健康妊娠期女性血栓彈力圖參考范圍的初步建立

王妮娜

陽光融和醫(yī)院輸血科，山東濰坊 261000

正常情況下，人體的凝血和纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)。而妊娠期血液中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，血漿纖維蛋白原含量比非孕婦女約增加50%，于妊娠末期可達(dá)4～5 g/L（非妊娠婦女約為 3 g/L）[1]，故血液處于高凝狀態(tài)。目前臨床廣泛使用的評估凝血狀態(tài)的實驗室指標(biāo)有血小板計數(shù)、血漿凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，他們反映的都是凝血系統(tǒng)中某個單一的途徑，無法反映血液整體凝血功能狀態(tài)。血栓彈力圖（TEG）實驗是1948年由德國人Hartert發(fā)明的一種通過采集全血樣本，采用物理和化學(xué)的方法測定凝血功能的方法。血栓彈力圖模擬體內(nèi)凝血全過程，能更好地反映血液凝固動態(tài)變化。但是血栓彈力圖參考范圍為設(shè)備及試劑廠家提供，沒有專門針對妊娠期婦女特殊生理狀態(tài)下的參考范圍，因此該文通過回顧性分析某院2018年5月—2019年6月檢測的294名健康妊娠期女性的血栓彈力圖數(shù)據(jù)，建立健康妊娠期女性的血栓彈力圖參考范圍，為臨床產(chǎn)檢提供合理的診斷依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院檢測的294名健康妊娠期女性，年齡（29.38±4.54）歲的血栓彈力圖數(shù)據(jù)，其中早孕期女性（＜13周）78 名，中孕期女性（13～28 周）47 名，晚孕期女性（≥29周）169名。選擇同期健康體檢成年非孕女性40名作為對照組，年齡（31.78±5.40）歲。健康妊娠期女性指孕期未服用抗血小板或抗凝藥物、近期無外傷或輸血史、無反復(fù)流產(chǎn)病史、無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等。對照組女性均為非經(jīng)期體檢。

1.2 方法

儀器與試劑：儀器為CFMS血栓彈力圖儀LEPU-8800，試劑采用儀器配套試劑及質(zhì)控品。

入組對象均在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取1.8 mL靜脈血，置于含0.2 mL濃度為0.109 mmol/L的枸櫞酸鈉真空抗凝管之中，顛倒混勻，嚴(yán)格按照CFMS普通杯檢測試劑盒說明書檢測R值（反應(yīng)時間）、K值（凝血時間）、MA值（最大振幅）、Angle 角、CI值（凝血綜合指數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用中位數(shù)和四分位數(shù)[中位數(shù)(P25,P75)]表示非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用單樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗進(jìn)行組間差異性比較。用第2.5和第97.5百分位數(shù)表示TEG參數(shù)95%參考范圍的上下限。經(jīng)驗證發(fā)現(xiàn)： 妊娠組的 R、K、MA、Angle、CI值 5項參數(shù)及對照組K值為非正態(tài)分布 （P＜0.05），對照組R、MA、Angle、CI值為正態(tài)分布（P＞0.05），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠組與對照組各項參數(shù)比較

兩組各參數(shù)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組R值、K 值顯著高于妊娠組（P＜0.05），而妊娠組 Angle角、MA值、CI值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 妊娠組與對照組各項參數(shù)對比結(jié)果（±s）Table 1 Comparison of parameters between the pregnancy group and the control group（±s）

表1 妊娠組與對照組各項參數(shù)對比結(jié)果（±s）Table 1 Comparison of parameters between the pregnancy group and the control group（±s）

組別R(min)K(min)Angle(°)MA(mm) CI對照組(n＝40)妊娠組(n＝294)Z值P值6.29±1.25 5.70(5.10,6.40)-2.581 0.010 1.72(1.29,2.82)1.50(1.30,1.80)-3.019 0.003 62.62±6.04 68.05(64.40,70.40)-4.374＜0.001 63.94±3.20 67.20(63.38,72.10)-3.964＜0.001-0.36±1.56 1.40(0.38,2.40)-5.546＜0.001

表2 不同孕期各參數(shù)比較[中位數(shù)(P25,P75)]Table 2 Comparison of various parameters in different pregnancy periods[median(P25,P75)]

2.2 不同孕期各參數(shù)進(jìn)行兩兩比較

R值3組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），中孕組與早孕組、晚孕組與早孕組之間，K值、Angle角、MA值、CI值均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），晚孕組與中孕組比較各項參數(shù)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 健康妊娠女性的TEG參考范圍

分別采用妊娠組各參數(shù)數(shù)據(jù)的第2.5百分位數(shù)和第97.5百分位數(shù)作為95%參考范圍的上下限，建立健康妊娠女性的血栓彈力圖參考范圍。見表3。

表3 健康妊娠女性的TEG參考范圍Table 3 TEG reference range for healthy pregnant women

3 討論

妊娠后，孕婦血液中的血小板及多種血漿凝血因子增多，來自胎盤的纖溶抑制物增多，而具有抗凝作用的活性物質(zhì)降低，使孕婦血液處于一種高凝狀態(tài)，這是一種孕后正常的生理變化，能有效預(yù)防產(chǎn)后出血，但是這個狀態(tài)也極易誘發(fā)及血栓性疾病，嚴(yán)重了甚至?xí)?dǎo)致孕婦和嬰兒死亡。因此，檢測孕婦的凝血功能有利于臨床預(yù)防產(chǎn)婦出血性疾病，防止產(chǎn)婦大出血、胎盤早剝、胎盤潴留、前置胎盤、羊水栓塞等的發(fā)生，避免局部形成纖維蛋白凝塊或血栓的形成以及DIC等的發(fā)生。傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)只能從某個側(cè)面顯示凝血系統(tǒng)的部分機制，不能全面系統(tǒng)地展示凝血全貌，具有一定的局限性。

血栓彈力圖是一種動態(tài)檢測機體凝血狀態(tài)的檢查，其各項參數(shù)中，R值（反應(yīng)時間）反應(yīng)的是凝血機制啟動時凝血因子的綜合作用，高凝時表現(xiàn)為時間縮短；K值（凝血時間）和Angle角反應(yīng)的是纖維蛋白原的含量及功能，高凝時，K值縮短、Angle角增大；MA值（最大振幅）反應(yīng)血小板的數(shù)量及功能，高凝時增大；CI值（凝血綜合指數(shù)）是依據(jù)測定指標(biāo)數(shù)據(jù)的計算指標(biāo)，＞3時，判斷為高凝狀態(tài)。血栓彈力圖從最初用于肝移植術(shù)逐漸發(fā)展到多學(xué)科領(lǐng)域，在監(jiān)測和改善凝血功能中發(fā)揮著重要作用[2]，為使其更準(zhǔn)確地用于臨床診斷，有實驗室研究建立了地區(qū)人群特點的參考范圍[3]。近年來血栓彈力圖在產(chǎn)科的應(yīng)用日漸廣泛，其比傳統(tǒng)凝血指標(biāo)更能全面地反映凝血全貌[4-5]，便于醫(yī)生及時了解妊娠期女性的凝血指標(biāo)，再制定針對性治療措施。該文研究結(jié)果顯示，對照組R值（6.29±1.25）min、K值1.72(1.29,2.82)min顯著高于妊娠組5.70(5.10,6.40)min、1.50(1.30,1.80)min；而妊娠組 Angle 角 68.05(64.40,70.40)°、MA 值 67.20(63.38,72.10)mm、CI值 1.40(0.38,2.40)顯著高于對照組 （62.62±6.04）°、（63.94±3.20）mm、（0.36±1.5），妊娠組與對照組比較，各項參數(shù)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），而妊娠組Angle角、MA值、CI值顯著高于對照組（P＜0.05）。早、中、晚孕3組間兩兩比較R值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；中孕、晚孕兩組間各項參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組分別與早孕組相比K值、Angle角、MA值、CI值均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且隨孕周增加，K值逐漸縮短、Angle逐漸增大，這種狀態(tài)有助于分娩時胎盤剝離及愈合，預(yù)防發(fā)生產(chǎn)后大出血。從上述研究結(jié)果來看，血栓彈力圖顯示孕期血液處于高凝狀態(tài)之中。該研究建立健康妊娠女性血栓彈力圖參考范圍為：R：3.7～7.7 min；K：0.9～2.9 min；Angle：52.9～74.2°；MA：52.2～79.9mm；CI：-0.9～3.7，與唐浩等人[6]的 研究結(jié)果（R：3.9～7.5 min；K：1.0～2.4 min；Angle：57.6～74.9°；MA：55.7～75.7 mm；CI：-0.97～3.6），基本一致?？赡芘c樣本量大小以及設(shè)備、試劑及地區(qū)差異等有關(guān)，但該研究建立的參考范圍與設(shè)備自帶參考范圍差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明非孕人群參考范圍不適用于妊娠期女性。因此建立健康妊娠女性血栓彈力圖參考范圍對妊娠并發(fā)癥的診斷和早期干預(yù)有指導(dǎo)意義[7-9]。

該研究納入研究對象為294名，達(dá)到C28-A3中估算95%置信區(qū)間至少需要153個參考值的要求，但該地區(qū)尚未建立區(qū)域內(nèi)的健康非孕人群參考范圍，因此該參考范圍在臨床中應(yīng)用尚需更多標(biāo)本數(shù)量及實測數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證。