結(jié)構(gòu)化電子病歷與病歷質(zhì)量控制分析

鄭曉蓉 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

引言

當前，在先進信息技術(shù)的支持下，醫(yī)院信息化建設(shè)水平不斷提升，促使電子病歷受到重點關(guān)注與應(yīng)用。特別是在紙質(zhì)病歷逐漸退出歷史舞臺的背景下，結(jié)構(gòu)化電子病歷成為各大醫(yī)院的主要選擇。在結(jié)構(gòu)化電子病歷的使用中，其內(nèi)容的質(zhì)量控制極為必要，構(gòu)建相應(yīng)系統(tǒng)、落實質(zhì)量控制優(yōu)化策略具有極高的現(xiàn)實價值。

一、結(jié)構(gòu)化電子病歷的概述

在《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》中指出，電子病歷必須要將居民在醫(yī)療機構(gòu)中的歷史就診時間、原因、獲取醫(yī)療服務(wù)等內(nèi)容進行詳細記錄與關(guān)聯(lián)，并進行分類，促使信息結(jié)構(gòu)化、條理化以及系統(tǒng)化。對于電子病歷而言，文檔是主要的構(gòu)成方式，相應(yīng)數(shù)據(jù)包含一定的結(jié)構(gòu)性關(guān)系。而推動病歷文檔的標準化與結(jié)構(gòu)化，是電子病歷管理、應(yīng)用、共享的基本要求。

二、結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)支持分析

（一）基于XML 電子病歷編輯器

將醫(yī)療標準術(shù)語進行標記，并以XML文檔的形式進行存儲。在醫(yī)療檔案錄入階段，實現(xiàn)醫(yī)療術(shù)語的標記，并對描述對象的結(jié)構(gòu)與層次進行定義，使標準化的醫(yī)療術(shù)語轉(zhuǎn)換為通用的“元”。此后，將包含結(jié)構(gòu)與層次的XML 文檔展開保存。這樣不僅與CDA 標準相吻合，還能推動異構(gòu)系統(tǒng)之間交換的信息實現(xiàn)“相互理解”。

（二）CS 構(gòu)架技術(shù)

服務(wù)器/客戶端架構(gòu)（CS 構(gòu)架）主要通過將任務(wù)合理分配到Client 端和Server 端，需安裝客戶端才可進行管理操作。依托該構(gòu)架，能夠明顯降低用戶的通訊成本的，但是需要在完成客戶端的條件下進行管理與操作。該構(gòu)架與服務(wù)器端不同，用戶需要在客戶端完成具體操作，開發(fā)更加容易、操作方法簡單。筆者認為，該構(gòu)架能夠滿足當前的結(jié)構(gòu)化電子病歷管理需求，未來系統(tǒng)將向著BS 構(gòu)架方向發(fā)展。

三、結(jié)構(gòu)化電子病歷的質(zhì)量控制策略探究

（一）引入首頁質(zhì)控體系

在新時期背景下，對電子病歷的首頁質(zhì)控提出了更多的要求，而首頁的正確填寫不僅能準確體現(xiàn)醫(yī)院的技術(shù)水平，對即將到來的DRGs 付費更是有著至關(guān)重要的作用。基于此，醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷的質(zhì)控工作要著重構(gòu)建、應(yīng)用首頁質(zhì)控體系。此過程，要積極參考、遵守國家及地方設(shè)定首頁質(zhì)控標準，確定結(jié)構(gòu)化電子病歷的首頁評分標準。一般情況下，可使用如下評分標準：40 項基礎(chǔ)考核，滿分為100 分；22 項合理性考核，使用扣分項計入；12 項編碼考核，使用扣分項計入，最大扣分數(shù)為15 分。

筆者認為，電子病歷可分四級質(zhì)控體系：第一級為醫(yī)生本人，完成本人填寫病歷的質(zhì)量直接管理；第二級為上級醫(yī)師，完成對所在醫(yī)療小組、下級醫(yī)生填寫病歷的質(zhì)量監(jiān)管；第三級為科室制定質(zhì)控小組，完成對全科室病歷的質(zhì)量監(jiān)管與考核；第四級質(zhì)控科，完成對全院病歷的質(zhì)量監(jiān)管與考核，并公示考核結(jié)果，進行獎懲與優(yōu)化。

（二）調(diào)整電子病歷質(zhì)控方式

第一，電腦質(zhì)控。依托多種邏輯校驗規(guī)則展開結(jié)構(gòu)化電子病歷的質(zhì)控，該方法也是當前多數(shù)醫(yī)院普遍使用的質(zhì)控方法。具體有：國家與相關(guān)標準要求的必填項不得為空；患者出生日期與年齡必須相對應(yīng)；當血費大于0 時血型不得為空；當檢測到腫瘤編碼后必須具備形態(tài)學(xué)編碼等等。通過這樣的方式，能夠在減少質(zhì)控員工作量的同時，降低人工質(zhì)控的誤差，促使結(jié)構(gòu)化電子病歷的質(zhì)控效率效果提升。

第二，人工質(zhì)控。為了更好的保證結(jié)構(gòu)化電子病歷的質(zhì)量，人工質(zhì)控也必不可少。醫(yī)院結(jié)合自身實際情況，安排病案室編碼員完成電子病歷的審核。在檢查中，重點核對診斷、手術(shù)等內(nèi)容，對存在編碼錯誤或漏編的病歷進行登記。筆者認為，根據(jù)醫(yī)院的實際情況可進行抽查，如月出院患者數(shù)在六七千人次可每月抽取600 份病歷展開首頁質(zhì)控；每月在各個科室抽取240 份病歷完成疾病、手術(shù)操作等項目的質(zhì)控；每月在各科室內(nèi)抽取180 份病歷跨科展開質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并解決。

（三）積極落實計算機自動質(zhì)控

1.結(jié)構(gòu)化模板

對于結(jié)構(gòu)化模板來說，其主要應(yīng)用于對醫(yī)生書寫病歷的過程提供指導(dǎo)與幫助，確保電子病歷填寫的標準性。結(jié)構(gòu)化模板可以劃分為多個層次，包括元數(shù)據(jù)、嵌入式對象以及病歷子模板。其中，元數(shù)據(jù)主要為SNOMED 術(shù)語對象，具有不可拆分特點；嵌入式對象一般由不同維度的元數(shù)據(jù)構(gòu)成；病歷子模板由元數(shù)據(jù)與嵌入式對象構(gòu)成，這就構(gòu)成了結(jié)構(gòu)化模板。

2 相關(guān)數(shù)據(jù)信息的獲取

依托系統(tǒng)服務(wù)，結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)可以完成患者個人基本信息、手術(shù)信息、重要醫(yī)囑等內(nèi)容的獲取，為計算機自動化質(zhì)控的實現(xiàn)提供有力支持。

3.多項監(jiān)控

第一，時限類監(jiān)控。主要實現(xiàn)了與患者入科時間有關(guān)的項目監(jiān)控，具體有：首次病程記錄、入院信息、主治醫(yī)生與主任醫(yī)師的首次查房記錄等等。當患者完成入科后，系統(tǒng)自動將生成監(jiān)控項目，并利用表格的形式顯示與輸出。此時，設(shè)定患者入科時間為起始時間，在時限時間內(nèi)未完成相應(yīng)監(jiān)控項目的填寫，則該病歷會在系統(tǒng)中自動扣分。

第二，書寫頻次監(jiān)控。主要實現(xiàn)了與患者病情變化有關(guān)的項目監(jiān)控，具體包括日常病程、病重、病危記錄等。這些內(nèi)容的填寫有著差異性的頻次要求。在監(jiān)控中，以患者的入科時間為起始時間、以當前系統(tǒng)時間為截止時間，系統(tǒng)通過對相應(yīng)模板調(diào)動頻次與設(shè)置次數(shù)進行對比，可以完成電子病歷的質(zhì)控。一旦發(fā)現(xiàn)調(diào)動頻次小于規(guī)定次數(shù)，則系統(tǒng)自動提示醫(yī)生進行補寫。

第三，醫(yī)囑類監(jiān)控。主要實現(xiàn)了與重要醫(yī)囑有關(guān)的項目監(jiān)控，具體包括搶救、輸血、病重、病危、死亡等。這些內(nèi)容的填寫具有一定標準要求。數(shù)據(jù)中心的建設(shè)讓數(shù)據(jù)達到一數(shù)一源的效果，系統(tǒng)可讀取相關(guān)的醫(yī)囑代碼，查詢是否調(diào)動相應(yīng)模板，若模板沒有調(diào)動記錄，系統(tǒng)能夠自動扣除該病歷的醫(yī)囑類監(jiān)控分數(shù)。

第四，手術(shù)類監(jiān)控。主要實現(xiàn)了與手術(shù)相關(guān)的項目監(jiān)控，具體包括術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后小結(jié)等。同樣在數(shù)據(jù)中心的支持下，數(shù)據(jù)得以共享，能夠完成術(shù)后登記表的識別與提取，比對書寫時間、相關(guān)模板調(diào)取情況進行判斷，并對未依照標準要求的操作進行扣分。

第五，規(guī)范書寫類監(jiān)控。判斷病歷內(nèi)容填寫的規(guī)范性與全面性，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)容缺失，則無法通過審簽。

當前，我院的電子病歷質(zhì)控管理系統(tǒng)仍在不斷完善。筆者認為，這些監(jiān)控項目是當前電子病歷質(zhì)控管理系統(tǒng)構(gòu)建的主要功能，也能表現(xiàn)系統(tǒng)的完善程度，在醫(yī)院病歷管理工作升級中發(fā)揮著重要作用，需要重點關(guān)注與引入。

四、總結(jié)

綜上所述，現(xiàn)階段，結(jié)構(gòu)化電子病歷成為各大醫(yī)院的主要選擇。依托基于XML 電子病歷編輯器、CS 構(gòu)架技術(shù)，能夠完成結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的構(gòu)建。通過引入首頁質(zhì)控體系、使用電腦質(zhì)控與人工質(zhì)控相結(jié)合的方式、積極落實計算機自動質(zhì)控，實現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化電子病歷的質(zhì)量控制與保證，增強了電子病歷管理的效率效果，推動了醫(yī)院的服務(wù)升級，為醫(yī)院信息化建設(shè)提供了更好支持。