如何加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保騙保行為監(jiān)管

王素云 山西省晉城市晉城大醫(yī)院

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)制的改革進(jìn)程不斷加快，醫(yī)療基金得以快速發(fā)展，但各種類型的騙保行為依舊常有發(fā)生，給社會(huì)帶來(lái)了諸多不良影響。醫(yī)?；鸬脑O(shè)置，本質(zhì)上是為了優(yōu)化人們的醫(yī)療環(huán)境，推動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。各類醫(yī)院醫(yī)保騙保行為的發(fā)生，將直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸨环欠ㄅ灿?，很大程度上會(huì)降低公眾對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)保體系建設(shè)的信心。為此，為了推動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)制改革的順利進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保騙保行為的監(jiān)管力度，杜絕醫(yī)保騙保行為的發(fā)生。

一、醫(yī)院醫(yī)保騙保行為分析

(一)門診患者倒藥騙保行為

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)的許多醫(yī)院都存在門診患者倒藥騙保的行為，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，許多門診患者都沒有采用實(shí)名制就醫(yī)，即在門診的時(shí)候，就沒有使用自己的醫(yī)保卡，也沒有提供相應(yīng)的身份證，而是盜刷別人的醫(yī)?？▉?lái)完成就醫(yī)，或者幫助家屬取藥。一旦門診醫(yī)生沒有認(rèn)真加以檢查，那么便無(wú)法識(shí)別持卡人員的身份信息，進(jìn)而導(dǎo)致騙保行為的出現(xiàn)。目前來(lái)講，這種通過(guò)盜刷別人醫(yī)?？▉?lái)實(shí)現(xiàn)就醫(yī)的現(xiàn)象非常普遍。第二，醫(yī)生工作站出現(xiàn)非實(shí)名制使用現(xiàn)象。一些醫(yī)生在出診的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)出診醫(yī)生與登陸醫(yī)生工作站信息不吻合的狀況，這一狀況出現(xiàn)的原因主要是由于部分醫(yī)務(wù)人員冒用醫(yī)生工作站，這也容易導(dǎo)致騙保行為的出現(xiàn)。第三，醫(yī)院收費(fèi)不合理。在一些就診的過(guò)程中，出診醫(yī)生沒有采用實(shí)名工作方式，很容易在不了解患者上一次就醫(yī)情況的狀況下開藥，許多時(shí)候會(huì)開出一些患者未曾用完的藥物，一定程度上降低了患者就診質(zhì)量。在這一狀況下，也容易出現(xiàn)沒有根據(jù)的收費(fèi)。第四，一些人員專門倒藥騙保。當(dāng)前社會(huì)上的一些人員，為了獲取大量的非法收益，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些倒藥騙保的行為。在醫(yī)院就診的時(shí)候，經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)門診室和掛號(hào)處旁邊，有一些倒藥騙保人員在拉攏患者。這一現(xiàn)象的存在，直接給醫(yī)保體系建設(shè)留下了重大隱患，有待于進(jìn)行調(diào)整。

(二)住院患者的倒藥騙保行為

除了門診患者的倒藥騙保行為以外，一些住院患者也存在倒藥騙保的問(wèn)題。第一，一些住院患者并非實(shí)名制就醫(yī)和住院，他們出于自身利益的考慮，選擇采用了親屬的醫(yī)?？ň驮\。在這個(gè)過(guò)程中，相關(guān)科室的醫(yī)生并沒有對(duì)患者的醫(yī)?？ㄐ畔⒑蜕矸菪畔⒓右院藢?duì)，從而使得這一狀況變得較為普遍。第二，許多醫(yī)生沒有實(shí)名制使用工作站。一部分實(shí)習(xí)醫(yī)生或者護(hù)理人員，會(huì)出于工作需求登錄其他醫(yī)生的工作站，導(dǎo)致工作站使用者與所屬醫(yī)生的信息不相吻合。不少醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)生工作站的重視度，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)隨意使用的狀況。第三，醫(yī)院住院，同樣可能存在不合理收費(fèi)的狀況，主要體現(xiàn)為一些醫(yī)生在為患者提供住院服務(wù)的時(shí)候，對(duì)于其中一些不可以使用醫(yī)保支付的項(xiàng)目，并沒有及時(shí)告知患者，導(dǎo)致患者后期還需要額外付費(fèi)。第四，一部分患者存在分解住院的狀況。在醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定當(dāng)中，患者兩次住院的時(shí)間間隔應(yīng)當(dāng)超過(guò)十五天，如果沒有超過(guò)十五天，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)了解患者的實(shí)際狀況，對(duì)于危重患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排入院。對(duì)于其他情況的患者，則需要在其第二次住院時(shí)問(wèn)詢相關(guān)的入院理由。但是在實(shí)際的住院管理中，一些醫(yī)生并沒有了解患者的真實(shí)狀況，便允許患者在短時(shí)間內(nèi)再次住院。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保騙保行為的監(jiān)管策略

(一)發(fā)揮衛(wèi)健委在騙保行為打擊中的作用

衛(wèi)健委是衛(wèi)生醫(yī)療體系的執(zhí)法部門，其應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮自身的職能，針對(duì)倒藥騙保行為采取有效打擊措施。在打擊騙保行為的時(shí)候，衛(wèi)健委應(yīng)當(dāng)通過(guò)明察暗訪的方式，了解各個(gè)醫(yī)院的騙保問(wèn)題，并展開突擊檢查，一方面可以了解患者的實(shí)際醫(yī)療狀況，另一方面也可以準(zhǔn)確打擊醫(yī)院醫(yī)保騙保行為，督促醫(yī)院按照規(guī)定迅速整改，營(yíng)造良好的醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)，衛(wèi)健委還應(yīng)當(dāng)聯(lián)合醫(yī)保局共同對(duì)倒藥騙保行為進(jìn)行打擊。騙保行為屬于醫(yī)?？ǖ腻e(cuò)誤使用，應(yīng)當(dāng)受到醫(yī)保局的科學(xué)管理。因此，衛(wèi)健委應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保局共同打擊各種倒藥騙保行為。如果發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的倒藥騙保行為，還需要取消醫(yī)保資格，確保醫(yī)?；鸬玫綔?zhǔn)確運(yùn)用。此外，衛(wèi)健委和醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)院的監(jiān)督舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)民眾在發(fā)現(xiàn)騙保行為的第一時(shí)間里進(jìn)行舉報(bào)，逐步改善醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境。

(二)制定打擊倒藥騙保行為承諾書

在打擊倒藥騙保行為的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員屬于最為重要的參與者，也正是由于醫(yī)務(wù)人員的粗心大意，才使得不法分子有機(jī)可乘，導(dǎo)致了各類倒藥騙保行為的發(fā)生。為此，在加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保騙保行為監(jiān)管的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)充分明確醫(yī)院人員的醫(yī)保管理意識(shí)，無(wú)論是就診還是住院，都需要認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ê蜕矸葑C信息，只有確認(rèn)無(wú)誤以后，才能夠安排就診和住院。同時(shí)，醫(yī)院也有必要開展綜合培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)認(rèn)知，提升他們的道德素養(yǎng)，使得醫(yī)務(wù)人員能夠認(rèn)識(shí)到打擊倒藥騙保行為的重要性，主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，配合相關(guān)部門工作的開展，共同完成對(duì)倒藥騙保行為的嚴(yán)厲打擊。為了確保醫(yī)保騙保行為監(jiān)管工作能夠有效開展，還應(yīng)當(dāng)制定打擊倒藥騙保行為承諾書，由所有醫(yī)務(wù)人員簽字，進(jìn)而明確所有醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)，引導(dǎo)他們踐行承諾。

(三)實(shí)施實(shí)名制就醫(yī)管理機(jī)制

之所以倒藥騙保行為會(huì)頻頻出現(xiàn)，主要原因在于沒有實(shí)施實(shí)名制就醫(yī)管理機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在新時(shí)期實(shí)施嚴(yán)格的實(shí)名制就醫(yī)管理機(jī)制，在患者就診時(shí)仔細(xì)核對(duì)患者身份信息，確?；颊咚轴t(yī)保卡和身份信息一致。如果出現(xiàn)不符的狀況，則需要要求患者提供正確的醫(yī)?？ê蜕矸菪畔ⅲ駝t不能夠進(jìn)行就診。如果患者存在特殊狀況，由他人代為取藥，還需要核實(shí)代辦人的身份信息，要求代辦人出示證明材料。在實(shí)施實(shí)名制就醫(yī)管理機(jī)制的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)保持高度嚴(yán)謹(jǐn)性，不得出現(xiàn)工作懈怠，更不可以不核對(duì)患者的信息狀況。

(四)做好醫(yī)保使用宣傳教育

在醫(yī)保機(jī)制改革的過(guò)程中，我國(guó)采用了相當(dāng)多的醫(yī)保教育宣傳措施，主要目的在于想要促使社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保行為形成準(zhǔn)確認(rèn)知，從而主動(dòng)排斥各類倒藥騙保行為。但從目前狀況來(lái)看，我國(guó)醫(yī)保使用宣傳教育的整體效果并不是很好，倒藥騙保行為依舊層出不窮。在這樣的狀況下，衛(wèi)健委有必要加大醫(yī)保使用宣傳教育警示力度，創(chuàng)新醫(yī)保教育宣傳方式，逐步擴(kuò)大醫(yī)保警示宣傳范圍，讓人們真正了解倒藥騙保的危害，共同打擊各類騙保行為，對(duì)違法分子形成強(qiáng)有力的震懾作用。

三、結(jié)語(yǔ)

總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全是國(guó)內(nèi)醫(yī)保體系建設(shè)的基礎(chǔ)所在，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到合理使用顯得尤為重要。我國(guó)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決打擊當(dāng)前社會(huì)上所存在的倒藥騙保行為，做好醫(yī)院監(jiān)管措施，提升醫(yī)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)，落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)管理機(jī)制，形成完善的醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制，整體性加強(qiáng)醫(yī)保體系建設(shè)，杜絕一切騙保行為的出現(xiàn)，共同打造良好的醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境。