潘璐璐 胡錦榮 葉鵬程
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是一組涉及咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和功能失調(diào)的綜合性疾病,屬于臨床口腔頜面部常見疾病之一。該疾病多發(fā)于20~40 歲青年人群,且女性患者遠(yuǎn)多于男性,臨床癥狀和體征多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響或雜音、下頜運動功能異常等,嚴(yán)重危害口腔健康,影響患者正常生活[1-3]。目前,臨床對于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病原因和機(jī)制尚無定論,大多學(xué)者認(rèn)為,該病是由多種因素共同作用的結(jié)果。因此臨床針對此病的治療方法有很多,主要有健康教育、物理治療、外科治療、手法治療、牙合墊治療等[4]。以往研究顯示,手法治療、牙合墊治療在促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)功能位置恢復(fù)及穩(wěn)定、減輕患者疼痛、改善患者張口受限等方面均有較好療效[5-6],但兩者聯(lián)用的作用效果研究甚少。基于此,本研究通過對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病應(yīng)用不同的治療方式,旨在觀察和對比穩(wěn)定型牙合墊聯(lián)合手法治療與單獨治療對患者下頜功能損害問卷評分(mandibular function impairment questionnaire,MFIQ)、最大張口度及視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)的影響,為臨床選擇更佳的治療方案提供依據(jù)。
1.1 臨床資料 研究對象為2017 年2 月—2019 年8 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科接受治療的100 例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組,牙合墊組、手法組、聯(lián)合組及對照組,每組25 例。其中男43 例,女57 例;年齡17~58(34.43±5.55)歲;病程1.5~15(6.99±1.40)個月。本研究已獲得本院倫理委員會審核,符合《赫爾辛基宣言》倫理原則。納入患者均符合知情同意原則,并自愿同意加入本研究。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《口腔頜面外科學(xué)》[7]及《口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》[8]確診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者;(2)患者均為首次、單側(cè)發(fā)?。唬?)近3 個月以來未接受過其他有關(guān)顳頜關(guān)節(jié)病治療患者;(4)依從性好,能積極配合治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有顳下頜關(guān)節(jié)急性外傷或精神異?;颊?;(2)無法耐受,中途退出治療患者;(3)合并有心、腦、肝、腎等器官重大疾病患者;(4)合并有全身系統(tǒng)性疾病。
1.3 治療方法 對照組予以健康宣教,主要內(nèi)容包含:告知患者疾病特點、發(fā)病原因等,并指導(dǎo)患者正確的飲食和咀嚼習(xí)慣。持續(xù)3 個月。牙合墊組:予以穩(wěn)定型牙合墊治療。牙合墊的制備與佩戴:(1)首先利用藻酸鹽材料制作患者上下頜全牙列印膜模型,并記錄患者抬高咬合后的正中關(guān)系位;(2)將膜型送至工廠加工,制備成穩(wěn)定型牙合墊;(3)將制備好的牙合墊戴入患者口腔中,并進(jìn)行調(diào)整,直到上下頜與牙合墊均勻接觸,形成穩(wěn)定的牙合墊咬合面?;颊呙刻炫宕?0h 以上,持續(xù)佩戴3 個月。手法組:予以手法治療。對患者行顳下頜關(guān)節(jié)及軟組織松動術(shù)。軟組織松動術(shù):醫(yī)生針對患者面部肌筋膜的觸診情況,以垂直于肌肉纖維的走向?qū)颊唢D下頜周圍的肌群如顳肌、額肌、咬肌、頸前部舌骨上肌群以及頸后肌群等進(jìn)行放松。顳下頜關(guān)節(jié)松動術(shù):取患者仰臥位,以患者可承受的最大力度對其顳下頜關(guān)節(jié)分別進(jìn)行長軸牽引、前向和側(cè)向滑動。每次治療時間約為15~20min,每天1 次,持續(xù)治療3 個月。聯(lián)合組:予以穩(wěn)定型牙合墊+手法治療。治療方式與牙合墊組和手法組相同。持續(xù)治療3 個月。
1.4 觀察指標(biāo) (1)MFIQ 評分[9]:依據(jù)MFIQ 評分標(biāo)準(zhǔn)對患者治療前及治療1、3 個月后的下頜功能損害程度進(jìn)行評估,該量表共16 個問題,主要包括患者的執(zhí)行功能與飲食能力,功能分級分為5 個等級,分別對應(yīng)0~4 分,0 分代表沒有困難,4 分代表非常困難或幾乎無法獨立完成。(2)最大張口度[10]:分別于治療前和治療1、3 個月后測量四組患者的最大張口度。以患者在無疼痛或無不適感情況下,張口最大時上下中切牙距離定義為最大張口度,且規(guī)定測量距離≥35mm 為正常。(3)VAS 評分[11]:采用國際常用視覺模擬評分量表中的評分標(biāo)準(zhǔn)分別評估四組患者治療前和治療1、3 個月后的疼痛程度,分值范圍為0~10 分,0 分代表無痛,10 分代表疼痛最劇烈。
1.5 療效評價[12]痊愈:患者自覺癥狀全部消失,關(guān)節(jié)區(qū)及周圍組織無疼痛,開、閉口無彈響,顳下頜關(guān)節(jié)運動、咀嚼功能及張口度等均恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):患者自覺癥狀基本消失,顳下頜關(guān)節(jié)張口度與正常水平相近,但在大張口或頻繁活動下頜關(guān)節(jié)仍有不適;無效:顳下頜關(guān)節(jié)活動張口度與疼痛癥狀均未改善或病情加重??傆行剩剑ㄈ龜?shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 分析處理研究數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 形式表示,多組間比較先進(jìn)行單因素方差分析,方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義者,再進(jìn)行兩兩比較,行LSD-t 檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,行卡方檢驗;以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者一般資料比較 四組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
2.2 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前及治療1、3個月后MFIQ 評分比較 治療前,四組患者M(jìn)FIQ 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1、3 個月后,牙合墊組、手法組和聯(lián)合組MFIQ 評分均較治療前減少(P<0.05),而對照組與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);且聯(lián)合組治療1、3 個月,MFIQ評分均明顯少于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療(P<0.05)。見表2。
表1 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者一般資料比較
表2 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后MFIQ 評分比較(分,)
表2 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后MFIQ 評分比較(分,)
注:對照組予以健康宣教;牙合墊組予以穩(wěn)定型牙合墊治療;手法組予以手法治療;聯(lián)合組予以穩(wěn)定型牙合墊+手法治療;MFIQ 評分為下頜功能損害問卷評分;與同組治療前比較,aP<0.05;與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較,bP<0.05
2.3 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前及治療1、3個月后最大張口度變化 治療前,四組患者無痛最大張口度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1、3 個月后,牙合墊組、手法組和聯(lián)合組無痛最大張口度均較治療前顯著增加(P<0.05),而對照組與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);且聯(lián)合組治療1、3 個月后,無痛最大張口度均明顯高于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療(P<0.05)。見表3。
表3 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后最大張口度變化(mm,)
表3 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后最大張口度變化(mm,)
注:對照組予以健康宣教;牙合墊組予以穩(wěn)定型牙合墊治療;手法組予以手法治療;聯(lián)合組予以穩(wěn)定型牙合墊+手法治療;與同組治療前比較,aP<0.05;與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較,bP<0.05
2.4 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前及治療1、3個月后VAS 評分比較 治療前,四組患者VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1、3 個月后,牙合墊組、手法組和聯(lián)合組VAS 評分均較治療前明顯降低(P<0.05),而對照組與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);且聯(lián)合組治療1、3 個月后,VAS 評分均顯著低于牙合墊組、手法組及對照組單獨治療(P<0.05)。見表4。
表4 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后VAS 評分比較(分,)
表4 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者治療前后VAS 評分比較(分,)
注:對照組予以健康宣教;牙合墊組予以穩(wěn)定型牙合墊治療;手法組予以手法治療;聯(lián)合組予以穩(wěn)定型牙合墊+手法治療;VAS 評分為視覺模擬評分;與同組治療前比較,aP<0.05;與對照組、牙合墊組、手法組治療后同一時間比較,bP<0.05
2.5 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者療效比較 牙合墊組、手法組和聯(lián)合組總有效率分別為92.00%(23/25)、88.00%(22/25)和100.00%(25/25),均明顯高于對照組60.00%(15/25),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。牙合墊組、手法組和聯(lián)合組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表5 四組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者療效對比[例(%)]
顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是臨床口腔科常見疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示,人群中顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患病率約高達(dá)33%[13]。該疾病會導(dǎo)致患者顳下頜關(guān)節(jié)及其相關(guān)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)生功能障礙,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14-15]。臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的方法有很多,根據(jù)有無創(chuàng)傷可分為無創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)治療,一般以創(chuàng)傷最小、效果最佳為主治原則,因此治療首選牙合墊、手法、物理、藥物等保守方法[16]。
牙合墊(又被稱作“咬合板”),是一種由硬質(zhì)樹脂制成的可摘卸矯治器,覆蓋于一側(cè)牙弓牙合面及切緣表面,與對頜牙可形成理想的咬合關(guān)系。本研究中使用的穩(wěn)定性牙合墊具有以下優(yōu)勢:(1)牙合面接觸均勻,有利于消除接觸和咬合干擾,從而獲得理想的咬合關(guān)系;(2)可調(diào)整并穩(wěn)定下頜位置,降低關(guān)節(jié)后區(qū)壓力,緩解關(guān)節(jié)疼痛;(3)可抬高頜間垂直距離,進(jìn)而調(diào)整髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓,增加關(guān)節(jié)間隙,減少顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌應(yīng)力,改善關(guān)節(jié)功能;(4)能有效緩解肌肉緊張,改善肌肉活動狀態(tài)[6,17-18]。牙合墊作為臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常用方法,具有無創(chuàng)、可逆的特點,可有效減少患者顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷,緩解患者臨床癥狀[19]。Zhang 等[20]薈萃分析顯示,牙合墊治療可增加患者的最大張口度,減輕疼痛程度,減少顳下頜關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作的頻率。Akbulut 等[21]研究也發(fā)現(xiàn),穩(wěn)定牙合墊治療可有效緩解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者疼痛,改善張口度。手法治療作為另外一種臨床治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常用的保守手段,其治療宗旨是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量。手法治療主要由軟組織松動術(shù)和顳下頜關(guān)節(jié)松動術(shù)組成,其中軟組織松動術(shù)可通過按壓患者筋膜激痛點,達(dá)到放松咀嚼肌,減輕局部缺血及疼痛的癥狀;另顳下頜關(guān)節(jié)松動術(shù)可增加髁突的滑動及轉(zhuǎn)動,有助于改善患者張口受限[5,22]。李飛等[5]研究結(jié)果表明,手法治療可有效緩解患者咬肌、咀嚼肌緊張,改善疼痛和張口受限。本研究通過對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者應(yīng)用不同治療方法以觀察其療效,結(jié)果如下:牙合墊組、手法組和聯(lián)合組總有效率均明顯高于對照組,提示穩(wěn)定型牙合墊、手法治療單獨或聯(lián)合應(yīng)用均對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者有較好的治療效果,臨床價值較高。治療1、3 個月后,牙合墊組、手法組和聯(lián)合組MFIQ 評分、VAS 評分均較治療前顯著降低,無痛最大張口度均較治療前顯著增加,且聯(lián)合組MFIQ 評分、VAS 評分均明顯低于牙合墊組、手法組和對照組,無痛最大張口度均明顯高于牙合墊組、手法組和對照組,表明穩(wěn)定型牙合墊、手法治療兩者聯(lián)合更能促進(jìn)患者張口度改善,疼痛緩解,下頜功能恢復(fù)。
綜上所述,穩(wěn)定型牙合墊聯(lián)合手法治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病效果明顯,可迅速改善患者張口度,減輕患者疼痛,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但此次研究納入樣本量較少,后期需擴(kuò)大樣本量以提高結(jié)果的說服力。