非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)PRO量表的研制與條目篩選*

殷秀雯 陳瑞琳 申青艷 ?？旅糁?滔△ 陳 誩

1.北京中醫(yī)藥大學北京中醫(yī)臨床醫(yī)學院 (北京， 100010) 2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指非酒精作用引起的、以肝實質(zhì)細胞發(fā)生的脂肪累積和變性為主要特征的一種臨床病理綜合征。當下全球NAFLD在普通人群中的患病率高達20%～30%，且呈現(xiàn)逐年升高趨勢[1]?；颊邎蟾娼Y局(PRO)是直接來源于患者的關于自身健康狀況和治療結果的報告，是在沒有其他人或醫(yī)生干預的情況下進行的一種患者對自身臨床結局的測量[2]。PRO被認為比醫(yī)生報告的結局指標更可靠，已被廣泛應用于臨床療效評價當中。中醫(yī)藥治療NAFLD能夠改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，同時也能改善肝臟的脂肪變性，但是中醫(yī)藥治療給患者主觀感受上帶來的改善并無明確有效的評價方法。因此研制適合中醫(yī)理論研究的NAFLD專屬PRO量表能更好評價中醫(yī)藥治療NAFLD的臨床療效。

1 資料與方法

參考國際PRO量表研制規(guī)范，主要流程包括理論框架建立、建立條目池、形成初量表、臨床調(diào)查、修訂初量表、形成終量表[3,4]。本研究借鑒國際通用的量表研制程序化方法[5,6]，依次完成基于中醫(yī)學對NAFLD的認識構建理論框架，通過查閱文獻資料、患者訪談、醫(yī)務人員調(diào)研等環(huán)節(jié)，建立原始條目池，進行小范圍的試調(diào)查初步篩選和優(yōu)化條目，形成初量表?；诔趿勘韺AFLD患者進行臨床調(diào)查，通過多種統(tǒng)計方法分析，并結合專家評定意見，篩選初量表條目，形成終量表。

1.1 理論框架構建 以臟腑理論、整體觀念、天人相應、七情致病、八綱辨證等中醫(yī)基礎理論及NAFLD的中醫(yī)病因病機為基礎，兼顧現(xiàn)代醫(yī)學NAFLD的臨床特點，構建NAFLD的中醫(yī)PRO量表理論框架。

NAFLD屬于中醫(yī)學“肝癖”、“積證”、“脅痛”等病范疇。中醫(yī)學認為本病病位在肝，與脾密切相關，久病或可及腎。飲食不當、過食肥甘厚味、勞逸失調(diào)、情志不暢等因素導致肝氣不舒，疏泄失職；肝郁乘脾，脾失鍵運，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀，痰瘀互結而發(fā)病。故NAFLD的病因病機，首分虛實兩端，虛證以氣虛、陰虛、脾虛多見，實證?？偛浑x濕、痰、瘀等病理因素。中醫(yī)整體觀念認為，人與自然為一整體，人與社會環(huán)境為一整體，且“怒傷肝”、“肝為剛臟，主疏泄”，情志不暢或抑郁急躁則影響肝之疏泄，“肝木克土”則影響脾之運化。根據(jù)中西醫(yī)理論認識，結合病例回顧和文獻報道中常見證型及其相應的癥狀表現(xiàn)，對患者生活的影響，構建形成NAFLD的中醫(yī)PRO量表的理論框架，包括生理領域、心理領域、獨立性領域、社會關系領域、治療領域共五大領域。其中生理領域包含了氣虛證、陰虛證、脾虛證、痰濕困脾證、肝脾濕熱證、肝氣郁滯證、肝胃不和證、痰瘀互結證等8個方面；心理領域包含積極感受、消極感受兩個方面；社會關系領域包含社會關系、社會環(huán)境兩個方面；獨立性領域包含生活能力、工作學習能力兩個方面。治療領域包括治療依從性、依賴性。整個理論框架包括5個領域、15個方面。

1.2 原始條目池構建 在已構建的理論框架基礎上，采用文獻分析、德爾菲法、訪談法等常用的條目形成及條目池建立方法，通過查閱現(xiàn)代期刊文獻及古代典籍資料，回顧臨床病例，參考國內(nèi)外已發(fā)表量表，與NAFLD患者及家屬進行深度訪談，召開專家專題會議對醫(yī)務人員進行調(diào)研等環(huán)節(jié)收集、整理患者臨床癥狀表現(xiàn)、影響其生活質(zhì)量的各方面因素等量表條目信息，并逐漸完善、設計成條目問題，形成原始條目池。

1.3 條目優(yōu)化與篩選及初量表的形成 對上述原始條目池的所有條目問題設定反應尺度，并設計完善量表格式，形成量表條目調(diào)查表。選取50例NAFLD患者，填寫量表條目調(diào)查表，進行小范圍的試調(diào)查。調(diào)查結束后統(tǒng)計各條目評分，其中單個條目最低分項選擇率達到95%以上，即該條目問題在50例患者中選擇最低分項者超過47例，則認為該條目臨床意義極低，不予保留。根據(jù)患者填表的反饋及調(diào)查結果，對條目進行修改和完善，完成條目的優(yōu)化與篩選，最后形成初量表。

1.4 臨床調(diào)查與質(zhì)量控制

1.4.1 樣本來源 樣本主要來源于首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的消化科及肝病科門診和病房符合入選條件的NAFLD患者。

NAFLD患者納入標準：參考中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2010年修訂的NAFLD診療指南[7]，符合NAFLD診斷標準者；年齡18～65歲；對本研究調(diào)查內(nèi)容知情同意，自愿參與。

排除標準：酒精、藥物、妊娠等所致的脂肪肝及病毒性肝炎；心、腦、腎、肺等重要臟器有嚴重原發(fā)性疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；盲、聾、啞，智力障礙，精神障礙，肢體殘疾等法律規(guī)定的殘疾患者；嚴重精神疾病或有自殺傾向的患者。

1.4.2 調(diào)查實施 制定統(tǒng)一的量表評價調(diào)查表，對調(diào)查員進行培訓，使每位調(diào)查員對量表中的條目都有準確的理解，并能夠?qū)颊咴谔畋磉^程中提出的疑問進行規(guī)范解答，以保證調(diào)查實施及結果的質(zhì)量。

1.5 終量表的形成 對臨床調(diào)查的結果進行統(tǒng)計分析，并結合臨床專家評定法，對初量表的條目進一步篩選，確定最終保留的條目，形成終量表。

統(tǒng)計分析使用SPSS 21.0軟件進行，主要使用離散趨勢法、相關系數(shù)法、t檢驗法等統(tǒng)計學方法[8]，得出條目建議保留或剔除的結論。超過兩種以上方法建議刪除者，建議將其剔除。

專家評定通過信函問調(diào)的方式進行，采用德爾菲法，征詢首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的消化科及肝病科副高職稱以上15位臨床專家對每個條目的評分。選用5級Likert評分法，評分越高，認為其保留的必要性越高。刪除平均分值≤2分的條目，及平均分值≤1.5分的領域。

2 結果

2.1 原始條目池及初量表 將所有患者癥狀表現(xiàn)及各方面影響生活質(zhì)量的因素統(tǒng)一整理、完善，逐一設計成為條目問題，共形成條目45條，其中生理領域26條、心理領域5條、獨立性領域2條、社會關系領域6條、治療相關領域6條，由此形成原始條目池。

根據(jù)小范圍的試調(diào)查的結果，刪減相關性代表性較弱的條目，并對部分條目進行修改和完善，如補充“失眠”、“口淡無味”、“手足心熱”等癥狀至生理領域條目池中；將“身熱心煩”拆分為更為具體的“潮熱”、“心煩”兩個條目。形成初量表包括5個領域，共計46個條目問題，其中生理領域28條，心理領域5條，獨立性領域2條，社會關系領域5條，治療領域6條。詳見表1。

2.2 臨床調(diào)查基本情況 本研究收集198份調(diào)查表，男99例(50%)，女99例(50%)，18～30歲37例(18.7%)，31～45歲51例(25.8%)，46～60歲69例(34.8%)，61～65歲41例(20.7%)。

統(tǒng)計分析建議剔除的條目包括33、39、42、43、46條。根據(jù)臨床專家評議結果，建議剔除的領域及條目包括獨立性領域(條目29、30)，社會關系領域(條目36～40)，條目27～30、33、36～40、43、46.綜合統(tǒng)計分析及專家評議結果，最終剔除條目有條目27、28、33、42、43、46。

2.3 終量表 經(jīng)過上述優(yōu)化和篩選，最終形成終量表，包括生理、心理、治療3個領域，及9個方面共計33個條目。生理領域7個方面，26個條目；心理領域1個方面，4個條目；治療領域1個方面，3個條目。終量表的構成見表2。

表2 終量表構成

3 討論

近年來循證醫(yī)學逐步發(fā)展，社會—生理—心理醫(yī)學模式已逐步成為當下醫(yī)療模式的主流，醫(yī)學界隨之越來越關注臨床治療方案的實際效果及從患者角度出發(fā)來評價療效，即全面多方位的評價臨床療效。因此多角度的綜合評價NAFLD臨床療效，也愈發(fā)顯出其必要性和重要性。目前西醫(yī)評價NAFLD臨床療效的評價方案中仍以偏重客觀評價的影像學檢查和血清學指標為主，很少涉及臨床癥狀等偏重主觀評價的指標。而中醫(yī)藥治療NAFLD臨床療效評價亦多沿用西醫(yī)指標系統(tǒng)，多將患者臨床癥狀體征、肝功能、血脂及影像學等指標依據(jù)一定標準劃分為痊愈、顯效、有效、無效等等級[9]，尚不足以反映中醫(yī)治療的優(yōu)勢環(huán)節(jié)和作用特點，如患者的主觀感受及對病情的自我評價。針對上述不足之處，從患者報告結局的角度入手，研制具有中醫(yī)特色的NAFLD療效評價PRO量表，建立體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢的評價方法和體系，以此補充和完善中醫(yī)藥NAFLD臨床療效評價體系具有重要意義[10，11]。而中醫(yī)PRO量表的研制應充分體現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)涵，并應用科學的研制方法及規(guī)范的研制流程[12]。

本研究旨在研制NAFLD療效評價PRO量表，希望能更好地融合中醫(yī)理論，為科學、系統(tǒng)、客觀地評價中醫(yī)藥治療NAFLD的臨床療效服務。本研究遵循國際認可的量表研制的程序化方法和步驟，分步規(guī)范地完成了量表框架結構的確立、條目池的建立、臨床調(diào)查、統(tǒng)計分析、條目篩選優(yōu)化等一系列量表研制的步驟，最終保留了體現(xiàn)中醫(yī)藥治療特色的條目，具有一定的科學性。

前期臨床納入200例NAFLD患者填寫此PRO量表，運用克朗巴赫系數(shù)(cronbach’s alpha)法、分半信度法評價量表的信度，運用相關系數(shù)法、因子分析法評價量表的效度。結果表明該量表得整體Cronbach’s α系數(shù)為0.903，整體的分半信度系數(shù)(Spearman-Brown系數(shù))為0.864，各個條目與所屬領域的Spearman系數(shù)均大于0.2，且P<0.01，50%以上變量能夠被因子分析法中提取的公因子解釋，表明該量表具有良好的信度和效度，具有一定的可靠性和實效性，可應用于NAFLD的中醫(yī)臨床療效評價。但仍然存在一些不足之處，應當考慮在今后的研究工作中實行多中心、大規(guī)模臨床調(diào)查，進一步考評量表的反應度，以使其能夠在臨床中廣泛推廣與應用。