柴胡桂枝湯治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床療效觀察*

陳德新 李姝汶 何榮霞

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科 (甘肅 蘭州， 730000)

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠期較常見并發(fā)癥之一，主要危害胎兒健康，發(fā)生率0.1%～15.6%不等，有明顯的種族和地域差異[1]，我國長江流域及瑞典、智利等地發(fā)病率較高。其準(zhǔn)確病因目前尚不明確。臨床表現(xiàn)主要為皮膚瘙癢、黃疸、抓痕等；血清TBA異常升高是最重要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。該病的及時診斷及有效治療對母胎預(yù)后尤為重要。本研究在采用標(biāo)準(zhǔn)西藥治療基礎(chǔ)上加用柴胡桂枝湯對ICP進(jìn)行治療，較單純西藥治療取得更好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中ICP的診斷依據(jù)[1]。(1)臨床表現(xiàn)：妊娠晚期出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢等不適；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①以膽汁酸(TBA)升高值]10 μmol/L為主要標(biāo)準(zhǔn)；②肝功能部分指標(biāo)發(fā)生異常，以AST、ALT輕至中度升高(AST、ALT為正常水平2～10倍)，一般不超過1 000 U/L；③部分患者血清膽紅素輕中度升高，一般不超過85.5 μmol/L；④臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸等；⑤分娩后，瘙癢癥狀可較快減退，短期內(nèi)肝功能恢復(fù)正常。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在22～34歲，孕周≥20周的患者；(3)患者已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有梅毒、結(jié)核、艾滋病及常見嗜肝病毒感染如乙型肝炎、甲型肝炎、戊型肝炎、丙型肝炎等傳染性疾病的患者；(2)EBV、CMV等病毒感染患者；(3)自身免疫性肝病等其他引起膽汁淤積的疾??；(4)合并肝臟、膽囊、胰腺等系統(tǒng)其它疾病的患者；(5)存在如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等其他妊娠合并癥的患者；(6)依從性差的患者；(7)已進(jìn)行該病相關(guān)治療的患者。

1.4 一般資料 選取2012年9月至2016年12月在我院住院治療的60例ICP患者，隨機(jī)分為治療組及觀察組，每組30例。對照組患者，年齡最小21歲，最大36歲，平均(28.36±3.27)歲；孕周25～38周，平均(30.77±3.31)周。瘙癢程度(2.63±1.24)；TBil(65.96±8.83)μmol/L，TBA(32.46±6.48)μmol/L，ALT(110.33±17.31)U/L，AST(94.36±19.17)U/L。治療組患者，年齡最小24歲，最大35歲，平均(29.03±3.04)歲；孕周24～38周，平均(31.30±3.10)周；瘙癢程度(2.58±1.32)；TBil(68.66±10.72)μmol/L，TBA(31.24±6.43)μmol/L，ALT(106.72±19.37)U/L，AST(96.91±17.89)U/L。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的一般資料、治療前的臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5 治療方法 對照組患者采用西醫(yī)治療，熊去氧膽酸膠囊(UDCA)，500 mg，口服，bid；S-腺苷甲硫氨酸(SAMe)，1 000 mg/d，緩慢靜脈推注；1周為1個療程。治療組患者在對照組基礎(chǔ)上加用柴胡桂枝湯，方藥為柴胡、桂枝、黃芩、白芍、黨參、姜半夏各10 g，生甘草3 g，生姜1 g，大棗1枚；水煎服，每日早晚于飯后1 h服用250 ml，1周為1個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后臨床癥狀(包括瘙癢程度)、血生化指標(biāo)(TBil、TBA、ALT、AST)和妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血及胎兒生長受限等指標(biāo))。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]：①顯效：患者臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，TBil、TBA、ALT及AST下降>50%；②有效：患者臨床癥狀較前減輕，TBil、TBA、ALT及AST下降在30%～50%；③無效：患者臨床癥狀無改善，TBil、TBA、ALT及AST下降<30%。(2)瘙癢程度評分：采用Ribalta標(biāo)準(zhǔn)[3]：無瘙癢評0分；偶發(fā)瘙癢評1分；間斷性瘙癢，無癥狀波動評2分；間斷性瘙癢，有癥狀波動評3分；持續(xù)性瘙癢，日夜無變化評4分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后瘙癢程度比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后瘙癢程度評分

2.2 兩組患者治療前后TBil、TBA、ALT、AST水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后TBil、TBA、ALT及AST水平

2.3 兩組患者治療效果比較 見表3。

表3 兩組患者療效比較 [n(%)]

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

3 討論

ICP常發(fā)生于妊娠中晚期，其發(fā)病因素目前尚不明確，臨床治療目前一般通過標(biāo)準(zhǔn)西藥方案降膽汁酸等對癥治療為主[4]。首先ICP患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀較早且往往瘙癢程度較重，很容易造成孕婦煩躁失眠，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量；其次ICP主要危害胎兒，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)，甚至無征兆的胎死宮內(nèi)，大大增加了胎兒出生風(fēng)險[5]，所以對ICP的有效治療十分必要。

中醫(yī)認(rèn)為，ICP屬于“妊娠黃疸”、“妊娠瘙癢”范疇[6]。女子以肝為先天，而肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，但孕期婦女易煩躁動氣，進(jìn)而造成肝郁化火、肝膽疏泄失常，出現(xiàn)以皮膚瘙癢、黃疸為主要臨床表現(xiàn)的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。本研究采用源自張仲景《傷寒論》少陽病篇中的柴胡桂枝湯進(jìn)行治療[7]，研究結(jié)果表明，治療組患者血清TBil、ALT、AST水平均低于對照組中的水平(P<0.05)，提示柴胡桂枝湯對ICP的治療療效可靠。

柴胡桂枝湯由小柴胡湯及桂枝湯復(fù)方減半組合而成，一則調(diào)和營衛(wèi)，以解太陽；二則和解樞機(jī)，已治少陽。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，辛散解肌，可有效祛除瘙癢癥狀；小柴胡湯和解少陽，宣展樞機(jī)有效祛除膽熱內(nèi)郁[8]。方中柴胡疏解肝膽之郁邪；黃芩清肝膽之熱。柴胡黃芩并用，不僅解少陽肝膽之邪，亦無升陽太過而劫肝陰的弊端。桂枝辛溫衛(wèi)外；白芍養(yǎng)血合營，兩者共用，調(diào)和營衛(wèi)。黨參、炙甘草、大棗旺脾土之正氣，防止肝邪犯脾。半夏燥濕降逆；生姜辛散止嘔，半夏配生姜加強(qiáng)和胃降逆之功[9]。此方解肌發(fā)表、和解少陽、內(nèi)調(diào)氣血、外和營衛(wèi)。既治外感傷寒，又治營衛(wèi)氣血經(jīng)脈不通等多種病癥。中藥藥理學(xué)研究表明，柴胡具有保護(hù)肝功能、促進(jìn)膽汁分泌等作用[10]；桂枝具有抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、擴(kuò)血管、保護(hù)神經(jīng)等作用[11]；黃芩具有清熱、解毒、止血、保胎等廣泛藥理作用[12]；黨參具有改善臟器微循環(huán)、抗炎、抗氧化、保護(hù)胃粘膜等作用[13]；半夏具有鎮(zhèn)咳，抗?jié)?，降血脂，類糖皮質(zhì)激素等作用[14]，且半夏為妊娠禁忌藥說已基本被否定[15]；芍藥具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗抑郁、抗肝纖維化等作用[16]；甘草具解毒、保肝、抗過敏反應(yīng)等作用[17]；大棗具有升高血糖、抗氧化等作用[18]；生姜具有保護(hù)胃黏膜、降膽固醇、抗炎等作用[19]。上述藥物合用，有效起到增強(qiáng)肝臟微循環(huán)，促進(jìn)膽汁排泄的作用[20]。

綜上所述，柴胡桂枝湯配合西藥治療，可有效改善ICP患者臨床癥狀，降低血清膽汁酸水平，為ICP臨床治療提供新的思路。