全結(jié)腸系膜切除術(shù)、傳統(tǒng)根治術(shù)應(yīng)用于Ⅲ期結(jié)腸癌治療中的價(jià)值對(duì)比

黃永周，李漪，叢竹軍，劉永江，張偉

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，新疆石河子 832008

有國(guó)外學(xué)者[1]首次提出新型結(jié)腸癌手術(shù)理念——完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）以來，結(jié)腸癌患者術(shù)后的5年生存率顯著提高，由 82.1%提高至89.1%，且局部復(fù)發(fā)率明顯下降。有研究證實(shí)，與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)相比，對(duì)結(jié)腸癌患者采取CME治療，其標(biāo)本切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、供給血管長(zhǎng)度、系膜面積等指標(biāo)均存在明顯優(yōu)勢(shì)。但也有報(bào)道顯示[2]，CME在手術(shù)時(shí)更容易造成內(nèi)臟損傷，甚至可能引起呼吸衰竭、膿毒血癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使CME的優(yōu)勢(shì)能夠得到更充分地體現(xiàn)，且術(shù)后切口疼痛、感染風(fēng)險(xiǎn)更低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。為研究CME的應(yīng)用價(jià)值，該文將對(duì)2015年12月—2017年12月期間在該院治療的98例Ⅲ期結(jié)腸癌患者中分別應(yīng)用CME以及傳統(tǒng)根治術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進(jìn)行治療的98例結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)確診為結(jié)腸癌，術(shù)前臨床分期為Ⅲ期；②擬定手術(shù)治療方案；③未發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①感染性腸疾病患者；②急診手術(shù)患者；③轉(zhuǎn)移至其他器官患者；④術(shù)前采取新輔助化療治療患者；⑤無法耐受手術(shù)治療患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組49例，男性29例，女性20例；年齡38～76歲，平均（57.21±5.97）歲。 對(duì)照組 49 例，男性 26例，女性 23 例；年齡 39～77 歲，平均（58.02±6.03）歲。兩組患者上述資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均對(duì)該次研究知情同意，經(jīng)過倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組治療方案：采取傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)治療，選擇外側(cè)入路，將病灶上下緣腸管切除，長(zhǎng)度約為10 cm，進(jìn)行腸旁、中間淋巴結(jié)清掃，找到供應(yīng)該段腸管的血管，結(jié)扎切斷。

觀察組治療方案：采取CME治療，具體方法：采取仰臥位，全麻后，建立CO2氣腹。當(dāng)腫瘤位于右半結(jié)腸時(shí)，采取Kocher手法，游離十二指腸、胰頭，由腸系膜根部游離至起始部，顯露供養(yǎng)血管，對(duì)胰腺鉤突、十二指腸表面的淋巴脂肪組織、系膜等進(jìn)行銳性分離，使腸系膜上靜脈、后方上動(dòng)脈均充分顯露，結(jié)扎血管的起始部，將右結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管離斷。對(duì)結(jié)腸肝曲癌患者，應(yīng)結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈、中結(jié)腸血管，徹底清掃淋巴組織。若腫瘤位于左半結(jié)腸，應(yīng)游離到結(jié)腸脾曲，建立后腹膜平面，對(duì)乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸系膜進(jìn)行銳性分離。將橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜分離后，使小網(wǎng)膜囊完全暴露，將橫結(jié)腸兩層系膜進(jìn)行分離，根部血管進(jìn)行高位結(jié)扎，徹底清掃淋巴組織。在左腹部作手術(shù)切口，長(zhǎng)度約為4 cm，從腹腔牽拉出腸管，整塊切除病變結(jié)腸、系膜，行腸吻合，重建腸道，回納腹腔，清潔創(chuàng)面，常規(guī)留置引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近切端及遠(yuǎn)切端距腫瘤距離等。對(duì)比患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括首次通氣及排便時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間。對(duì)比患者的預(yù)后指標(biāo)，包括并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后2年內(nèi)病死率、復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的出血量明顯低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、近切端及遠(yuǎn)切端距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative related indexes between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of intraoperative related indexes between the two groups of patients（±s）

組別 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚） 近切端距離（cm） 遠(yuǎn)切端距離（cm）觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值128.62±23.29 147.36±21.20 4.165＜0.05 158.38±33.93 165.91±36.29 1.060＞0.05 33.92±4.36 24.45±3.13 12.351＜0.05 17.27±2.12 16.47±2.44 1.732＞0.05 15.92±2.65 15.02±2.25 1.812＞0.05

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者首次通氣、排便、開始進(jìn)食、下床活動(dòng)以及住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比[（±s），d]Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups[（±s），d]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比[（±s），d]Table 2 Comparison of postoperative recovery indicators between the two groups[（±s），d]

組別 首次通氣 首次排便 開始進(jìn)食 下床活動(dòng) 住院時(shí)間觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值4.26±0.55 4.32±0.58 0.525＞0.05 5.18±0.92 5.29±1.01 0.564＞0.05 6.02±1.18 5.95±1.27 0.283＞0.05 24.34±4.79 25.05±5.02 0.716＞0.05 14.02±2.98 13.02±3.03 1.647＞0.05

2.3 預(yù)后指標(biāo)對(duì)比

兩組患者并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2年，觀察組患者的病死率、復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of prognostic indicators between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

CME的核心即完整切除結(jié)腸系膜+高位結(jié)扎中央血管，隨著CME手術(shù)理念的提出以及在臨床上的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在清掃淋巴結(jié)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[4]。與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，進(jìn)行CME手術(shù)后，患者5年局部復(fù)發(fā)率顯著下降，由6.5%降低到3.6%，而癌癥相關(guān)性存活率則相應(yīng)提升，由82.1%提高到89.1%。由此可見，CME對(duì)提高結(jié)直腸癌療效具有積極意義。有學(xué)者提出，常規(guī)結(jié)腸癌手術(shù)治療效果不理想主要是由于手術(shù)操作層面不夠清晰，例如系膜切除不完整，血管起始部顯露不足。而充分暴露結(jié)腸系膜、結(jié)扎動(dòng)脈血管起始部正是CME的技術(shù)要點(diǎn)，對(duì)臟壁層筋膜進(jìn)行連續(xù)、銳性分離后，不僅能夠保證臟壁層筋膜的完整，避免系膜破裂引起腫瘤播散，還能夠?qū)崿F(xiàn)病變區(qū)域淋巴結(jié)清掃最大化，提高治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。

研究發(fā)現(xiàn)[5]，淋巴結(jié)清掃數(shù)目直接影響結(jié)腸癌預(yù)后，尤其是Ⅲ期結(jié)腸癌患者。有報(bào)道指出，20%的Ⅲ期結(jié)腸癌患者均存在系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性情況，因此進(jìn)行CME治療能夠使Ⅲ期患者更多收益。在該次研究中，兩組患者相關(guān)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的出血量明顯低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組（P＜0.05），表明兩種治療方案均能夠達(dá)到良好的治療效果，但CME在降低術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。以往有報(bào)道顯示[6]，CME治療的淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（32.9±5.6）枚，而傳統(tǒng)手術(shù)患者僅為(24.5±3.2)枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與該次研究結(jié)果基本相符。同時(shí)，在該次研究中，術(shù)后2年，觀察組患者無病死，復(fù)發(fā)率為4.08%；對(duì)照組患者病死率為8.16%，復(fù)發(fā)率為18.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明CME治療結(jié)腸癌可降低病死率及復(fù)發(fā)率，該優(yōu)勢(shì)主要與CME在淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面的優(yōu)勢(shì)相關(guān)。以往有報(bào)道顯示[6]，CME治療Ⅲ期結(jié)腸癌的2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為5.2%，而傳統(tǒng)手術(shù)方案的復(fù)發(fā)率為21.8%，與該次研究結(jié)果一致。從結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移情況上看，一般為沿淋巴管轉(zhuǎn)移，0.8%～2%的患者為跳躍轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)根治術(shù)在手術(shù)時(shí)由于中央?yún)^(qū)血管暴露不充分，且動(dòng)靜脈未結(jié)扎并切斷，因此只能實(shí)現(xiàn)D1、D2根治，D3淋巴結(jié)并沒有清除，而病灶殘留正是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)的主要原因。進(jìn)行CME治療后，可在實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃最大化的同時(shí)，利用腹腔鏡精準(zhǔn)操作減少周圍臟器及血管的破壞，降低出血量。在遠(yuǎn)近切緣距離腫瘤的距離方面，兩種手術(shù)方案并無顯著差異，表明兩者均符合腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

綜上所述，在Ⅲ期結(jié)腸癌治療中應(yīng)用CME可降低術(shù)中出血量，且淋巴結(jié)清掃更加徹底，有利于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。