后不適、發(fā)熱等情況并無(wú)明顯差異。對(duì)于密集套扎治療早期是否可給予患者固體飲食有待進(jìn)一步商榷。密集套扎術(shù)后，圈套組織充于填食管腔，固體食物通過(guò)困難，患者哽噎感強(qiáng)，強(qiáng)行進(jìn)食可能會(huì)誘發(fā)不良事件。本研究未發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)食可以減少感染的發(fā)生，可能與研究人群中急性EVB患者例數(shù)較少、進(jìn)食后口服乳果糖、預(yù)防性使用抗生素有關(guān)。

與Sidhu等[11]研究結(jié)果相似，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后 6 h 內(nèi)給予患者流食在不增加并發(fā)癥的前提下能夠縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。肝硬化患者由于吸收和代謝異常，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)50%～90%[4]，可能會(huì)導(dǎo)致肝性腦病、腹水、感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生[12]。且肝硬化患者饑餓10 h引起的代謝異常是健康人饑餓2～3 d的代謝狀態(tài)，圍手術(shù)期禁食水及手術(shù)應(yīng)激使其處于高分解代謝狀態(tài)，會(huì)進(jìn)一步增加能量消耗，影響康復(fù)。早期進(jìn)食或口服營(yíng)養(yǎng)液能夠增加能量和蛋白的攝入，提高患者前白蛋白水平，改善肝功能，對(duì)維持營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常代謝、促進(jìn)康復(fù)有重要意義[11,13]。此外，與其他研究相比，本研究比較了兩組患者治療前后EV情況，但兩組在套扎瘢痕、EVL療效方面不存在明顯差異。

綜上所述，密集套扎術(shù)后早期給予患者流食可以縮短住院時(shí)間，減少住院花費(fèi)，有助于患者快速康復(fù)，且不影響出血率及EVL療效。但本研究為回顧性研究，納入樣本中EVB患者較少，因此需要更大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估早期進(jìn)食對(duì)密集套扎術(shù)后出血率、并發(fā)癥、成本效益等方面的影響，為EVL患者術(shù)后盡早合理進(jìn)食提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。