基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式

呂登智 胡宗萍（通訊作者）

（重慶市第十三人民醫(yī)院 重慶 400053）

隨著我國(guó)慢性病患者不斷增多，尤以中老年人作為高發(fā)人群，對(duì)于該類人群，應(yīng)制定針對(duì)性的管理計(jì)劃，從而促進(jìn)其疾病癥狀的改善，早期恢復(fù)身體健康[1]，因此，本次研究對(duì)基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式進(jìn)行分析，見(jiàn)下文。

1.資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為黃桷坪轄區(qū)2018 年1 月—2019 年1 月建檔慢性病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)清楚、具有閱讀能力、無(wú)溝通障礙；②所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)病變并發(fā)癥；②伴有嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病。觀察組：男25 例、女25 例；年齡范圍41 歲～79 歲，平均年齡（61.21±1.23）歲。對(duì)照組：男26 例、女24 例；年齡范圍41 歲～81 歲，平均年齡（62.11±1.21）歲。二者各項(xiàng)資料無(wú)差異，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理模式。

（1）家庭醫(yī)生為患者建立個(gè)人檔案，主要對(duì)患者疾病情況及各項(xiàng)基本信息進(jìn)行記錄，同時(shí)對(duì)患者健康狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，與自身監(jiān)測(cè)指標(biāo)、生活行為習(xí)慣、身體情況結(jié)合，評(píng)估其各類慢性病的危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃[2-3]。

（2）家庭醫(yī)生根據(jù)病情按照分級(jí)管理原則定期開(kāi)展面對(duì)面隨訪并進(jìn)行健康干預(yù)指導(dǎo)，告知患者防治慢性病的重要性和必要性，通過(guò)不定期開(kāi)展健康科普講座及自我管理培訓(xùn)，不斷提高患者自我管理能力，讓患者建立健康生活理念，如戒煙酒，合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等。

（3）同時(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)本地區(qū)慢性病流行趨勢(shì)及特點(diǎn)，針對(duì)性開(kāi)展慢性病健康管理工作，首先對(duì)慢性病患者健康狀態(tài)進(jìn)行了解，找出常見(jiàn)慢性疾病的分布情況、發(fā)病特點(diǎn)、影響因素等，針對(duì)性對(duì)患者開(kāi)展干預(yù)措施和健康教育，再根據(jù)患者不同文化程度、年齡、性別、不同接受能力、不同喜好等特點(diǎn)，進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，同時(shí)制定科學(xué)的疾病防御措施。

觀察組在對(duì)照組管理基礎(chǔ)上實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式。

將慢性病互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)建設(shè)，對(duì)慢性病患者健康數(shù)據(jù)全面采集，對(duì)每位患者病情進(jìn)行精確評(píng)估，再通過(guò)建立慢病健康管理云平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享功能，如支持與智能血壓計(jì)、血糖儀、心電儀等健康監(jiān)測(cè)設(shè)備互聯(lián)互通，提供專業(yè)健康數(shù)據(jù)分析報(bào)告及健康解決方案等，家庭醫(yī)生和子女也能通過(guò)手機(jī)終端APP 和中心健康管理系統(tǒng)，及時(shí)掌握慢病患者健康狀態(tài)，包括血壓、血糖值、用藥情況、飲食及運(yùn)動(dòng)等，以便能及時(shí)給予健康干預(yù)指導(dǎo)，同時(shí)家庭醫(yī)生也可通過(guò)健康管理平臺(tái)有針對(duì)性向慢病患者推送慢病健康科普知識(shí)或健康短信提醒，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療和隨訪等服務(wù)。慢病患者也可通過(guò)手機(jī)APP 端及時(shí)了解慢病相關(guān)知識(shí)等，不斷提高自我管理效能。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，包括管理依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組患者依從性98.00%（其中十分依從患者31 例、部分依從患者18 例、不依從患者1 例）高于對(duì)照組依從性74.00%（其中十分依從患者20 例、部分依從患者17 例、不依從患者13 例），兩組患者的依從性相比，具有顯著差異（P＜0.05）。如表1。

表1 兩組患者管理后的依從性比較[n（%）]

3.討論

據(jù)相關(guān)研究顯示，隨著我國(guó)人們生活方式以及飲食習(xí)慣的改變，進(jìn)而導(dǎo)致我國(guó)慢性病人群不斷增加，臨床常見(jiàn)慢性病類型包括：糖尿病、高血壓等，上述疾病主要以中老年人為高發(fā)人群，目前對(duì)慢性病管理一般以常規(guī)管理模式為主。

如今信息產(chǎn)業(yè)高度發(fā)達(dá)，傳統(tǒng)方式已經(jīng)無(wú)法滿足人們獲取信息的需求，隨著互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)研究的深入，其以一種相對(duì)穩(wěn)定的方式得到信息，對(duì)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的現(xiàn)狀進(jìn)行研究是必然趨勢(shì)[4]，而在新形勢(shì)下，研究互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是現(xiàn)在的主要任務(wù)，通過(guò)在慢性病患者中實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式，取得顯著效果，與常規(guī)管理相比，具有多種優(yōu)勢(shì)，通過(guò)借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，能實(shí)施一體化慢性病管理，在提高患者生活質(zhì)量、提高患者依從性方面，具有顯著的優(yōu)勢(shì)[5-6]。

經(jīng)研究表明，觀察組患者管理依從性高于對(duì)照組，P＜0.05。

綜上所述，通過(guò)對(duì)慢性病患者實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式，取得顯著效果，值得在臨床中運(yùn)用。