醫(yī)改新階段公立醫(yī)院財務(wù)管理模式創(chuàng)新探討

張新月

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 050061）

0 引 言

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革從建國至今共經(jīng)歷了4個階段，在全面改革開放之前我國的醫(yī)療體系不健全，由國家負(fù)擔(dān)全民的基本醫(yī)療保障。在改革開放之后，各行各業(yè)迎來市場化的春天，我國公立醫(yī)院也走上了自謀生路、以藥養(yǎng)醫(yī)、不斷擴(kuò)張的道路。2009-2015年，第三階段的醫(yī)改主要圍繞建立基本醫(yī)保制度、建立基本藥物制度、健全基層醫(yī)療服務(wù)體系、覆蓋基本公共衛(wèi)生及公立醫(yī)院改革5項內(nèi)容展開。公立醫(yī)院開始直面改革，規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展被叫停，具有前瞻發(fā)展理念的公立醫(yī)院開始著眼于精細(xì)化發(fā)展模式。目前，我國正處在醫(yī)改的第四階段，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，試點取消衛(wèi)生材料收入加成，藥品銷售推行醫(yī)藥兩票制，降低大型設(shè)備檢查費用，探索單病種付費在內(nèi)的多種醫(yī)保付費方式，多渠道硬指標(biāo)全面控費，將公立醫(yī)院推向醫(yī)療改革的一線。由于歷史原因，我國現(xiàn)有的公立醫(yī)院多為事業(yè)單位性質(zhì)，從隸屬關(guān)系上接受行政管制，各地衛(wèi)健委及同級財政系統(tǒng)均對公立醫(yī)院日常運營進(jìn)行監(jiān)督和管理，使我國公立醫(yī)院具有典型的行政邏輯；同時，受財政壓力等多方影響，各級財政取消對大多數(shù)公立醫(yī)院的人員經(jīng)費和基本公用支出補(bǔ)貼，加之醫(yī)院已經(jīng)全面取消藥品加成，逐漸取消衛(wèi)生材料收入加成，醫(yī)院負(fù)擔(dān)全部的基建、采購、設(shè)備、人員、運營支出，同時提供有價醫(yī)療服務(wù)，自負(fù)盈虧的公立醫(yī)院被迫市場化，造成公立醫(yī)院行政邏輯與市場邏輯相互矛盾，公益性和營利性難以平衡。

1 公立醫(yī)院發(fā)展步入“成本時代”

在新一輪醫(yī)改壓力下，多級診療模式發(fā)展，使醫(yī)院在橫向發(fā)展道路上困難重重。同時，國務(wù)院辦公廳明確提出指導(dǎo)意見，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下。公立醫(yī)院的發(fā)展必須從“成長時代”轉(zhuǎn)為“成本時代”?，F(xiàn)階段，影響醫(yī)院運行成本的主要矛盾集中在“人、財、物”3個方面。

1.1 人，主要涉及招聘和管理兩個方面

公立醫(yī)院的人才招聘目前基本已經(jīng)下放給醫(yī)院本身的人事部門，這是政府簡政放權(quán)的進(jìn)步之處。但是，在后續(xù)管理上，由于事業(yè)單位性質(zhì)特點，裙帶關(guān)系嚴(yán)重，人才流動困難，獎懲機(jī)制難以推行，尤其是醫(yī)改要求中，多次提到了績效核算方式的指導(dǎo)性意見，嚴(yán)肅提出“九不準(zhǔn)”的高壓線，既強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的服務(wù)性，又限制醫(yī)生的勞動報酬取得，直接導(dǎo)致新醫(yī)改的薪酬指導(dǎo)意見難以調(diào)動職工積極性。

1.2 財，主要是醫(yī)院面臨的財務(wù)困境

在推行取消藥品加成政策初期，各省按調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償90%，財政補(bǔ)償5%，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理內(nèi)化5%的基本思路應(yīng)以對零差價藥品銷售后公立醫(yī)院產(chǎn)生的資金短缺問題。但是，各個相關(guān)部門的改革步伐并不同步，物價部門調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格步伐緩慢，多項檢查治療的指導(dǎo)價均低于成本，脫離市場化發(fā)展的規(guī)律；各地財政部門資金緊張，資源不均，醫(yī)改補(bǔ)償難以落地，由此造成取消藥品加成帶來的資金壓力傳導(dǎo)回公立醫(yī)院本身。與此同時，醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、人才學(xué)科培養(yǎng)均面臨著巨大資金需求，而醫(yī)保部門對醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金審核嚴(yán)謹(jǐn)，資金返還緩慢，醫(yī)保飛行檢查逐漸常態(tài)化，資金短缺成為扼制醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)水平的重要因素。

1.3 物，主要是醫(yī)院在設(shè)備、藥品、耗材、后勤物資的采購使用和管理方面的問題

醫(yī)院的設(shè)備和藥品采購受到上級政府及管理部門的制約較為嚴(yán)重，審批流程復(fù)雜，后續(xù)還要接受財政資產(chǎn)管理部門和衛(wèi)健委的常規(guī)檢查和突擊檢查。院內(nèi)藥品耗材和后勤物資在預(yù)算采購管理使用方面，存在預(yù)算粗放、環(huán)節(jié)冗余、內(nèi)控不嚴(yán)、內(nèi)耗嚴(yán)重、效率低下等問題。在一些管理不嚴(yán)格的公立醫(yī)院，設(shè)備的使用出現(xiàn)因人情關(guān)系的漏費，科室的物資被蠶食挪用的問題屢見不鮮。值得注意的是，隨著科技進(jìn)步，先進(jìn)的設(shè)備和耗材的引入猶如一把雙刃劍為醫(yī)院帶來了高風(fēng)險和高回報。如何將醫(yī)院的“物”管好、用好，將直接影響醫(yī)院的運營效率。

2 公立醫(yī)院財務(wù)管理的局限性

目前，全國各個公立醫(yī)院的財務(wù)管理水平參差不齊，對“人、財、物”的管理難以滿足公立醫(yī)院的發(fā)展要求，具體而言，公立醫(yī)院的財務(wù)管理普遍存在以下問題。

2.1 財務(wù)管理工作站位局限，缺乏頂層設(shè)計

雖然在很多公司制企業(yè)中，CFO隸屬于公司高級管理層，在公司治理與決策中扮演重要的角色。但是在公立醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程中，財務(wù)管理工作定位是為臨床服務(wù)的后勤科室，受重視程度不高。加之，落后的財務(wù)管理模式只能提供醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動基本的核算和記錄功能，財務(wù)信息的滯后性和粗糙性難以為醫(yī)院決策做出強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。財務(wù)工作落后，導(dǎo)致財務(wù)淪為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的備忘錄。

2.2 財務(wù)信息化推進(jìn)緩慢，科室間信息孤島嚴(yán)重

通常的信息孤島指功能上不互聯(lián)互通互享的計算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)。目前，公立醫(yī)院在信息化建設(shè)上雖然投入力度較大，但由于缺乏大局觀，導(dǎo)致各科室各領(lǐng)域的信息化應(yīng)用系統(tǒng)相互割裂，在應(yīng)用上形成各自的信息孤島。例如，醫(yī)院臨床使用的東軟系統(tǒng)、藥品耗材物資出入庫軟件、人力資源管理軟件、固定資產(chǎn)管理軟件、財務(wù)管理軟件和績效核算軟件，多種軟件各自為政，難以在各軟件中無縫銜接。由此造成的結(jié)果就是，財務(wù)數(shù)據(jù)來源多、口徑多、誤差多，信息化推進(jìn)速度放緩，不得不手工核實數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性、標(biāo)準(zhǔn)性，由此造成的財務(wù)工作停留在基礎(chǔ)核算層面，難以提升財務(wù)工作的高度。

2.3 財務(wù)人員缺乏臨床管理思路，綜合素質(zhì)待提高

過去人們總是強(qiáng)調(diào)提高財務(wù)人員的專業(yè)性，但是隨著醫(yī)院管理需求的變化，財務(wù)工作者的工作范圍，核算領(lǐng)域，決策深度都愈加寬泛，這就需要財務(wù)人員具備一定的臨床工作的基本認(rèn)知。這種跨界的思維在處理科別之間的溝通問題時顯得尤為重要，避免出現(xiàn)“雞同鴨講”、難以推進(jìn)協(xié)作進(jìn)度的情況發(fā)生。例如在全面預(yù)算工作的開展過程中，對臨床工作的熟悉程度有利于制定更符合邏輯的指標(biāo)和預(yù)算值，減少臨床科室與財務(wù)人員之間的信息溝通誤差，提高預(yù)算編制水平。

3 轉(zhuǎn)變財務(wù)管理模式是適應(yīng)醫(yī)改需要的必由之路

首先，從領(lǐng)導(dǎo)層的思想上打破科室間壁壘，形成大局觀。在公立醫(yī)院全面控費的背景下，醫(yī)院財務(wù)工作必須走出科室，站位全院。這項工作絕不是財務(wù)部一個部門的工作，而是要在醫(yī)院的頂層設(shè)計中著力體現(xiàn)。即由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層牽頭，財務(wù)部門指導(dǎo)匯總，全院科室配合，在全院范圍內(nèi)創(chuàng)建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)字典。例如在人力方面，創(chuàng)建職工字典、部門字典；在物流方面，創(chuàng)建物資庫字典、供應(yīng)商字典、固定資產(chǎn)庫、無形資產(chǎn)庫；在科室名稱方面，人員流動、票據(jù)傳遞、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)方面全院共用，打破部門壁壘，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)使業(yè)財融合實現(xiàn)具有了可能性，也為HRP流程再造提供基礎(chǔ)。其次，在業(yè)務(wù)管理上實現(xiàn)業(yè)財融合，創(chuàng)建智慧型醫(yī)院，有效展開全面預(yù)算管理工作。在大數(shù)據(jù)時代，如何將紛繁復(fù)雜的數(shù)據(jù)放在一個信息池中，讓各部門各取所需，同時保持信息的準(zhǔn)確性、統(tǒng)一性和及時性是一個需要探討的問題。目前，具有前瞻眼光的公立醫(yī)院已經(jīng)開始打造業(yè)務(wù)流、人才流、資金流、物資流統(tǒng)一的ERP平臺。這種平臺的上線打破了醫(yī)院科室間的信息鴻溝，使全院各部門的信息均納入一個數(shù)據(jù)庫。只有建設(shè)高度信息化的智慧型醫(yī)院，才有可能實現(xiàn)業(yè)財融合，才有可能建立有價值的全面預(yù)算工作。在全局觀的指導(dǎo)下，醫(yī)院的財務(wù)形成預(yù)算核算分析反饋再預(yù)算的閉環(huán)，實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程再造，節(jié)省人力、物力、財力，全面降低醫(yī)院的運行成本。再次，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展需要，調(diào)整對財務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)的重塑。財務(wù)工作最終是由財務(wù)人員來完成，信息化的水平再高也需要財務(wù)人員來具體操作和運用，對數(shù)據(jù)的識別、分類、鑒定、分析需要財務(wù)人員具備相關(guān)信息技術(shù)知識。同時，醫(yī)院的財務(wù)工作圍繞著醫(yī)院的臨床業(yè)務(wù)展開，業(yè)財融合要求臨床科室要具有成本管理理念，同時財務(wù)人員也要具備一定的衛(wèi)生管理常識。所以精通財務(wù)管理、熟悉信息技術(shù)手段、熟悉醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)的財務(wù)工作者是適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵人才。以往對財務(wù)人員的再培訓(xùn)往往只局限于本專業(yè)內(nèi)，缺乏對相關(guān)業(yè)務(wù)的擴(kuò)展學(xué)習(xí)。筆者建議，在財務(wù)人員的培訓(xùn)中，應(yīng)加入臨床科室的工作流程學(xué)習(xí)、醫(yī)技醫(yī)輔科室的日常管理學(xué)習(xí)、信息化基礎(chǔ)操作學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)整合分析能力提升學(xué)習(xí)等相關(guān)內(nèi)容。這些學(xué)習(xí)可以是常態(tài)化的，也可以是周期定時性的，可以由院內(nèi)的樣板科室以業(yè)務(wù)交流的方式完成，也可以由財務(wù)人員駐點輪崗的方式完成。靈活機(jī)動的學(xué)習(xí)不僅可以增強(qiáng)財務(wù)人員的全流程觀念，同時增進(jìn)了財務(wù)人員與臨床科室之間的交流，有可能真正讓財務(wù)人員從核算轉(zhuǎn)變?yōu)槿虆⑴c，從邊緣科室走向業(yè)務(wù)主導(dǎo)科室。

4 結(jié) 語

我國公立醫(yī)院未來一段時期，必然實現(xiàn)3個轉(zhuǎn)變，從數(shù)量型轉(zhuǎn)為質(zhì)量型，從速度型轉(zhuǎn)為效益型，從粗放型轉(zhuǎn)為效益型，生存成為推動財務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型的直接動力。財務(wù)精細(xì)化管理將彌補(bǔ)醫(yī)院粗放式發(fā)展帶來的內(nèi)耗，能在堅持醫(yī)院公益性初心的道路上行進(jìn)下去。醫(yī)院的主要管理層的思想將直接影響財務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型的成功與否，畢竟頂層設(shè)計是轉(zhuǎn)型的第一步。