連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯對癌性腹痛患者的血流動力學變化的影響

張一肖 陶 凡 趙 杰 曲丕盛 萬海方 章小林

神經(jīng)阻滯作為藥物癌痛三階梯治療的補充手段，臨床效果明顯，被稱為癌性疼痛治療第四階梯[1]，腹腔神經(jīng)叢阻滯術是目前內臟源性疼痛為主的上腹部腫瘤中晚期癌痛的經(jīng)典鎮(zhèn)痛方法之一。有研究指出經(jīng)膈肌腳后間隙預放置導管并分次、連續(xù)注射可使藥物更直接作用內臟神經(jīng)、降低藥物用量且獲得更佳的遠期鎮(zhèn)痛療效[2]。同時，根據(jù)臨床觀察，有文獻提出腹腔叢神經(jīng)阻滯術發(fā)生低血壓的比例可達1/3-1/2，尤其對于晚期癌癥患者[3]，其治療安全性更需警惕。本文旨在研究單次與連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯術對上腹部癌性腹痛患者血流動力學改變的影響，為臨床癌痛治療提供安全參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月—2018 年5 月浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院麻醉疼痛科收治的上腹部癌癥并發(fā)癌性疼痛患者53 例，男31 例，女22 例，年齡49～72 歲，18.5≤BMI＜24。按隨機數(shù)字表法，將所有患者分為兩組，單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組26 例，連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組27 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理要求，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 （1）入選的上腹部癌癥并發(fā)癌性疼痛患者均經(jīng)WHO 三階梯[1]口服止痛藥治療，且嗎啡日服用量≥90mg，VAS 評分[4]≥5 分，繼續(xù)增加口服藥劑量患者不能耐受藥物副作用或服藥依從性差；（2）排除感染、凝血功能異常、脊柱畸形或椎體轉移、截癱、嚴重惡液質患者；（3）排除嚴重心肺功能、肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常患者。

1.3 方 法 兩組患者術前準備相同：（1）治療當日停服鎮(zhèn)痛藥物；（2）完成碘皮試過敏試驗、建立靜脈通路并預輸晶體平衡液，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏和氧飽和度，另外行左橈動脈穿刺置管連接壓力傳感器和心排量監(jiān)測儀監(jiān)測心指數(shù)；（3）術前做好患者宣教與心理輔導。單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組，患者取俯臥位，采用CT 薄層掃描T12-L1 椎間盤水平，以椎體前緣及膈肌腳后形成的腳后間隙為穿刺靶點，確定體表進針點和穿刺路徑、深度，采用15cm 長22G 的穿刺針，穿刺至靶點后，直接經(jīng)穿刺針分別注入10mL 空氣、1%利多卡因與碘佛醇注射液（浙江英特藥業(yè)有限公司，批號16J2405，規(guī)格：35g/100mL）1：4稀釋，取10mL 并觀察CT 掃描造影劑擴散情況，如阻滯試驗陽性[5]且無并發(fā)癥后，在CT 下經(jīng)穿刺針注入無水乙醇30mL 并拔除穿刺針，術后根據(jù)病人情況送回病房，俯臥位觀察6h 后改仰臥位。連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組操作同單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組，將針尖斜面向頭側并放置導管，期間觀察造影劑擴散情況和病人的疼痛情況，如阻滯試驗陽性且無并發(fā)癥后，造影確定導管位置理想后縫合固定導管并無菌貼敷，送回病房，連接常規(guī)監(jiān)測取俯臥位，經(jīng)導管注入1%利多卡因5mL 作為試驗劑量確認未出現(xiàn)局麻藥中毒、脊麻、脊神經(jīng)阻滯后，緩慢注入無水乙醇20mL并保持俯臥位6h 后改仰臥位，分別予24h 和48h 根據(jù)患者疼痛程度重復上述阻滯劑量，治療后待鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定后拔除導管。兩組均預防性運用抗生素3天，術后視患者疼痛程度調整鎮(zhèn)痛藥物。

1.4 觀察指標 （1）分別記錄治療前（基礎值T0），治療后10min（T1）、30min（T2）、24h（T3）、48h（T4）的MAP、HR、CI 的變化；記錄MAP 下降幅度[6]，下降介于20%～30%為輕度低血壓，30%～40%為中度低血壓，＞40%為重度低血壓，記錄發(fā)生不同程度低血壓的例數(shù)。（2）記錄治療前、治療1 周、1、3、6 個月的VAS 評分，（3）記錄兩組治療后出現(xiàn)腹瀉、排尿困難、神經(jīng)損傷等不良反應發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示；組內數(shù)據(jù)比較采用方差分析，組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 6 個月隨訪中，連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組和單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組各有1例患者失訪。兩組患者的年齡、性別、疼痛部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組癌性腹痛患者不同時間血流動力學比較兩組患者T0 時的MAP、HR、CI 的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T0 時比較，T1、T2 時連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組和單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組MAP、CI 均有所下降，但與連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組相比，單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T1、T2 時連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組HR 改變比單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組明顯，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組在T3、T4 注射無水乙醇30min 內亦有部分患者出現(xiàn)輕度低血壓，但與T0 時比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組癌性腹痛患者出現(xiàn)低血壓例數(shù)比較 兩組患者發(fā)生中重度低血壓的例數(shù)單次多于連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前后VAS 評分比較 與治療前比較，兩組治療后的VAS 評分均有所降低（P＜0.05）；與單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組比較，連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組治療后3 個月和6 個月的VAS 評分更低（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者治療前后發(fā)生不良反應情況比較 所有穿刺患者均未發(fā)生臟器、神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥。腹瀉發(fā)生率連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組為65.38%（17/26），單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組為76.00%（19/25），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

上腹部腫瘤因癌腫侵犯臟器、神經(jīng)及淋巴并引起上腹部臟器功能紊亂導致內臟源性上腹疼痛，其疼痛發(fā)病持續(xù)、劇烈且進行性加重，疼痛成為最突出的臨床癥狀，而大劑量阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果往往不佳且藥物產(chǎn)生的毒副作用使患者無法耐受，嚴重影響患者的生活質量[5]。對此類患者做好良好的鎮(zhèn)痛，不僅可以提高生活質量，還可以延長生存時間。腹腔神經(jīng)叢阻滯用于治療上腹部腫瘤來源內臟痛療效已被普遍認可并廣泛運用[7]。為使阻滯藥物充分的覆蓋神經(jīng)叢組織，達到更好的療效，臨床上利用超聲、CT等輔助手段提高穿刺準確性，同時嘗試各種路徑、靶點、給藥方式及適當藥物濃度、劑量等[8-10]。單次阻滯產(chǎn)生的短時作用使得中遠期療效不理想，曲丕盛等[2]在三種腹腔神經(jīng)叢阻滯術治療上腹部癌性痛患者治療效果對比中發(fā)現(xiàn)雙側膈肌腳后腹腔神經(jīng)叢阻滯術注射無水酒精30mL 后低血壓發(fā)生率達77%，同時，相同位置連續(xù)給藥可降低單次沖擊給藥量并獲得更好的遠期療效。為達到遠期有效鎮(zhèn)痛效果，本研究選擇單次腹腔神經(jīng)阻滯組采用有效無水乙醇注射量30mL，連續(xù)腹腔神經(jīng)叢組則預放置導管后注射給藥，并于24、48h 再次給藥，每次注射劑量20mL 并觀察療效確切后拔除該導管。

表1 兩組癌性腹痛患者患者一般資料比較

表2 兩組癌性腹痛患者不同時間MAP、HR、CI 的比較（）

表2 兩組癌性腹痛患者不同時間MAP、HR、CI 的比較（）

注：T0 為治療前；T1 為治療后10min；T2 為治療后30min；T3 為治療后24h；T4 為治療后48h；MAP 為平均動脈壓；HR 為心率；CI 為心排量；與T0 比較，aP＜0.05；與連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組比較，bP＜0.05

表3 兩組癌性腹痛患者患者出現(xiàn)低血壓例數(shù)比較[例（%）]

表4 兩組癌性腹痛患者治療前后VAS 評分比較（）

表4 兩組癌性腹痛患者治療前后VAS 評分比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05，與單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組治療3、6 個月后比較，bP＜0.05

本研究結果發(fā)現(xiàn)，單次與連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯后的結果比較，前組在注入無水酒精30ml 后的10min 及30min 出現(xiàn)中重度低血壓的發(fā)生概率多于后組（P＜0.05），對患者血流動力學影響較大，這可能是無水乙醇阻滯內臟大小神經(jīng)時，引起胸交感神經(jīng)甚至心交感神經(jīng)阻滯，導致心臟活動的興奮性降低、心排量下降及血管外周阻力降低[11]。術中及時采用擴容及血管活性藥物升壓，阿托品提高心率，患者大部分可在30min 內維持穩(wěn)定的血流動力學。連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯組出現(xiàn)低血壓的概率比單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組低，其中中重度低血壓有1 例，占3.85%，明顯低于單次腹腔神經(jīng)叢阻滯組7 例（28.00%），結果與曲丕盛等[2]研究結果相似，進一步研究發(fā)現(xiàn)，阻滯藥物對神經(jīng)組織產(chǎn)生的累加效應可加重對神經(jīng)阻滯的效果并延緩神經(jīng)再生。而連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯由于可以在術后24h 及48h 根據(jù)患者需求重復加藥，在術后隨訪的3、6 個月的VAS 評分較單次腹腔神經(jīng)叢阻滯差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢妼τ谏细共堪┬蕴弁吹幕颊撸B續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯遠期療效優(yōu)于單次腹腔神經(jīng)叢阻滯[12]。

本研究為觀察性研究，腹腔神經(jīng)叢阻滯技術成熟，但是注射阻滯潛在的危險及安全因素需要我們引起足夠重視。需要強調的是，傳統(tǒng)的單次給藥方式往往需CT 室內穿刺后即刻注射，搬動患者前需拔除穿刺針，因此血流動力學變化較難連續(xù)觀察，回恢復室或病房途中風險很大，采用膈肌腳后穿刺預放置導管后，患者可返回恢復室或病房后在完善的監(jiān)護、緊急處理設施環(huán)境下進行注射，這也是基于我們在更加安全、合理的治療流程上的考慮。

綜上所述，對于治療上腹部癌性痛患者，連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯術對患者血流動力學影響更小，更能安全用于臨床且其遠期療效好于同部位的單次給藥方式。