不同學(xué)科骨質(zhì)疏松癥患者的藥物治療及日常生活能力分析

張敬 陳喜 譚琰 李小六 江麗娟

1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570102 2.海南醫(yī)學(xué)院臨床技能實驗教學(xué)中心，海南 ?？?571199 3.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 海口 570102 4.復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201199 5.上海江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200240

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，主要病理特征是骨礦含量下降，骨微細結(jié)構(gòu)破壞。有研究表明[1]，2016年中國60歲以上的老年人OP患病率為36%，其中男性為 23%，女性為 49%，OP已成為我國面臨的重要公共衛(wèi)生問題。其最嚴重后果是骨質(zhì)疏松性骨折，據(jù)調(diào)查顯示，2010年我國骨質(zhì)疏松性骨折患者為233萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他骨質(zhì)疏松性骨折86萬，為此醫(yī)療支出649億元。據(jù)預(yù)測，至2050年，我國骨質(zhì)疏松性骨折患病人數(shù)將達599萬，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達1 745億元[2]。OP已成為嚴重影響中老年人群健康的慢病之一，而目前我國OP診療現(xiàn)狀并不理想，本文回顧了臨床工作中不同學(xué)科OP患者住院情況、住院費用、藥物治療、日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)等情況，為臨床OP的診療和管理提供思路。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

采集2018年1月至2019年8月病案首頁數(shù)據(jù)，所有診斷(第一診斷及次要診斷)為骨質(zhì)疏松癥患者，且首頁可查詢ADL評分的患者(2018年我院首頁ADL評分部分項目不全)，根據(jù)收治例數(shù)排名前5位的科室共1 667例患者，分為5個組，依次排序為1組：腎內(nèi)病區(qū)636例；2組：脊柱骨病外病區(qū)288例；3組：內(nèi)分泌病區(qū)198例；4組：關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外病區(qū)298例；5組：核醫(yī)學(xué)科247例。其中1組、3組、5組歸屬內(nèi)科組，2組、4組歸屬骨科組。各組一般情況詳見表1。

1.2 研究方法

聯(lián)系本院信息中心，在不違反醫(yī)院要求及透露患者隱私的情況下查找相關(guān)數(shù)據(jù)。進行統(tǒng)計學(xué)分析：不同學(xué)科診斷為OP患者性別、年齡、住院時間、第一診斷、診斷數(shù)目、手術(shù)例數(shù)、使用藥物、ADL分數(shù)。

分析各學(xué)科收治患者藥物使用情況：包括鈣片、骨化三醇膠丸、鮭降鈣素、雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉片或唑來膦酸注射液)、锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液(云克)。

分析不同學(xué)科患者出、入院時ADL分數(shù)的均值及差值的比較，及與其他相關(guān)因素的關(guān)系。

1.3 ADL評定量表的使用

我院對所有護士均有培訓(xùn)ADL評定，每份病歷的護理記錄中有詳細的說明，參照ADL評分的Barthel 指數(shù)，總分100分，自理能力等級劃分標(biāo)準：≤40分為重度功依賴，全部需要他人照顧；41～60分為重度依賴，大部分需要他人照顧；61～99分為輕度依賴，小部分需要他人照顧；100分為無需依賴，日常生活完全自理[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)用Ewcel 2007建庫，SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差進行描述，多組間比較采用單因素方差分析，配對資料采用配對t檢驗；偏態(tài)分布資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))進行描述，多組間比較采用Kruscall-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。以ADL差值作為因變量，以組別、性別、是否重癥、是否手術(shù)、是否使用不同藥物為固定因子，以住院費用和年齡為協(xié)變量，進行一般線性模型分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究資料的統(tǒng)計

不同科室診斷為OP患者性別、年齡、住院時間比較分析。用χ2檢驗對各組患者性別的頻數(shù)分布進行比較，女性發(fā)病均明顯高于男性，男性占18.2～28.5%，女性占71.5～81.8%；經(jīng)單因素方差分析對組間年齡進行比較，內(nèi)科各組(1、3、5組)年齡均低于骨科組(2、4組)，提示隨年齡增長，骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折入住骨科例數(shù)高；經(jīng)Kruscall-Wallis H檢驗對組間住院時間進行比較，骨科組住院時間比內(nèi)科各組時間長，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同科室收治患者年齡、性別、住院天數(shù)的統(tǒng)計分析Table 1 Statistical analysis of age, gender, and hospitalization days of patients admitted in different departments

2.2 各學(xué)科患者的第一診斷、診斷數(shù)目、手術(shù)例數(shù)及使用OP藥物分析

對各學(xué)科收治患者第一診斷、診斷數(shù)目、手術(shù)例數(shù)、藥物使用情況進行比較，各學(xué)科收治的1 667例患者中，第一診斷為骨OP患者共134人，占總?cè)藬?shù)比例為8.0%，各組第一診斷率占比分別為：2組35.1%，4組8.4%，3組2%，1組、5組不足1%。經(jīng)Kruscall-Wallis H檢驗對診斷數(shù)目進行組間比較，診斷數(shù)目最多的是5組：23.55±19.812個；依次是3組：10.11±3.614個；1組：6.79±3.426個；4組：5.87±3.335個；2組：5.57±3.426個。經(jīng)卡方檢驗對手術(shù)例數(shù)的組間頻率分布進行比較，曾住院手術(shù)患者的例數(shù)，2組、4組人數(shù)占各組人數(shù)的67.7%，68.5%，較其他組明顯增高，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各科室使用OP藥物人數(shù)占各組人數(shù)及排名情況如下：①鈣片：3組9.1%，1組5.3%，2組1.4%，5組為3.6%,4組3.0%，使用均不足10%；②骨化三醇膠丸：5組87.9%，1組71.1%，3組36.9%，4組34.6%，2組22.6%；③云克：5組100.0%，1組57.2%，2組0.3%，3、4組均為0.0%；④鮭降鈣素：2組36.8%，4組30.2%,5組21.9%，3組7.6%，1組6.8%；⑤雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉、唑來膦酸)：5組47.0%，1組13.8%，3組和4組11.1%，2組5.9%。各變量均存在組間差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 各學(xué)科收治患者第一診斷、診斷數(shù)目、手術(shù)例數(shù)、藥物使用情況分析

2.3 各學(xué)科患者入院與出院時ADL評分的比較

經(jīng)配對t檢驗對各組入院及出院ADL評分進行比較，2組ADL分數(shù)下降有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.671，P<0.001)，3組ADL分數(shù)上升有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.738，P<0.001)。考慮2組(脊柱骨病科)患者入院時ADL水平差，由于手術(shù)的影響，導(dǎo)致ADL繼續(xù)下降，3組(內(nèi)分泌科)出院ADL水平有提高。見表3。

表3 各學(xué)科患者入院時、出院時ADL評分的比較

以ADL差值作為因變量，以組別、性別、是否手術(shù)、藥物為固定因子，以住院費用和年齡為協(xié)變量，進行一般線性模型分析。結(jié)果顯示，各組出入院前后ADL差值的比較，與性別、年齡、住院花費、使用藥物因素?zé)o關(guān)，ADL的改變與所在科室(F=16.323，P<0.001)(圖1)、是否手術(shù)(F=37.480，P<0.001)(圖2)存在相關(guān)性。

圖1 ADL的改變與所在科室的關(guān)系Fig.1 The relationship between ADL changes and the department stay

圖2 ADL的改變與是否手術(shù)的關(guān)系Fig.2 The relationship between ADL changes and whether surgery is performed

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)及相關(guān)因素

隨著世界人口老齡化的進程，OP一直受到各個國家的關(guān)注。Liu等[5]認為OP是與年齡相關(guān)的骨折，預(yù)防骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的能力雖然在進步，但高骨折風(fēng)險的人數(shù)與全球治療人數(shù)之間仍有很大差距。本研究回顧了全院收治例數(shù)前5位的科室，分別是腎內(nèi)病區(qū)、脊柱骨病外病區(qū)、內(nèi)分泌病區(qū)、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外病區(qū)、核醫(yī)學(xué)科，這些學(xué)科的疾病都與骨質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中各組患者女性發(fā)病均明顯高于男性，男性占18.2～28.5%，女性占71.5%～81.8%；內(nèi)科各組年齡均低于骨科組，說明隨年齡增長OP并發(fā)骨折的風(fēng)險增加，這些分布特點與國內(nèi)外報道均一致[6-8]。

3.2 OP診斷率低，共存疾病多

德國的一項調(diào)查顯示[9]，50歲以上的10660名參與者中有8.7%患有OP(男性4.7%，女性12.2%)，超過95%的患有OP的成年人至少有一種共存疾病，多發(fā)病在患有OP的成年人中是非常常見的。本研究中內(nèi)科組診斷數(shù)目多于骨科，各學(xué)科共患病例數(shù)不同，核醫(yī)學(xué)科共患病均數(shù)可達(23.55±19.812)種。本研究中收治的所有患者中，第一診斷為OP患者占總?cè)藬?shù)的8.0%，提示以O(shè)P原發(fā)病就診率低，一般與多種疾病共存時發(fā)現(xiàn)，臨床上容易忽視。在老年群體中，多種疾病與OP密切相關(guān)，定期進行骨密度測量和疾病篩查有效預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生[10]。

3.3 不同學(xué)科住院患者ADL的影響

上海市社區(qū)醫(yī)院70歲以上老年人OP的患病狀況及其影響因素進行了調(diào)查，認為日常生活活動不能自理是OP的危險因素之一[11]。本研究結(jié)果顯示，ADL的改變與是否手術(shù)存在相關(guān)性。脊柱骨病外科患者入院時ADL水平較差，由于手術(shù)的原因?qū)е翧DL呈繼續(xù)下降，提示骨質(zhì)疏松癥并發(fā)骨折降低了日常生活能力。住院期間骨質(zhì)疏松患者骨折術(shù)后的日常生活能力下降，提示康復(fù)治療空間大，而骨科康復(fù)也是康復(fù)功能訓(xùn)練重要內(nèi)容，早期康復(fù)介入可于術(shù)前評估開始，減少術(shù)后并發(fā)癥，早日恢復(fù)功能，提高日常生活能力。

3.4 抗OP藥物的使用

王可可等[12]利用指南質(zhì)量評價工具第二版(AGREEⅡ)評價國內(nèi)外OP臨床實踐指南的質(zhì)量，并為OP人群用藥選擇提供參考。中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南(2018)[13]對藥物使用進行的推薦。本研究使用OP藥物治療：鈣片、骨化三醇膠丸、鮭降鈣素、雙膦酸鹽、锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液(云克)[14-16]情況的分析。結(jié)果為各科室使用鈣片均不足10%；骨化三醇膠丸:5組87.9%，1組71.1%，3組36.9%，4組35.6%；云克：5組100%，1組57.2%；鮭降鈣素：2組36.8%；雙膦酸鹽：5組47.0%，其他不足30%數(shù)據(jù)未列出。上述數(shù)據(jù)均提示不同學(xué)科對于使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物的規(guī)范程度不同。其中鈣劑是基礎(chǔ)用藥，本研究中鈣片的使用率不高，因院內(nèi)鈣劑自費藥物，一般讓患者自行購買，在此不分析此藥的影響。

林樹峰等[17]對骨質(zhì)疏松癥的藥物治療率和依從性進行的綜述，研究提示在全世界范圍內(nèi)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療率和依從性均普遍偏低。一項對于外科醫(yī)生的調(diào)查報告顯示[18]：在疑似OP患者中，32.5%的受訪者在脊柱融合術(shù)前沒有進行診斷；在未經(jīng)治療的OP患者中，37.7%的人會在未經(jīng)治療的情況下進行手術(shù)或術(shù)后進行手術(shù)。這項調(diào)查顯示出外科醫(yī)生對于骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范化治療重視程度不夠，甚至在出現(xiàn)骨折后尚未診斷OP，只關(guān)注手術(shù)，未體現(xiàn)用藥干預(yù)，缺少基礎(chǔ)的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，故無論是內(nèi)科還是外科醫(yī)生，對骨質(zhì)疏松癥規(guī)范的治療都是遠遠不夠的，重視外科醫(yī)生對原發(fā)病的干預(yù)顯得更為重要。

3.5 研究不足及小結(jié)

由于回顧性資料條件的限制，研究資料存在不足，OP的健康教育及其他抗骨質(zhì)疏松藥物未納入研究對象，使用藥物未列出劑量及用法，缺少用藥時伴隨疾病的進一步分類及分析，缺少實驗室結(jié)果對藥物使用的影響等。OP通常診斷率低、隱匿，因多樣的伴隨診斷治療而住院，收治在不同的學(xué)科，因共存疾病數(shù)目多而病情復(fù)雜，治療重點及方法不同。OP伴骨折患者患者年齡大，病情重，入院時及手術(shù)后ADL進一步下降，導(dǎo)致住院時間長。臨床各學(xué)科對于骨質(zhì)疏松癥的治療重視程度不足，故推廣OP規(guī)范治療的指南需多學(xué)科合作，且勢在必行、任重道遠。