復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定方式和手術(shù)入路的探討分析

江舜利，施軍凱，徐杏榮，韓成相，楊豐

江蘇省連云港市市立東方醫(yī)院骨科，江蘇連云港 222042

脛骨平臺(tái)骨折屬于臨床發(fā)生率較高的一類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療要求復(fù)位關(guān)節(jié)面，同時(shí)維持下肢力線[1]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折基本都是高能量損傷導(dǎo)致，具體指的是Schatzker分型Ⅴ型及Ⅵ型的骨折，這類骨折關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重程度更高，以往臨床對其的治療多選擇膝正中入路切開復(fù)位，再進(jìn)行鋼板螺釘內(nèi)固定或?qū)嵤┯邢耷虚_復(fù)位，并利用外固定支架進(jìn)行固定[2-3]。但選擇單一切口實(shí)施鋼板螺絲釘固定會(huì)因?yàn)槭中g(shù)顯露面積大，軟組織損傷過于嚴(yán)重，術(shù)后切口皮緣會(huì)有明顯裂開甚至壞死，嚴(yán)重者還有切口感染表現(xiàn)，因而容易引起骨感染或者骨折不愈合[4]。所以探求其他更為安全、有效的手術(shù)入路非常重要，當(dāng)前不少研究逐漸發(fā)現(xiàn)雙切口入路在雙鋼板固定治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)以該院2015年1月—2019年12月收治的72例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者為對象，具體分析有效的內(nèi)固定方式及手術(shù)入路，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院收治的72復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組兩組。觀察組36例，男 22 例、女 14 例；年齡 20～91 歲，平均年齡（50.27±20.31）歲；患者骨折到接受手術(shù)的間隔時(shí)間為4～10 d，平均間隔時(shí)間（7.12±2.19）d。 對照組 36例，男 20例、女 16例；年齡 21～89 歲，年齡平均（51.42±21.19）歲；患者骨折到接受手術(shù)的間隔時(shí)間為 3～10 d，平均間隔時(shí)間（7.04±2.12）d。兩組年齡、性別、手術(shù)間隔時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。全部患者均符合脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，且患者均簽署知情同意書，另外研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組選擇雙切口入路，對患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉，患者保持手術(shù)床上平躺，聯(lián)合作后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)雙切口，其中后內(nèi)側(cè)切口從脛骨內(nèi)側(cè)作縱行切口一直切到鵝足位置，從鵝足后方將骨折端顯露出來。前外側(cè)切口從髕骨外緣一直到腓骨小頭前緣連線中點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)外緣一橫指，同時(shí)順著脛骨嵴外側(cè)向下延伸，將關(guān)節(jié)囊切開，通過半月板拉鉤將半月板拉開，使外側(cè)平臺(tái)骨折端、關(guān)節(jié)面得以顯露。術(shù)中需要做到剝離操作時(shí)不影響血供不佳的脛前區(qū)域。術(shù)中對半月板、韌帶損傷情況進(jìn)行探查，作后內(nèi)側(cè)切口，將脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨折端暴露出來并進(jìn)行復(fù)位。選擇LC-DCP重建鋼板進(jìn)行固定，實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱力線的恢復(fù)，經(jīng)前外側(cè)切口暴露外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面及骨折端后，直接觀察下通過骨刀或剝離器進(jìn)行撬撥復(fù)位，在關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后通過克氏針實(shí)施臨時(shí)性固定，選擇自體髂骨修補(bǔ)關(guān)節(jié)面下的骨缺損。通過X線機(jī)觀察確定關(guān)節(jié)面平整度良好、下肢力線滿意后在平臺(tái)外側(cè)通過L形、T形鋼板支撐固定好，術(shù)后在內(nèi)側(cè)與外側(cè)切口都留置負(fù)壓引流縫合。

對照組選擇膝正中入路，對患者實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉，患者保持手術(shù)床上平躺，作膝前及下方正中切口，入路選擇在脛骨上段略偏脛骨嵴外側(cè)，實(shí)施全層皮下潛行分離，在髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)經(jīng)骨膜下剝離顯露內(nèi)外側(cè)髁部骨折斷端，將其中血腫以及壞死組織徹底清除。通過間接復(fù)位技術(shù)包括牽引、撬拔等將能夠觀察到的皮質(zhì)骨折部位實(shí)施解剖復(fù)位，選擇點(diǎn)狀固定鉗進(jìn)行橫向加壓，通過克氏針實(shí)施臨時(shí)固定，通過X線機(jī)引導(dǎo)觀察確定髁面良好復(fù)位，對于出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷的患者，頂起復(fù)位后實(shí)施下方植骨處理。選擇LC-DCP重建鋼板進(jìn)行固定，使內(nèi)側(cè)柱力線得以恢復(fù)，接著選擇L形、T形鋼板連接好外髁與骨干，最后通過螺釘進(jìn)行固定。術(shù)中通過X線機(jī)對半月板、韌帶損傷情況進(jìn)行探查，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，確定骨折良好穩(wěn)定后行置管引流，常規(guī)閉合切口，完成手術(shù)。

兩組患者術(shù)后都持續(xù)7～10 d選擇廣譜抗生素進(jìn)行抗感染，并選擇管形石膏進(jìn)行持續(xù)6周的固定，石膏拆除后進(jìn)行拄拐行走，3～4個(gè)月后慢慢練習(xí)負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)功能：選擇Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分表[6]進(jìn)行評價(jià)，量表包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，量表最高分30分，0～10分為差，11～19 分為中，20～26 分為良，27～30 分為優(yōu)。 在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評價(jià)。

術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后傷口感染、皮瓣壞死、內(nèi)固定松動(dòng)、神經(jīng)血管損傷各類并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)利用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組評分均有升高，觀察組更明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative knee function scores between the two groups[(±s),points]

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative knee function scores between the two groups[(±s),points]

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月觀察組(n＝36)對照組(n＝36)t值P值10.23±3.26 10.19±3.28 0.052 0.959 23.12±3.28 18.73±2.94 5.980＜0.001

2.2 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率

觀察組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為63.89%，明顯高于對照組優(yōu)良率39.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組發(fā)生率 22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the good and good rate of knee joint function between the two groups at 6 months after operation[n(%)]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多同時(shí)存在嚴(yán)重軟組織損傷，關(guān)于這一骨折手術(shù)的入路哪種效果最明顯還沒有形成統(tǒng)一結(jié)論，以往膝正中切口應(yīng)用較多，通過作膝正中切口實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定處理，能夠保證骨折較高穩(wěn)定性，同時(shí)關(guān)節(jié)面能夠滿意復(fù)位[7-8]。因?yàn)槊劰巧隙谓馄蕦W(xué)特點(diǎn)較為特殊，術(shù)中需要廣泛切開軟組織，術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，骨折愈合可能受到影響，甚至可能繼發(fā)骨髓炎[9]。

該研究觀察組選擇的雙切口入路應(yīng)用的主要優(yōu)勢為間接復(fù)位存在困難的情況下能夠得到內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)準(zhǔn)確度更高的復(fù)位，同時(shí)不會(huì)對覆蓋在脛骨近端前內(nèi)側(cè)的軟組織造成明顯影響[10-11]?？紤]到復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)塌陷、粉碎程度較高，作前外側(cè)切口能夠良好復(fù)位骨折，且能夠保證骨折較高的穩(wěn)定性[12]；如果是內(nèi)側(cè)平臺(tái)發(fā)生骨折，受到剪切力骨折塊會(huì)整體向后發(fā)生位移，實(shí)際上關(guān)節(jié)面的粉碎程度并不嚴(yán)重，實(shí)施內(nèi)側(cè)間接復(fù)位可保證良好復(fù)位，關(guān)節(jié)面能夠維持滿意穩(wěn)定度[13]。

該研究觀察組通過選擇雙切口入路下雙鋼板固定治療，結(jié)果顯示患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分為（23.12±3.28）分，明顯高于對照組（18.73±2.94）分(P＜0.05)，另外術(shù)后 6 個(gè)月觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為63.89%，明顯高于對照組 38.89%（P＜0.05），類似研究[14]顯示，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為95.83%，明顯高于對照組術(shù)后優(yōu)良率75.00%，與該研究結(jié)果一致，提示選擇雙切口入路能夠保證復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者膝關(guān)節(jié)得到更明顯、更為有效的恢復(fù)。但與該研究在具體結(jié)果上存在一定差異，分析與納入對象特征、評估方法有關(guān)。另外該研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，較對照組發(fā)生率22.22%明顯更低 （P＜0.05），提示雙切口入路相較膝正中入路能夠更明顯提升手術(shù)安全性，保證患者術(shù)后恢復(fù)受影響更小，術(shù)后恢復(fù)可更迅速。

綜上所述，對復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的內(nèi)固定治療中選擇雙切口入路能夠更明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)，有良好應(yīng)用價(jià)值。