不同學(xué)科骨質(zhì)疏松癥患者的藥物治療及日常生活能力分析

張敬 陳喜 譚琰 李小六 江麗娟

1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570102 2.海南醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，海南 海口 571199 3.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 ?？?570102 4.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201199 5.上海江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200240

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，主要病理特征是骨礦含量下降，骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞。有研究表明[1]，2016年中國(guó)60歲以上的老年人OP患病率為36%，其中男性為 23%，女性為 49%，OP已成為我國(guó)面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。其最嚴(yán)重后果是骨質(zhì)疏松性骨折，據(jù)調(diào)查顯示，2010年我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患者為233萬(wàn)，其中髖部骨折36萬(wàn)，椎體骨折111萬(wàn)，其他骨質(zhì)疏松性骨折86萬(wàn)，為此醫(yī)療支出649億元。據(jù)預(yù)測(cè)，至2050年，我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患病人數(shù)將達(dá)599萬(wàn)，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1 745億元[2]。OP已成為嚴(yán)重影響中老年人群健康的慢病之一，而目前我國(guó)OP診療現(xiàn)狀并不理想，本文回顧了臨床工作中不同學(xué)科OP患者住院情況、住院費(fèi)用、藥物治療、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)等情況，為臨床OP的診療和管理提供思路。

1 研究資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采集2018年1月至2019年8月病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，所有診斷(第一診斷及次要診斷)為骨質(zhì)疏松癥患者，且首頁(yè)可查詢ADL評(píng)分的患者(2018年我院首頁(yè)ADL評(píng)分部分項(xiàng)目不全)，根據(jù)收治例數(shù)排名前5位的科室共1 667例患者，分為5個(gè)組，依次排序?yàn)?組：腎內(nèi)病區(qū)636例；2組：脊柱骨病外病區(qū)288例；3組：內(nèi)分泌病區(qū)198例；4組：關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外病區(qū)298例；5組：核醫(yī)學(xué)科247例。其中1組、3組、5組歸屬內(nèi)科組，2組、4組歸屬骨科組。各組一般情況詳見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

聯(lián)系本院信息中心，在不違反醫(yī)院要求及透露患者隱私的情況下查找相關(guān)數(shù)據(jù)。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：不同學(xué)科診斷為OP患者性別、年齡、住院時(shí)間、第一診斷、診斷數(shù)目、手術(shù)例數(shù)、使用藥物、ADL分?jǐn)?shù)。

分析各學(xué)科收治患者藥物使用情況：包括鈣片、骨化三醇膠丸、鮭降鈣素、雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉片或唑來(lái)膦酸注射液)、锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液(云克)。

分析不同學(xué)科患者出、入院時(shí)ADL分?jǐn)?shù)的均值及差值的比較，及與其他相關(guān)因素的關(guān)系。

1.3 ADL評(píng)定量表的使用

我院對(duì)所有護(hù)士均有培訓(xùn)ADL評(píng)定，每份病歷的護(hù)理記錄中有詳細(xì)的說(shuō)明，參照ADL評(píng)分的Barthel 指數(shù)，總分100分，自理能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)：≤40分為重度功依賴，全部需要他人照顧；41～60分為重度依賴，大部分需要他人照顧；61～99分為輕度依賴，小部分需要他人照顧；100分為無(wú)需依賴，日常生活完全自理[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用Ewcel 2007建庫(kù)，SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，多組間比較采用單因素方差分析，配對(duì)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))進(jìn)行描述，多組間比較采用Kruscall-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以ADL差值作為因變量，以組別、性別、是否重癥、是否手術(shù)、是否使用不同藥物為固定因子，以住院費(fèi)用和年齡為協(xié)變量，進(jìn)行一般線性模型分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究資料的統(tǒng)計(jì)

不同科室診斷為OP患者性別、年齡、住院時(shí)間比較分析。用χ2檢驗(yàn)對(duì)各組患者性別的頻數(shù)分布進(jìn)行比較，女性發(fā)病均明顯高于男性，男性占18.2～28.5%，女性占71.5～81.8%；經(jīng)單因素方差分析對(duì)組間年齡進(jìn)行比較，內(nèi)科各組(1、3、5組)年齡均低于骨科組(2、4組)，提示隨年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折入住骨科例數(shù)高；經(jīng)Kruscall-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)組間住院時(shí)間進(jìn)行比較，骨科組住院時(shí)間比內(nèi)科各組時(shí)間長(zhǎng)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同科室收治患者年齡、性別、住院天數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析Table 1 Statistical analysis of age, gender, and hospitalization days of patients admitted in different departments

2.2 各學(xué)科患者的第一診斷、診斷數(shù)目、手術(shù)例數(shù)及使用OP藥物分析

對(duì)各學(xué)科收治患者第一診斷、診斷數(shù)目、手術(shù)例數(shù)、藥物使用情況進(jìn)行比較，各學(xué)科收治的1 667例患者中，第一診斷為骨OP患者共134人，占總?cè)藬?shù)比例為8.0%，各組第一診斷率占比分別為：2組35.1%，4組8.4%，3組2%，1組、5組不足1%。經(jīng)Kruscall-Wallis H檢驗(yàn)對(duì)診斷數(shù)目進(jìn)行組間比較，診斷數(shù)目最多的是5組：23.55±19.812個(gè)；依次是3組：10.11±3.614個(gè)；1組：6.79±3.426個(gè)；4組：5.87±3.335個(gè)；2組：5.57±3.426個(gè)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)例數(shù)的組間頻率分布進(jìn)行比較，曾住院手術(shù)患者的例數(shù)，2組、4組人數(shù)占各組人數(shù)的67.7%，68.5%，較其他組明顯增高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各科室使用OP藥物人數(shù)占各組人數(shù)及排名情況如下：①鈣片：3組9.1%，1組5.3%，2組1.4%，5組為3.6%,4組3.0%，使用均不足10%；②骨化三醇膠丸：5組87.9%，1組71.1%，3組36.9%，4組34.6%，2組22.6%；③云克：5組100.0%，1組57.2%，2組0.3%，3、4組均為0.0%；④鮭降鈣素：2組36.8%，4組30.2%,5組21.9%，3組7.6%，1組6.8%；⑤雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸)：5組47.0%，1組13.8%，3組和4組11.1%，2組5.9%。各變量均存在組間差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 各學(xué)科收治患者第一診斷、診斷數(shù)目、手術(shù)例數(shù)、藥物使用情況分析

2.3 各學(xué)科患者入院與出院時(shí)ADL評(píng)分的比較

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)各組入院及出院ADL評(píng)分進(jìn)行比較，2組ADL分?jǐn)?shù)下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.671，P<0.001)，3組ADL分?jǐn)?shù)上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.738，P<0.001)?？紤]2組(脊柱骨病科)患者入院時(shí)ADL水平差，由于手術(shù)的影響，導(dǎo)致ADL繼續(xù)下降，3組(內(nèi)分泌科)出院ADL水平有提高。見(jiàn)表3。

表3 各學(xué)科患者入院時(shí)、出院時(shí)ADL評(píng)分的比較

以ADL差值作為因變量，以組別、性別、是否手術(shù)、藥物為固定因子，以住院費(fèi)用和年齡為協(xié)變量，進(jìn)行一般線性模型分析。結(jié)果顯示，各組出入院前后ADL差值的比較，與性別、年齡、住院花費(fèi)、使用藥物因素?zé)o關(guān)，ADL的改變與所在科室(F=16.323，P<0.001)(圖1)、是否手術(shù)(F=37.480，P<0.001)(圖2)存在相關(guān)性。

圖1 ADL的改變與所在科室的關(guān)系Fig.1 The relationship between ADL changes and the department stay

圖2 ADL的改變與是否手術(shù)的關(guān)系Fig.2 The relationship between ADL changes and whether surgery is performed

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)及相關(guān)因素

隨著世界人口老齡化的進(jìn)程，OP一直受到各個(gè)國(guó)家的關(guān)注。Liu等[5]認(rèn)為OP是與年齡相關(guān)的骨折，預(yù)防骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的能力雖然在進(jìn)步，但高骨折風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)與全球治療人數(shù)之間仍有很大差距。本研究回顧了全院收治例數(shù)前5位的科室，分別是腎內(nèi)病區(qū)、脊柱骨病外病區(qū)、內(nèi)分泌病區(qū)、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外病區(qū)、核醫(yī)學(xué)科，這些學(xué)科的疾病都與骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中各組患者女性發(fā)病均明顯高于男性，男性占18.2～28.5%，女性占71.5%～81.8%；內(nèi)科各組年齡均低于骨科組，說(shuō)明隨年齡增長(zhǎng)OP并發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，這些分布特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外報(bào)道均一致[6-8]。

3.2 OP診斷率低，共存疾病多

德國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示[9]，50歲以上的10660名參與者中有8.7%患有OP(男性4.7%，女性12.2%)，超過(guò)95%的患有OP的成年人至少有一種共存疾病，多發(fā)病在患有OP的成年人中是非常常見(jiàn)的。本研究中內(nèi)科組診斷數(shù)目多于骨科，各學(xué)科共患病例數(shù)不同，核醫(yī)學(xué)科共患病均數(shù)可達(dá)(23.55±19.812)種。本研究中收治的所有患者中，第一診斷為OP患者占總?cè)藬?shù)的8.0%，提示以O(shè)P原發(fā)病就診率低，一般與多種疾病共存時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床上容易忽視。在老年群體中，多種疾病與OP密切相關(guān)，定期進(jìn)行骨密度測(cè)量和疾病篩查有效預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生[10]。

3.3 不同學(xué)科住院患者ADL的影響

上海市社區(qū)醫(yī)院70歲以上老年人OP的患病狀況及其影響因素進(jìn)行了調(diào)查，認(rèn)為日常生活活動(dòng)不能自理是OP的危險(xiǎn)因素之一[11]。本研究結(jié)果顯示，ADL的改變與是否手術(shù)存在相關(guān)性。脊柱骨病外科患者入院時(shí)ADL水平較差，由于手術(shù)的原因?qū)е翧DL呈繼續(xù)下降，提示骨質(zhì)疏松癥并發(fā)骨折降低了日常生活能力。住院期間骨質(zhì)疏松患者骨折術(shù)后的日常生活能力下降，提示康復(fù)治療空間大，而骨科康復(fù)也是康復(fù)功能訓(xùn)練重要內(nèi)容，早期康復(fù)介入可于術(shù)前評(píng)估開始，減少術(shù)后并發(fā)癥，早日恢復(fù)功能，提高日常生活能力。

3.4 抗OP藥物的使用

王可可等[12]利用指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具第二版(AGREEⅡ)評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外OP臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量，并為OP人群用藥選擇提供參考。中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)[13]對(duì)藥物使用進(jìn)行的推薦。本研究使用OP藥物治療：鈣片、骨化三醇膠丸、鮭降鈣素、雙膦酸鹽、锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液(云克)[14-16]情況的分析。結(jié)果為各科室使用鈣片均不足10%；骨化三醇膠丸:5組87.9%，1組71.1%，3組36.9%，4組35.6%；云克：5組100%，1組57.2%；鮭降鈣素：2組36.8%；雙膦酸鹽：5組47.0%，其他不足30%數(shù)據(jù)未列出。上述數(shù)據(jù)均提示不同學(xué)科對(duì)于使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物的規(guī)范程度不同。其中鈣劑是基礎(chǔ)用藥，本研究中鈣片的使用率不高，因院內(nèi)鈣劑自費(fèi)藥物，一般讓患者自行購(gòu)買，在此不分析此藥的影響。

林樹峰等[17]對(duì)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療率和依從性進(jìn)行的綜述，研究提示在全世界范圍內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療率和依從性均普遍偏低。一項(xiàng)對(duì)于外科醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告顯示[18]：在疑似OP患者中，32.5%的受訪者在脊柱融合術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行診斷；在未經(jīng)治療的OP患者中，37.7%的人會(huì)在未經(jīng)治療的情況下進(jìn)行手術(shù)或術(shù)后進(jìn)行手術(shù)。這項(xiàng)調(diào)查顯示出外科醫(yī)生對(duì)于骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范化治療重視程度不夠，甚至在出現(xiàn)骨折后尚未診斷OP，只關(guān)注手術(shù)，未體現(xiàn)用藥干預(yù)，缺少基礎(chǔ)的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，故無(wú)論是內(nèi)科還是外科醫(yī)生，對(duì)骨質(zhì)疏松癥規(guī)范的治療都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，重視外科醫(yī)生對(duì)原發(fā)病的干預(yù)顯得更為重要。

3.5 研究不足及小結(jié)

由于回顧性資料條件的限制，研究資料存在不足，OP的健康教育及其他抗骨質(zhì)疏松藥物未納入研究對(duì)象，使用藥物未列出劑量及用法，缺少用藥時(shí)伴隨疾病的進(jìn)一步分類及分析，缺少實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)藥物使用的影響等。OP通常診斷率低、隱匿，因多樣的伴隨診斷治療而住院，收治在不同的學(xué)科，因共存疾病數(shù)目多而病情復(fù)雜，治療重點(diǎn)及方法不同。OP伴骨折患者患者年齡大，病情重，入院時(shí)及手術(shù)后ADL進(jìn)一步下降，導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)。臨床各學(xué)科對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療重視程度不足，故推廣OP規(guī)范治療的指南需多學(xué)科合作，且勢(shì)在必行、任重道遠(yuǎn)。