腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床觀察

尹慶華 楊俊 謝小東 楊海艦 廖兆豐

膽石癥為普外科常見病,肝膽管結(jié)石比較常見,肝內(nèi)膽管結(jié)石時常伴有肝硬化、膽道纖維化、炎癥以及膽道狹窄等,一旦罹患肝膽管結(jié)石,人們的身體健康以及生活質(zhì)量就會受到嚴重的負面影響。對膽管結(jié)石進行治療時外科手術(shù)治療是非常重要也非常常用的治療方法,傳統(tǒng)術(shù)式包括膽總管切開取石、開腹肝切除等,但是這些術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷比較大,對患者的術(shù)后恢復(fù)是不利的。微創(chuàng)理念受到廣泛推崇的當(dāng)前,腹腔鏡手術(shù)在各種疾病的診斷與治療中都得到了廣泛的應(yīng)用；膽道鏡能夠為了解膽管結(jié)石情況提供幫助,還能幫助進行膽道內(nèi)取石。本次研究主要探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果,從而為臨床合理確定治療方式提供參考,促進患者的恢復(fù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年9 月～2019 年9 月本院收治的60 例肝膽管結(jié)石患者的臨床資料,根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為觀察組與對照組,每組30 例。觀察組中男11 例,女19 例；年齡37～70 歲,平均年齡(46.65±8.35)歲。對照組中男10 例,女20 例；年齡35～70 歲,平均年齡(46.59±8.28)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標準［1］：①肝功能評分為Child A 級,吲哚靛青綠15 min 儲留率(ICGR15)正常范圍,近2 周無膽管炎發(fā)作；②患者的臨床資料完整；③隨訪無失訪。排除標準：①嚴重心肺疾?。虎? 級以上膽管結(jié)石；③膽道腫瘤、肝臟腫瘤、中重度肝硬化、膽管狹窄、嚴重膽道感染、上腹部手術(shù)史。

1.2 方法 對照組患者給予傳統(tǒng)開腹取石術(shù)治療。氣管插管全身麻醉后取右肋下緣切口或右側(cè)旁正中切口,對膽總管與膽囊進行探查,進行膽總管切開取石術(shù)以及T 管引流術(shù)治療。

觀察組患者進行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療。氣管插管全身麻醉,四孔法建孔,建立氣腹,對膽囊三角進行分離解剖,分離膽囊動脈、肝總管、膽總管以及膽囊管。十二指腸上1.0～1.5 cm 將膽總管縱行切開,經(jīng)劍突下12 mm 將膽道鏡置入,探查肝、膽管情,結(jié)石直徑≤1 cm 的取石鉗或加壓沖洗處理；>1 cm 的碎石后取出或者采用取石籃取出,觀察肝內(nèi)膽管以及膽總管是否存在殘留結(jié)石。膽管炎癥輕微、膽總管下段通暢、關(guān)閉功能良好的直接一期縫合；其余均留置T管進行術(shù)后引流,可吸收線縫合。術(shù)后3～5 d,將腹腔引流管拔除,未留置T 管的5 d 痊愈出院,留置T 管的于10～12 d 帶管出院,術(shù)后15～20 d 結(jié)合患者的實際閉管,術(shù)后30 d 將T 管拔除。閉管期間出現(xiàn)癥狀時進行間斷閉關(guān)直至臨床癥狀逐漸消失,連續(xù)閉管5 d 后進行膽管造影檢查膽總管下端通暢且患者無臨床癥狀時將T 管拔除。

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療效果。療效判定標準［2］：無效：治療后癥狀體征緩解不明顯,CT、超聲檢查顯示結(jié)石沒有取出；好轉(zhuǎn)：黃疸減輕,癥狀體征有明顯好轉(zhuǎn),影像學(xué)檢查顯示存在少量殘留結(jié)石；治愈：癥狀體征消失,無殘留結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量比較 觀察組患者術(shù)中出血量為(76.44±20.54)ml,少于對照組患者的(206.78±88.56)ml,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.823,P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較 觀察組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,低于對照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者治療效果比較 兩組患者治愈率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較()

表1 兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

表3 兩組患者治療效果比較［n(%)］

3 討論

肝膽結(jié)石是外科常見的一種疾病,手術(shù)治療是患者的主要治療方式,膽總管切開取石聯(lián)合T 管引流術(shù)是一種有效的治療方法,具有安全性高、復(fù)發(fā)率低、能夠徹底取石的優(yōu)勢,但是常規(guī)開放手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后恢復(fù)慢,住院時間長,還增加了患者的痛苦［3］。當(dāng)前主要是采用微創(chuàng)手術(shù)進行治療,微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短的優(yōu)勢。從理論上出發(fā),采用腹腔鏡手術(shù)將膽總管切開,取出膽總管內(nèi)的結(jié)石,之后置入膽道鏡直視探查膽管,在各種工具的協(xié)助下將膽囊、膽囊管以及肝內(nèi)膽管的結(jié)石取出,可以達到清除膽管結(jié)石、徹底探查的效果［4,5］。腹腔鏡手術(shù)與膽道鏡手術(shù)都是微創(chuàng)手術(shù),聯(lián)合使用兩種術(shù)式進行治療,不需要在腹部做大切口,患者的疼痛得到減輕,還能確保取得與開腹手術(shù)一致的治療效果。

本文結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)中出血量為(76.44±20.54)ml,少于對照組患者的(206.78±88.56)ml,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.823,P<0.05),提示采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療能夠明顯減少患者的術(shù)中出血量；觀察組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示該術(shù)式能夠有助于促進患者的術(shù)后康復(fù)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%,低于對照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這說明采用該術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥更少,這對促進患者的康復(fù)具有積極作用；兩組患者治愈率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝膽管結(jié)石能夠取得與開放性手術(shù)治療相仿的治療效果。

本次研究中,觀察組患者未見中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療,這與嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證、兩套攝像系統(tǒng)方便操作都具有密切關(guān)系。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的適應(yīng)證包括［6-9］：①無重癥膽管炎、膽總管狹窄、復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、肝膽系腫瘤；②無上腹部手術(shù)史,否則粘連嚴重造成難以分離,增加手術(shù)難度；③膽總管直徑≥1 cm,否則難以縫合,勉強縫合后膽總管狹窄的發(fā)生風(fēng)險增加；④患者不能有其他手術(shù)禁忌證。本院采用兩套攝像系統(tǒng),膽道鏡和腹腔鏡各一套,這為醫(yī)生的操作與護士的配合都提供了便利。特別是膽道鏡下采用取石網(wǎng)取石的操作過程中,方便了取石操作。

綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的臨床治療中,能夠取得與開腹手術(shù)基本一致的治療效果,還能減少術(shù)中出血量,縮短住院時間,減少并發(fā)癥發(fā)生,促進患者術(shù)后恢復(fù),其應(yīng)用價值較高,值得推廣應(yīng)用。