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    急性ST段抬高型心肌梗死合并急性缺血性腦卒中一例

    2020-11-24 11:49:16梁翠翠陳鐵龍
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2020年11期
    關(guān)鍵詞:腦血管肌力冠脈

    梁翠翠 汪 禹 陳鐵龍

    急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性缺血性腦卒中(AIS)都是臨床中常見的致死性疾病。臨床上對這兩種疾病的治療都有明確的診療方案,但當兩者同時發(fā)生時,立即治療一種疾病可能延遲對另一種疾病的治療,因此在治療上存在著矛盾性和挑戰(zhàn)性。本文報道一例STEMI 合并AIS 患者成功救治的經(jīng)驗。

    1 臨床資料

    患者男性,75 歲,因“言語不利5h”,于2019 年11 月19 日入院?;颊?h 前起床時突發(fā)言語不清,伴右側(cè)肢體活動不利,意識模糊,對答不切題,由家屬緊急送至浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院急診科。既往有高血壓病史10 余年,糖尿病病史10 余年,均未規(guī)律服藥,有吸煙史30 余年,每天1 包。入院體格檢查:體溫36.7℃,脈搏87 次/min,呼吸17 次/min,血壓146/80mmHg(1mmHg=0.133kPa);意識模糊,對答不切題,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏;雙肺呼吸音清,無干濕性啰音;心率87 次/min,律齊,各瓣膜未聞及明顯雜音;腹軟,無壓痛;右上肢肌力1 級,右下肢肌力0 級,左側(cè)肢體肌力正常,腱反射(++),肌張力正常,雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查:頭顱CT 提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死,心電圖提示V1-V3 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置,心肌肌鈣蛋白Ⅰ為7.23ng/mL,N 末端B 型利鈉肽原7435pg/mL。結(jié)合患者癥狀及輔助檢查診斷為STEMI合并AIS,發(fā)病時間超過最佳的溶栓治療窗口,且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分10 分,在知情談話后家屬同意立即行急診腦血管造影+經(jīng)皮冠狀動脈造影。腦血管造影檢查示左側(cè)大腦中動脈M2 段閉塞(見圖1),于左側(cè)大腦中動脈M2 段植入Solitaire FR 4.0mm×20mm 支架1 枚(見圖2),術(shù)中靜脈推注普通肝素3000U。行冠狀動脈造影檢查示前降支開口全閉,前降支呈慢性完全閉塞(CTO)病變,血流分級為心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)0 級;回旋支近段狹窄70%,中段次全閉,血流分級為TIMI 1 級,第二鈍緣支近段狹窄80%,可見側(cè)枝逆灌前降支遠端(見圖3);右冠狀動脈近段狹窄95%,血流分級為TIMI 3級。因前降支為慢性完全閉塞病變,并有側(cè)枝逆灌,考慮回旋支為本次發(fā)病靶血管,在回旋支近段到中段串聯(lián)植入PE 3.0mm×20mm 和2.25mm×28mm 藥物洗脫支架各一枚(見圖4)。術(shù)前予負荷劑量抗血小板治療(替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg),術(shù)中再次靜脈推注普通肝素4000U,術(shù)后予常規(guī)冠心病二級預(yù)防(阿司匹林100mg,每天1 次;替格瑞洛90mg,每天2 次;阿托伐他汀20mg,每天1 次)。次日心電圖提示V1-V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高較術(shù)前回落,Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6 導(dǎo)聯(lián)T 波倒置變淺并轉(zhuǎn)為低平,床邊超聲心動圖示左心室射血分數(shù)約35%~40%,左室壁運動幅度減弱。術(shù)后第4 天復(fù)查心肌肌鈣蛋白Ⅰ為2.06ng/mL,N 末端B 型利鈉肽原4022pg/mL。術(shù)后第9 天患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3 級,復(fù)查心肌肌鈣蛋白I 為0.79ng/mL,患者病情好轉(zhuǎn)出院。

    圖1 患者腦血管造影示左側(cè)大腦中動脈M2 段閉塞(箭頭所指)

    圖2 腦血管造影示左側(cè)大腦中動脈M2 段植入支架1枚后血流恢復(fù)(箭頭所指)

    2 討論

    圖3 患者冠狀動脈造影示回旋支近段狹窄70%,中段次全閉,血流分級為TIMI 1 級,第二鈍緣支近段狹窄80%(箭頭所指)

    圖4 冠狀動脈造影示在回旋支近段到中段串聯(lián)植入藥物洗脫支架2 枚后血流恢復(fù),血流分級為TIMI 3 級(箭頭所指)

    本病例患者有以下臨床特點:(1)老年男性,有心腦血管疾病危險因素;(2)以言語不利為首發(fā)癥狀,意識模糊,胸悶痛無法正常表述;(3)造影證實腦動脈和冠狀動脈同時閉塞;(4)冠狀動脈造影提示冠脈多支血管嚴重狹窄;(5)多學(xué)科聯(lián)合治療完成腦動脈和冠狀動脈血運重建。

    急性心-腦梗死(CCI)這一概念最早由Omar 等[1]在2010 年提出,用來描述同時發(fā)生的急性心肌梗死(AMI)和AIS。CCI 在臨床中極少見,有報道其發(fā)生率約為0.009%[2],但在即刻處理上給臨床醫(yī)生帶來非常大的挑戰(zhàn)。AMI 和AIS 都是危及生命的疾病,治療時間窗窄,所以患者死亡風(fēng)險很高。目前CCI 發(fā)病機制不明確,相關(guān)的報道有以下幾種,其中一種是左心室射血分數(shù)降低導(dǎo)致預(yù)先存在的心內(nèi)血栓同時阻塞冠狀動脈和腦動脈[3],已有報道的房顫患者并發(fā)CCI[4-5];另有機制是涉及左島葉皮層的AIS,左島葉損傷被認為會損害交感神經(jīng)平衡,導(dǎo)致心律失常和室壁運動異常,與AIS 相關(guān)的兒茶酚胺水平激增,從而導(dǎo)致AMI 的發(fā)生[6];有報道發(fā)現(xiàn)主動脈夾層患者中也出現(xiàn)了以上情況,夾層的皮瓣延伸至冠狀動脈和頸總動脈,引起并發(fā)急性CCI[7];還有1 例Trousseau 綜合癥患者并發(fā)CCI,Trousseau 綜合癥是一種特征與惡性腫瘤相關(guān)的高凝性疾病,所以可能與血液的高凝狀態(tài)有關(guān)[8]。

    對于CCI 的治療,目前并沒有相關(guān)的指南,但兩種疾病的治療策略都是盡快恢復(fù)缺血區(qū)域的再灌注,盡可能的縮小梗塞面積以減少不可逆轉(zhuǎn)的損害。首先評估患者的血流動力學(xué)情況,血流動力學(xué)不穩(wěn)定或STEMI 的患者需要緊急PCI 或PTCA 治療,后進行AIS 血管內(nèi)治療。在最佳溶栓時間窗內(nèi),AIS 和STEMI 均可行溶栓治療,但兩個部位溶栓劑的劑量和使用時間也不同,在AMI 中要求的溶栓劑量更高,CCI 時如使用治療AMI 的溶栓劑出血的風(fēng)險將大大增加,使用治療AIS 的劑量對冠脈的血栓可能無用,所以溶栓劑的劑量在兩種疾病同時發(fā)生時并沒有一個規(guī)定的劑量;溶栓劑包括阿替普酶、鏈激酶、瑞替普酶和替奈普酶,阿替普酶可能是目前的最佳選擇,因為它是批準用于中風(fēng)的唯一藥物[9]。美國心臟協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會(AHA/ASA)建議在發(fā)生超急性并發(fā)心-腦梗死的情況下,先靜脈注射適合于腦缺血劑量的阿替普酶治療,然后針對AMI 進行PCI 或PTCA 治療,之后可以進行腦血管造影評估是否需要對血栓進行介入處理[10]。

    本例患者高齡,既往有高血壓、糖尿病、吸煙史,無房顫、主動脈夾層、心內(nèi)血栓,考慮本次CCI 發(fā)病可能與吸煙以及基礎(chǔ)疾病未得到有效控制有關(guān),確切的發(fā)病機制不得而知;患者入院時意識不清,以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主,血氧飽和度一直在正常范圍內(nèi),對胸痛及胸部不適無法表述,我們通過心電圖異常、心肌酶水平的升高考慮該患者并存STEMI;患者到達醫(yī)院時距離發(fā)病已超過4.5h,超過靜脈溶栓時間窗,雖然當時心電圖提示為ST 段抬高的前間壁心梗,但基于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,也沒有發(fā)生心律失常,所以我們先行腦血管造影,腦血管成功再灌注后立即行冠脈造影檢查,發(fā)現(xiàn)該患者為嚴重的冠脈多支病變,于發(fā)病的靶血管回旋支植入支架,后冠脈也成功再灌注。術(shù)后予雙聯(lián)抗血小板治療,第9 天患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至3 級。

    通過本病例的報道希望臨床醫(yī)生切勿忽視心腦同時梗塞的可能,在腦卒中患者的診療中及時關(guān)注心電圖及心酶變化并多次復(fù)查,特別是房顫患者。卒中患者可能因為意識不清、失語或者疼痛不敏感無法表述胸痛,導(dǎo)致致命的心梗未被及時診療,同樣也應(yīng)多關(guān)注心?;颊咭庾R變化等,多方位考慮,多學(xué)科聯(lián)合診療,對緊急的患者進行個體化評估治療,以避免對危重癥的漏診而影響生存率和遠期預(yù)后。

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