慢性乙型肝炎乏力癥狀的中醫(yī)病機特點研究*

鄭彥希 孫學華 張景豪 朱曉駿 高月求

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科 (上海, 201203)

在慢性乙型肝炎(CHB)的主要臨床癥狀中，乏力最為常見，也最為突出，其發(fā)生率可達70%以上，區(qū)別僅在于程度輕重的不同[1]。CHB在傳統醫(yī)學中歸于“黃疸”、“脅痛”、“積聚”等范圍，其病因病機關鍵在于正虛邪戀、本虛標實，其中“本虛”多涉及肝、脾胃和腎[2，3]。歷代許多醫(yī)家認為，CHB乏力癥狀的發(fā)生與肝、脾、腎三臟相關，蓋因外邪侵襲或正氣不足導致肝失于疏泄或藏血，導致氣血失調，筋脈不利；肝病的轉歸多傳于脾，導致肝郁脾虛，或肝病及腎，導致肝腎陰虛，從而筋脈失養(yǎng)所致。

本課題為探究CHB患者乏力癥狀的中醫(yī)病機特點，從證候要素及證型分布兩個角度出發(fā)，對存在乏力癥狀CHB患者的中醫(yī)病機特點進行初步分析，為中醫(yī)藏象理論中“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎為作強之宮”等理論提供臨床實證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年1月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科門診和病房就診，符合CHB診斷標準，且以乏力為主訴的患者234例，其中男155例(66.2%)、女79例(33.8%)，平均年齡(43.90±12.56)歲，平均病程(8.42±6.02)年?；颊呔顚懼嗅t(yī)證候積分量表及疲勞量表(FS-14)[4]。

1.2 診斷標準及納入排除標準

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病學分會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]。中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學會內科肝膽病學組制定的《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(2012年1月)》[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準的CHB患者；以乏力為主訴；年齡18～65歲，性別不限；簽訂知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并慢性重型肝炎、肝硬化、脂肪肝或其他肝臟疾病者；伴有心、腎、肺、內分泌、血液、代謝及胃腸道等嚴重原發(fā)性疾病者；孕婦或哺乳期婦女。

1.3 調查方法 先采集患者的一般資料(姓名、性別、年齡、病程、家族史、治療史、用藥史、合并其他疾病等)。經研究人員進行必要的解釋后，由患者自行獨立完成中醫(yī)證候積分量表及FS-14表的填寫。

中醫(yī)證候量表：此量表前期已經過反復研究和信效度檢驗?；颊呔妥陨懋斚虑闆r，根據納差、脅痛、腹脹、乏力等癥狀予以評分(無：0分;輕：1分;中：2分;重：3分)。

FS-14量表：患者根據近1個月內的主觀感受圈出“是”或“否”。第10、13、14條3個條目為反向計分，其余11個條目均為正向計分；將第1～8條8個條目的分值相加即得軀體疲勞分值，將第9～14條6個條目的分值相加即得腦力疲勞分值，而疲勞總分值為軀體及腦力疲勞分值之和。

1.4 證候要素及證型的分類 參照中華中醫(yī)藥學會內科肝膽病學組制定的《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(2012年1月)》及中醫(yī)診斷學對于肝病相關證候的描述，結合專家意見，對所用中醫(yī)證候積分量表中提到的診斷意義較大的癥狀對證素進行分類。具體如下：①肝陰虛相關因素：視物疲勞、目干、脅肋隱痛；②濕熱相關因素：身目發(fā)黃、小便發(fā)黃、口干、口苦、口臭、惡心嘔吐、大便黏滯不暢、便秘、肌膚瘙癢；③肝郁相關因素：脅肋脹痛、善太息、乳房脹痛、腹脹、胸悶；④脾虛相關因素：口淡、胃脘滿悶、食欲不振、噯氣、便溏；⑤腎陰虛相關因素：耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、寐艱多夢；⑥腎陽虛相關因素：形寒肢冷、夜尿頻數、腰痛、頭暈眼花；⑦瘀血相關因素：脅肋刺痛、皮膚甲錯、面色晦暗、牙齦出血。根據中醫(yī)證候積分量表結果，判定患者所屬中醫(yī)證型。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析，P<0.05表示差異具有統計學意義；連續(xù)型定量資料使用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性檢驗；相關分析使用Spearman相關。對所有癥候進行因子分析，對變量進行降維后將提取的公因子作為新變量，進行聚類分析。

2 結果

2.1 乏力和中醫(yī)證候要素的相關性分析 見表1。

表1 CHB患者FS-14量表積分和證候要素積分間的相關性分析

2.2 乏力和中醫(yī)證型的相關性分析 見表2。

表2 CHB患者FS-14量表積分和不同證型積分間的相關性分析

2.3 聚類分析 對原中醫(yī)證候量表中的45個因子進行因子分析的適用性檢驗，結果顯示取樣適當性數值(KMO)為0.686>0.5；Bartlett球形檢驗拒絕獨立性假設(χ2=2018.535,P<0.001)，提示數據適合進行因子分析。以特征根>1和碎石圖為依據，可以提取14個公因子，累計解釋總變異的64.646%。正交旋轉簡化因子載荷矩陣，選擇載荷在0.5以上的變量來解釋各公因子的專業(yè)含義。各公因子代表的具體癥候見表3。

表3 各公因子代表的具體癥狀

使用上述14個公因子作為降維后的新變量，進行層次聚類分析，根據公因子所反映的癥狀，對所有CHB患者進行聚類分析，確定每個類別所代表的證型。

①類別1包含了公因子F4、F8、F9，對應癥候有視物疲勞、目干、口苦、善太息、急躁易怒、多夢、健忘。根據診斷標準，主證可判斷為肝腎陰虛證。

根據所有CHB患者聚類樹形圖顯示(見圖1)，公因子可合并為4個較明顯類別。

圖1 所有CHB患者的聚類樹形圖

②類別2包含了公因子F3、F10、F2，對應癥候有脅肋隱痛、身目發(fā)黃、小便發(fā)黃、牙齦出血、腰痛、腰膝酸軟、五心煩熱、失眠、耳鳴、形寒肢冷。根據診斷標準，主證可判斷為肝腎陰虛證。

③類別3包含了公因子F1、F14、F13，對應癥候有：口淡、腹脹、胃部滿悶、食欲不振、惡心嘔吐、便秘、口臭。根據診斷標準，主證可判斷為肝郁脾虛證。

④類別4包含了公因子F11、F12、F5、F6、F7，對應癥候有噯氣、大便黏滯不暢、乳房脹痛或結塊、肌膚瘙癢、皮膚甲錯、面色晦暗、便溏、夜尿頻數。根據診斷標準，主證可判斷為肝郁脾虛證。

如表2示，所有CHB患者中肝腎陰虛證的積分與疲勞總分(rs=0.329,P=0.002)、軀體疲勞(rs=0.279,P=0.009)正相關，與結果相符。

3 討論

本研究對234名CHB患者的證候要素積分和FS-14乏力量表積分進行相關性分析，發(fā)現所有證候要素都能引起不同程度的疲勞感，其中脾虛、腎陰虛、肝郁與疲勞相關性最大。而證型與FS-14量表積分的相關性分析發(fā)現，肝腎陰虛證積分與疲勞總分、軀體疲勞呈正相關。使用因子分析對中醫(yī)證候進行提取公因子、降維、聚類，發(fā)現證型可分為四類，以肝腎陰虛證和肝郁脾虛證為主，與此前以中醫(yī)證候積分量表為基礎所統計的證型分布、證型與FS-14量表積分相關性的結果基本一致。

中醫(yī)學認為乏力癥狀的出現，與肝、脾、腎相關。外邪侵襲或正氣不足導致肝失于疏泄或藏血，出現氣血失調，筋脈不利；肝病的轉歸多傳于脾，導致肝郁脾虛，或肝病及腎，導致肝腎陰虛，從而筋脈失養(yǎng)所致。久病則臟腑氣血陰陽俱虛，四肢筋脈失于濡養(yǎng)，癥見乏力、精神疲倦，甚至四肢全身無力。較輕者易在活動后產生疲勞感，嚴重者可能影響日常工作及生活質量。這對臨床用藥具有一定指導意義，臨床上見“乏力”不可一味健脾疏肝，還當補益腎陰腎陽，方為扶正重點[7]。通過證候要素的角度所得的分析結果與中醫(yī)蔵象理論所說“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎者，作強之官”相符，尤其是補腎對改善乏力癥狀的重要性，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，更當“補腎”。

本研究發(fā)現肝腎陰虛證的積分與疲勞總分、軀體疲勞相關，這與CHB的臨床常見證型較為一致。雖然目前對CHB證型的分型意見各有不同，但是普遍還是認為最常見的證型主要為濕熱蘊結證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證[8-11]，且從臨床實際來看，這3個證型的出現頻率的確較高于其他證型。

聚類分析發(fā)現，證型以肝腎陰虛證和肝郁脾虛證為主。因此可以認為肝腎陰虛證、肝郁脾虛證的CHB患者的乏力程度更高。

從證型角度出發(fā)對乏力病機進行分析，所得結果顯示，倦怠乏力的程度與肝腎陰虛證、肝郁脾虛證顯著相關，結合從證候要素角度出發(fā)分析所得到的結果，乏力癥狀與肝、脾、腎三臟相關，結果符合中醫(yī)藏象理論中“肝為罷極之本”、“脾主肌肉”、“腎者，作強之官”的觀點，且與“脾”、“腎”的相關性更顯著，提示在治療時，不僅要調肝，“補肝體和肝用”[10,11]，更當將補腎健脾擺在重要位置，“升降脾胃，培養(yǎng)中宮”[12]、“補腎為主，清化為輔”[13]，靈活運用疏肝、健脾、滋腎等治則治法，同時當兼顧治次癥，合理加減用藥。