針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥的系統(tǒng)評價再評價＊

銀子涵，徐桂興，楊 晗，付亞男，洪肖娟，陳 姣，趙 凌，梁繁榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 成都 610075）

帶狀皰疹（Herpes zoster，HZ）是常見病毒性、感染性皮膚疾病中的一種，其特點是皮膚有紅斑，水皰，累累如串珠，每多纏腰而發(fā)，故中醫(yī)稱為“蛇串瘡”、“纏腰火丹”[1-2]，常好發(fā)于老年人和免疫力低下的人群,患者以自我感覺疼痛癥狀為主[3]。帶狀皰疹的發(fā)病率為(3-5)/(千人·年)，復(fù)發(fā)率為1%-6%，易患因素主要包括高齡、女性和免疫力低下[4]。經(jīng)系統(tǒng)治療后，大部分的病毒可以被清除，但體內(nèi)仍有少數(shù)病毒潛伏，待免疫功能下降時，便會被激活。帶狀皰疹病毒還可能會對神經(jīng)節(jié)造成侵犯，使后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）出現(xiàn)，約10.0%的患者會有后遺神經(jīng)痛出現(xiàn)[1]。因此，此病雖不影響生命，但對生活質(zhì)量影響巨大，且易反復(fù)，對患者的生理及心理均可能造成嚴(yán)重傷害。

針灸具有簡、便、廉、驗、廣、安全的作用，治療帶狀皰疹及其后遺癥歷史悠久，并且由于西醫(yī)對帶狀皰疹及其后遺癥未有完全有效的解決辦法，這些都導(dǎo)致了針灸治療HZ 及后遺癥的MAs/SRs 逐漸增多。然而由于國內(nèi)外醫(yī)者對于針灸治療帶狀皰疹的療效證據(jù)參差不齊，致使國內(nèi)外的臨床醫(yī)生對于系統(tǒng)評價所產(chǎn)生的結(jié)果存在疑問，故將MAs/SRs 作為再評價的目標(biāo)。

本研究通過運用AMSTAR 和GRADE 對針灸治療HZ 及PHN 的MAs/SRs 進行方法學(xué)及結(jié)局證據(jù)的質(zhì)量評價，希望通過此方法對針灸治療HZ 及PHN 的相關(guān)臨床決策起到提示作用。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計

納入針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥相關(guān)RCT 研究的MAs/SRs，發(fā)表語言僅限中英文。

1.1.2 研究對象

被明確診斷為帶狀皰疹的患者，性別、年齡、種族、地域等不限。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗組:針灸或針灸聯(lián)合其他治療;對照組:藥物、安慰劑、假針刺、等待治療等。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

總有效率、VAS、治愈率、臨床癥狀評分、結(jié)痂時間、疼痛消失時間、發(fā)病率、止皰時間、止痛時間、脫痂時間、睡眠療效、生活質(zhì)量、燒灼感、瘙癢感、不良反應(yīng)、HAMA評分等。

1.2 檢索策略

確定中文檢索詞為針刺、灸法、針灸、電針、溫針、頭皮針、耳針、穴位敷貼、穴位埋線、帶狀皰疹、蛇串瘡、纏腰火丹、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、薈萃分析、Meta 分析。英文檢索詞為Acupuncture，Moxibustion，Acupuncture-moxibustion，Electroacupuncture，Acupoint，Warm needling，Moxa Needle，Scalp Needle，Ear acupuncture，Acupoint Application，Acupoint embedding，Auricular acupuncture，Catgut embedding，Herpes zoster，Postherpetic neuralgia，Systematic review，Meta-analysis等。用“或（or）”、“并（and）”連接帶狀皰疹的病名；使用在結(jié)果中檢索，用“或（or）”、“并（and）”連接針灸的名稱 ；用“或（or）”、“并（and）”連接隨機和隨機對照，再次在結(jié)果中檢索，詳情根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，對CNKI, WF, VIP, CBM, Embase, PubMed, Cochrane Library,Web of Science等8個數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索日期截止至2019 年4 月1 日。中英文檢索方式類似，以CNKI和PubMed檢索為例。

CNKI：

SU=(“系統(tǒng)評價”+“系統(tǒng)綜述”+“薈萃分析”+“Meta 分析”) AND SU=(“針刺”+“灸法”+“針灸”+“電針”+“溫針”+“頭皮針”+“耳針”+“穴位”+“火針”)AND SU=(“帶狀皰疹”+“蛇串瘡”+“纏腰火丹”)

PubMed：

#1 herpes zoster*[Title/Abstract]

#2 HZ[Title/Abstract]

#3 postherpetic neuralgia[Title/Abstract]

#4 PHN[Title/Abstract]

#5#1 OR#2 OR#3 OR#4

#6 acupuncture therapy[Title/Abstract])

#7 acupuncture-moxibustion[Title/Abstract]

#8 meridian*[Title/Abstract]

#9 electroacupuncture[Title/Abstract]

#10#6 OR#7 OR#8 OR#9

#11 acupoint[Title/Abstract]

#12 acupuncture Points[Title/Abstract]

#13 acupressure[Title/Abstract]

#14acupressure-acupuncturetherapy[Title/Abstract]

#15#11 OR#12 OR#13 OR#14

#16 warm needling[Title/Abstract]

#17 moxa needle[Title/Abstract]

#18 acupuncture plus moxibustion[Title/Abstract]

#19 moxibustion with warming needle[Title/Abstract]

#20#16 OR#17 OR#18 OR#19

#21 auricular acupuncture[Title/Abstract]

#22 auricular needle[Title/Abstract]

#23 ear acupuncture[Title/Abstract]

#24 moxibustion[Title/Abstract]

#25#21 OR#22 OR#23 OR#24

#26 abdom*acupuncture[Title/Abstract]

#27 embedded thread therapy[Title/Abstract]

#28 embedding thread[Title/Abstract]

#29 catgut implantation at acupoint[Title/Abstract]

#30#26 OR#27 OR#28 OR#29

#31#10 OR#15 OR#20 OR#25 OR#30

#32 #5 AND #31 Filters: Meta-Analysis;Systematic Reviews

#33 Herpes Zoster[MeSH Terms]

#34 Acupuncture therapy[MeSH Terms]

#35 (#5 OR #33) AND #34 Filters: Meta-Analysis;Systematic Reviews

#36#35 OR#32

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻；非MAs/SRs；MAs/SRs 內(nèi)納入非隨機對照試驗文獻；未能找到文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

文獻的檢索、篩選以及資料提取均由2 名研究者（銀子涵和徐桂興）獨立進行。如果遇見分歧，則咨詢仲裁者（梁繁榮）協(xié)助判斷。若缺乏資料，盡量與作者聯(lián)系予以補充。進行文獻篩選時，先通過NoteExpress去重，再通過閱讀文獻的題目與摘要，將明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行排除，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章進行全文下載并閱讀，從而進一步明確其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。采用Excel 2016建立表格，提取內(nèi)容包括按照標(biāo)題、作者、發(fā)表年份、文獻數(shù)量、病例數(shù)量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、AMSTAR條目、GRADE等內(nèi)容進行提取資料。

1.5 評價方法

1.5.1 方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)AMSTAR清單的11個條目對針灸治療HZ及其PHN 的MAs/SRs 的方法學(xué)質(zhì)量進行評價，每個條目符合“是”得 2 分，“否”得 0 分，“不清楚”，“部分”和“不充分”得 1 分，最后匯總每個 MA/SR 的 AMSTAR 總得分，其中17-22 分為高質(zhì)量研究，9-16 分為中等質(zhì)量研究，0-8分為低質(zhì)量研究。

1.5.2 證據(jù)質(zhì)量評價

GRADE 系統(tǒng)對MAs/SRs 的結(jié)局指標(biāo)從研究的局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發(fā)表偏倚這五個方面進行證據(jù)質(zhì)量評估。對于RCT 研究而言，證據(jù)質(zhì)量不降級為高級，說明未來研究不太可能改變現(xiàn)有證據(jù)；降一級為中級，意味著未來研究可能對現(xiàn)有證據(jù)產(chǎn)生重要影響，也許會改變評價結(jié)果；降兩級為低級，表明未來研究極有可能對現(xiàn)有證據(jù)產(chǎn)生重要影響，并可能改變評價結(jié)果；降三級為極低級，則是所有現(xiàn)有證據(jù)都是非常不確定的。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢文獻中文75 篇、英文21 篇，初步篩選后剩余44 篇文章，排除非針灸作為主要治療手段2 篇，非HZ/PHN 有 8 篇，非 MAs/SRs 為 12 篇，系統(tǒng)評價中含有非RCT 文獻2 篇。最后納入20 篇[5-24]針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥的系統(tǒng)評價。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的一般情況

圖1 文獻檢索流程及結(jié)果

所納入的20篇[5-24]文獻中，18篇[5-6,8-11,13-24]為中文，2篇[7,12]為英文。其中16 篇[5,7-8,10-13,15,17-24]是期刊論文，4篇[6,9,14,16]為學(xué)位論文，發(fā)表時間均在2007-2019 年，由此可知針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥的MAs/SRs 一直都在更新發(fā)展。2014 年前較多使用Jadad 量表，2014 年以后較多使用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具，有9 篇[5,10,17-18,20-24]文 章 單 獨 使 用 Jadad 評 分 量 表 ，8篇[6-8,11-14,16]文章單獨使用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具，2 篇[9,15]文章共同使用Jadad、Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具,1篇[19]文章使用自擬偏倚風(fēng)險評估工具。治療組干預(yù)措施為針灸、針刺、火針、電針等，對照組多用安慰劑、假針灸、藥物、牽引、等待治療等。其主要結(jié)論中得出針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥有較好的安全性和有效性，詳見表1。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價

運用AMSTAR 的11 個條目對所納入的系統(tǒng)評價進行了方法學(xué)質(zhì)量評價，其中僅有1 篇[7]文獻為高等質(zhì)量，其余19 篇[5-6,8-24]文獻均為中質(zhì)量，無低質(zhì)量研究。納入的20 個MAs/SRs，在實施廣泛全面的文獻檢索和是否評價（Q3）、報道納入研究的科學(xué)性（Q7）、納入研究的科學(xué)性是否恰當(dāng)?shù)剡\用在結(jié)論的推導(dǎo)（Q8）上這三項都較完善，但僅有1 篇[7]文章提供前期的研究方案；灰色文獻等僅2 篇[7,16]文獻考慮到；相關(guān)利益沖突（Q11）有10 篇[9-14,17,20,23-24]文獻提及資助來源，未有文獻提及納入文獻資助來源。詳見表2。

表1 納入20篇針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥系統(tǒng)評價的文獻基本特征

2.4 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級

通過GRADE 對MAs/SRs 的主要結(jié)局指標(biāo)進行了證據(jù)質(zhì)量分級，選取的MAs/SRs 的結(jié)局指標(biāo)共56 個。結(jié)局指標(biāo)有總有效率、VAS、治愈率、生活質(zhì)量、綜合療效評分、止皰時間、結(jié)痂時間、脫痂時間、發(fā)病率、疼痛強度、瘙癢感、燒灼感等。其中采用總有效率評分最多，但較多研究未有相同療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈率、VAS、綜合療效評分應(yīng)用也較多。通過GRADE 進行質(zhì)量分級后的結(jié)果顯示，有26 個結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量，19 個為低質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)，11個中質(zhì)量的證據(jù)，無高質(zhì)量的證據(jù)。具體見表3。

表2 納入20篇針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥系統(tǒng)評價的AMSTAR評分結(jié)果(分)

表3 納入20篇針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥系統(tǒng)評價的GRADE質(zhì)量分級

續(xù)表

3 討論

SR 對于證據(jù)整合處于較高級別的地位。然而目前MAs/SRs 的結(jié)果及質(zhì)量參差不齊，因此導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者對于其產(chǎn)生的臨床決策產(chǎn)生懷疑，這可能與原始研究的質(zhì)量不一及研究者的評價差異有關(guān)。而系統(tǒng)評價再評價是全面收集同一健康問題治療、病因、診斷等方面的相關(guān)系統(tǒng)評價，并進行匯總的一種研究方法[25]，它幫助我們對當(dāng)前系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評定，從而指導(dǎo)臨床決策。

本文納入了20 篇MAs/SRs，其中18 篇為中文，2篇英文。主要分布時間在2011-2017 年，主要結(jié)局表明針灸治療HZ 及其后遺癥具有有效性及安全性。綜上可知，針灸對于帶狀皰疹及其后遺癥的療效較好且醫(yī)者對于此病的治療運用更加廣泛。

AMSTAR 量表是對MAs/SRs 文獻的方法學(xué)質(zhì)量客觀的評價。本次研究的MAs/SRs 存在以下的方法學(xué)問題：①僅有1 項研究[7]注冊填寫了研究計劃書，其余文獻沒有具體的預(yù)先制定前期研究方案；②納入標(biāo)準(zhǔn)考慮不充分，尤其以灰色文獻為主，僅僅2 篇[7,16]文獻考慮到；③篩選文章時大多數(shù)都納入文獻提供文獻清單,較少文章提及了排除研究文獻；④評估發(fā)表偏倚時大部分有所提及，但仍有8 篇[7-9,12,16,18-19,22]的MAs/SRs未提及，這樣會導(dǎo)致結(jié)果的真實性遭受質(zhì)疑。⑤相關(guān)利益沖突僅有10篇[9-14,17,20,23-24]文獻提及資助來源，無文獻提及納入文獻資助來源?？傮w來講，近幾年的系統(tǒng)評價大體較之前有所提高，但仍有以上不足之處。因此建議研究者在做系統(tǒng)評價時可參考AMSTAR 量表來控制方法學(xué)質(zhì)量。

GRADE 系統(tǒng)對MAs/SRs 的結(jié)局指標(biāo)進行證據(jù)分級[26-27]，通過GRADE 證據(jù)評級系統(tǒng)對其中所有結(jié)局指標(biāo)進行質(zhì)量分級。結(jié)果顯示，隨著時代的推移，帶狀皰疹的相關(guān)文獻總有效率與VAS 結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量越來越高，但是未來的相關(guān)研究極有可能改變目前結(jié)論。而納入的結(jié)局指標(biāo)中，有26個結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量，19個為低質(zhì)量，11個中質(zhì)量的證據(jù)，無高質(zhì)量的證據(jù)，各種結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量分布差異較小。主要降級原因集中在局限性、不一致性及可能的發(fā)表偏倚，尤其以局限性為主。同時針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥療效評判標(biāo)準(zhǔn)不一，這對客觀判斷針灸療效存在一定的影響。

此次的納入文獻語言僅限中英文，未對日、韓等亞洲及其他國家數(shù)據(jù)庫進行檢索，同時檢索過程未使用手工檢索，對于灰色文獻并未納入，因此可能存在一定的選擇性偏倚。

本研究為針灸臨床治療帶狀皰疹及其后遺癥提供一定的依據(jù)。從目前臨床文獻來看，針灸治療帶狀皰疹取得了一定的成效，但證據(jù)質(zhì)量仍不理想，需通過高質(zhì)量，大樣本的RCT 進行驗證，故建議：①臨床研究運用針灸治療帶狀皰疹及其后遺癥時，推薦運用高質(zhì)量的臨床試驗方法，使用臨床試驗報告的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(CONSORT)和針刺臨床試驗干預(yù)措施報告標(biāo)準(zhǔn)(STRICTA)控制RCT 質(zhì)量[28]，從而起到指導(dǎo)臨床的作用；②做系統(tǒng)評價時可參考AMSTAR 清單或者OQAQ量表來控制方法學(xué)質(zhì)量，如此可使針灸治療HZ 及其后遺癥更加具有說服力，從而能夠更廣泛的推廣。③希望研究者能夠?qū)ζ溲芯康慕Y(jié)局指標(biāo)進行GRADE證據(jù)評級，這樣可提供準(zhǔn)確的臨床決策。總而言之，研究者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)范方法學(xué)質(zhì)量應(yīng)用，以從途徑上遏制偏倚的產(chǎn)生，從而提高文獻及證據(jù)的質(zhì)量。