穩(wěn)定型牙合墊聯(lián)合手法治療對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者M(jìn)FIQ評分、最大張口度及VAS評分的影響

潘璐璐 胡錦榮 葉鵬程

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一組涉及咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和功能失調(diào)的綜合性疾病，屬于臨床口腔頜面部常見疾病之一。該疾病多發(fā)于20～40 歲青年人群，且女性患者遠(yuǎn)多于男性，臨床癥狀和體征多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響或雜音、下頜運動功能異常等，嚴(yán)重危害口腔健康，影響患者正常生活[1-3]。目前，臨床對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病原因和機(jī)制尚無定論，大多學(xué)者認(rèn)為，該病是由多種因素共同作用的結(jié)果。因此臨床針對此病的治療方法有很多，主要有健康教育、物理治療、外科治療、手法治療、牙合墊治療等[4]。以往研究顯示，手法治療、牙合墊治療在促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)功能位置恢復(fù)及穩(wěn)定、減輕患者疼痛、改善患者張口受限等方面均有較好療效[5-6]，但兩者聯(lián)用的作用效果研究甚少。基于此，本研究通過對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病應(yīng)用不同的治療方式，旨在觀察和對比穩(wěn)定型牙合墊聯(lián)合手法治療與單獨治療對患者下頜功能損害問卷評分（mandibular function impairment questionnaire，MFIQ）、最大張口度及視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）的影響，為臨床選擇更佳的治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2017 年2 月—2019 年8 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科接受治療的100 例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，牙合墊組、手法組、聯(lián)合組及對照組，每組25 例。其中男43 例，女57 例；年齡17～58（34.43±5.55）歲；病程1.5～15（6.99±1.40）個月。本研究已獲得本院倫理委員會審核，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。納入患者均符合知情同意原則，并自愿同意加入本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《口腔頜面外科學(xué)》[7]及《口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》[8]確診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者；（2）患者均為首次、單側(cè)發(fā)?。唬?）近3 個月以來未接受過其他有關(guān)顳頜關(guān)節(jié)病治療患者；（4）依從性好，能積極配合治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有顳下頜關(guān)節(jié)急性外傷或精神異?；颊?；（2）無法耐受，中途退出治療患者；（3）合并有心、腦、肝、腎等器官重大疾病患者；（4）合并有全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 治療方法 對照組予以健康宣教，主要內(nèi)容包含：告知患者疾病特點、發(fā)病原因等，并指導(dǎo)患者正確的飲食和咀嚼習(xí)慣。持續(xù)3 個月。牙合墊組：予以穩(wěn)定型牙合墊治療。牙合墊的制備與佩戴：（1）首先利用藻酸鹽材料制作患者上下頜全牙列印膜模型，并記錄患者抬高咬合后的正中關(guān)系位；（2）將膜型送至工廠加工，制備成穩(wěn)定型牙合墊；（3）將制備好的牙合墊戴入患者口腔中，并進(jìn)行調(diào)整，直到上下頜與牙合墊均勻接觸，形成穩(wěn)定的牙合墊咬合面?；颊呙刻炫宕?0h 以上，持續(xù)佩戴3 個月。手法組：予以手法治療。對患者行顳下頜關(guān)節(jié)及軟組織松動術(shù)。軟組織松動術(shù)：醫(yī)生針對患者面部肌筋膜的觸診情況，以垂直于肌肉纖維的走向?qū)颊唢D下頜周圍的肌群如顳肌、額肌、咬肌、頸前部舌骨上肌群以及頸后肌群等進(jìn)行放松。顳下頜關(guān)節(jié)松動術(shù)：取患者仰臥位，以患者可承受的最大力度對其顳下頜關(guān)節(jié)分別進(jìn)行長軸牽引、前向和側(cè)向滑動。每次治療時間約為15～20min，每天1 次，持續(xù)治療3 個月。聯(lián)合組：予以穩(wěn)定型牙合墊+手法治療。治療方式與牙合墊組和手法組相同。持續(xù)治療3 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）MFIQ 評分[9]：依據(jù)MFIQ 評分標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前及治療1、3 個月后的下頜功能損害程度進(jìn)行評估，該量表共16 個問題，主要包括患者的執(zhí)行功能與飲食能力，功能分級分為5 個等級，分別對應(yīng)0～4 分，0 分代表沒有困難，4 分代表非常困難或幾乎無法獨立完成。（2）最大張口度[10]：分別于治療前和治療1、3 個月后測量四組患者的最大張口度。以患者在無疼痛或無不適感情況下，張口最大時上下中切牙距離定義為最大張口度，且規(guī)定測量距離≥35mm 為正常。（3）VAS 評分[11]：采用國際常用視覺模擬評分量表中的評分標(biāo)準(zhǔn)分別評估四組患者治療前和治療1、3 個月后的疼痛程度，分值范圍為0～10 分，0 分代表無痛，10 分代表疼痛最劇烈。

1.5 療效評價[12]痊愈：患者自覺癥狀全部消失，關(guān)節(jié)區(qū)及周圍組織無疼痛，開、閉口無彈響，顳下頜關(guān)節(jié)運動、咀嚼功能及張口度等均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀基本消失，顳下頜關(guān)節(jié)張口度與正常水平相近，但在大張口或頻繁活動下頜關(guān)節(jié)仍有不適；無效：顳下頜關(guān)節(jié)活動張口度與疼痛癥狀均未改善或病情加重?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 分析處理研究數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 形式表示，多組間比較先進(jìn)行單因素方差分析，方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義者，再進(jìn)行兩兩比較，行LSD-t 檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，行卡方檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者一般資料比較 四組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前及治療1、3個月后MFIQ 評分比較 治療前，四組患者M(jìn)FIQ 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3 個月后，牙合墊組、手法組和聯(lián)合組MFIQ 評分均較治療前減少（P＜0.05），而對照組與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且聯(lián)合組治療1、3 個月，MFIQ評分均明顯少于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療（P＜0.05）。見表2。

表1 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者一般資料比較

表2 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后MFIQ 評分比較（分，）

表2 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后MFIQ 評分比較（分，）

注：對照組予以健康宣教；牙合墊組予以穩(wěn)定型牙合墊治療；手法組予以手法治療；聯(lián)合組予以穩(wěn)定型牙合墊+手法治療；MFIQ 評分為下頜功能損害問卷評分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較，bP＜0.05

2.3 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前及治療1、3個月后最大張口度變化 治療前，四組患者無痛最大張口度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3 個月后，牙合墊組、手法組和聯(lián)合組無痛最大張口度均較治療前顯著增加（P＜0.05），而對照組與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且聯(lián)合組治療1、3 個月后，無痛最大張口度均明顯高于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療（P＜0.05）。見表3。

表3 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后最大張口度變化（mm，）

表3 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后最大張口度變化（mm，）

注：對照組予以健康宣教；牙合墊組予以穩(wěn)定型牙合墊治療；手法組予以手法治療；聯(lián)合組予以穩(wěn)定型牙合墊+手法治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較，bP＜0.05

2.4 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前及治療1、3個月后VAS 評分比較 治療前，四組患者VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3 個月后，牙合墊組、手法組和聯(lián)合組VAS 評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），而對照組與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；且聯(lián)合組治療1、3 個月后，VAS 評分均顯著低于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療（P＜0.05）。見表4。

表4 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后VAS 評分比較（分，）

表4 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后VAS 評分比較（分，）

注：對照組予以健康宣教；牙合墊組予以穩(wěn)定型牙合墊治療；手法組予以手法治療；聯(lián)合組予以穩(wěn)定型牙合墊+手法治療；VAS 評分為視覺模擬評分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較，bP＜0.05

2.5 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者療效比較 牙合墊組、手法組和聯(lián)合組總有效率分別為92.00%（23/25）、88.00%（22/25）和100.00%（25/25），均明顯高于對照組60.00%（15/25），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。牙合墊組、手法組和聯(lián)合組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者療效對比[例（%）]

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是臨床口腔科常見疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，人群中顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患病率約高達(dá)33%[13]。該疾病會導(dǎo)致患者顳下頜關(guān)節(jié)及其相關(guān)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)生功能障礙，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14-15]。臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的方法有很多，根據(jù)有無創(chuàng)傷可分為無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)治療，一般以創(chuàng)傷最小、效果最佳為主治原則，因此治療首選牙合墊、手法、物理、藥物等保守方法[16]。

牙合墊（又被稱作“咬合板”），是一種由硬質(zhì)樹脂制成的可摘卸矯治器，覆蓋于一側(cè)牙弓牙合面及切緣表面，與對頜牙可形成理想的咬合關(guān)系。本研究中使用的穩(wěn)定性牙合墊具有以下優(yōu)勢：（1）牙合面接觸均勻，有利于消除接觸和咬合干擾，從而獲得理想的咬合關(guān)系；（2）可調(diào)整并穩(wěn)定下頜位置，降低關(guān)節(jié)后區(qū)壓力，緩解關(guān)節(jié)疼痛；（3）可抬高頜間垂直距離，進(jìn)而調(diào)整髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓，增加關(guān)節(jié)間隙，減少顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌應(yīng)力，改善關(guān)節(jié)功能；（4）能有效緩解肌肉緊張，改善肌肉活動狀態(tài)[6，17-18]。牙合墊作為臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常用方法，具有無創(chuàng)、可逆的特點，可有效減少患者顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷，緩解患者臨床癥狀[19]。Zhang 等[20]薈萃分析顯示，牙合墊治療可增加患者的最大張口度，減輕疼痛程度，減少顳下頜關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作的頻率。Akbulut 等[21]研究也發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定牙合墊治療可有效緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者疼痛，改善張口度。手法治療作為另外一種臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常用的保守手段，其治療宗旨是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。手法治療主要由軟組織松動術(shù)和顳下頜關(guān)節(jié)松動術(shù)組成，其中軟組織松動術(shù)可通過按壓患者筋膜激痛點，達(dá)到放松咀嚼肌，減輕局部缺血及疼痛的癥狀；另顳下頜關(guān)節(jié)松動術(shù)可增加髁突的滑動及轉(zhuǎn)動，有助于改善患者張口受限[5，22]。李飛等[5]研究結(jié)果表明，手法治療可有效緩解患者咬肌、咀嚼肌緊張，改善疼痛和張口受限。本研究通過對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者應(yīng)用不同治療方法以觀察其療效，結(jié)果如下：牙合墊組、手法組和聯(lián)合組總有效率均明顯高于對照組，提示穩(wěn)定型牙合墊、手法治療單獨或聯(lián)合應(yīng)用均對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者有較好的治療效果，臨床價值較高。治療1、3 個月后，牙合墊組、手法組和聯(lián)合組MFIQ 評分、VAS 評分均較治療前顯著降低，無痛最大張口度均較治療前顯著增加，且聯(lián)合組MFIQ 評分、VAS 評分均明顯低于牙合墊組、手法組和對照組，無痛最大張口度均明顯高于牙合墊組、手法組和對照組，表明穩(wěn)定型牙合墊、手法治療兩者聯(lián)合更能促進(jìn)患者張口度改善，疼痛緩解，下頜功能恢復(fù)。

綜上所述，穩(wěn)定型牙合墊聯(lián)合手法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病效果明顯，可迅速改善患者張口度，減輕患者疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但此次研究納入樣本量較少，后期需擴(kuò)大樣本量以提高結(jié)果的說服力。