應用經頸內靜脈肝內門腔分流術治療肝硬化門靜脈高壓的臨床預后分析

晏明鵬

曲靖市第二人民醫(yī)院放射介入中心，云南曲靖 655000

肝硬化是臨床常見慢性肝臟疾病，對消化功能以及全身多系統(tǒng)功能造成影響[1]。門靜脈高壓是肝硬化常見病理狀態(tài)，主要由于肝硬化失代償時肝臟內阻力增加形成，容易導致靜脈曲張及側支循環(huán)建立[2]。食管胃底靜脈曲張是肝硬化常見并發(fā)癥，并發(fā)大出血會導致患者死亡。經頸內靜脈肝內門腔分流術是治療門靜脈高壓有效方式，對于臨床上經標準藥物治療后效果較差以及內鏡治療后出血癥狀反復的患者具有較好的效果[3]。然而，目前有關肝內門腔分流術后患者臨床療效研究較為缺乏，沒有明確闡釋該術式導致患者綜合情況變化。該研究選擇該院2015年1月—2019年10月100例肝硬化門靜脈高壓行經頸內靜脈肝內門腔分流術患者，探討應用經頸內靜脈肝內門腔分流術治療肝硬化門靜脈高壓的臨床預后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇該院收治的100例肝硬化門靜脈高壓行經頸內靜脈肝內門腔分流術患者作為該次研究對象，該研究經醫(yī)院倫理會批準，隨機分為研究組和對照組，各50例，研究組：男28例，女22例；年齡37～71歲，平均（52.8±6.4）歲；其中Child-Pugh分級A級23例，B級27例；30例乙型肝炎肝硬化，14例丙型肝炎肝硬化，4例酒精性肝硬化，2例原發(fā)性膽汁性肝硬化。對照組：男29例，女21例；年齡 35～74 歲，平均（53.4±6.9）歲；其中 Child-Pugh 分級A級24例，B級26例；29例乙型肝炎肝硬化，15例丙型肝炎肝硬化，3例酒精性肝硬化，3例原發(fā)性膽汁性肝硬化。兩組間數據比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者確診為肝硬化門靜脈高壓，具有不同程度腹脹、嘔血、脾大等臨床表現(xiàn)，Child-Pugh分級A級或B級，具備相應手術指征或治療指征，病歷資料齊全；②患者簽署該研究知情同意書，愿意承擔相關風險。

排除標準：①合并肺癌、肝癌等腫瘤性疾病的患者；②合并嚴重的凝血功能障礙性疾病患者；③合并精神分裂癥難以配合檢查工作的患者；④合并獲得性免疫缺陷綜合征的患者；⑤合并嚴重的肝、腎功能障礙或心臟器質性疾病的患者；⑥近期存在肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥的患者；⑦既往行食管靜脈曲張?zhí)自g、門體斷流手術、門體分流手術食、胃鏡下或介入曲張靜脈膠體栓塞術者；⑧妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

對照組行內鏡下套扎與硬化劑注射治療，研究組行肝內門腔分流術治療。胃鏡檢查所有患者均采用相同胃鏡、同一位內鏡科醫(yī)生進行檢查，在退鏡后根據情況將安置有套扎器的胃鏡送到胃腔食管連接部位，進行曲張靜脈螺旋套扎，若有活動性出血，先將出血血管套扎，之后退鏡至食管與胃交界部位，硬化劑注射在距門齒40 cm部位，注射方法采用環(huán)開注射，每條靜脈注射8 mL。

研究組行經頸內靜脈肝內門腔分流術。穿刺患者右股動脈插入導管鞘，將5F導管緩緩送入腸系膜上動脈中（行間接門靜脈造影），經靜脈造影確定門靜脈通暢后（明確門靜脈主干及左右分支走行）行右頸內靜脈穿刺，導絲引導下擴張穿刺道，置入RUPS-100頭端進入肝右靜脈，頭-腳方向逆時針旋轉RUPS-100柄部調節(jié)器以指引穿刺針向前下方穿刺（加入門靜脈左右支分叉區(qū)域），穿刺成功后測定門靜脈主干壓力。隨后經鞘管送入5F單彎（豬尾巴）導管到達脾靜脈遠端，觀察曲張胃底靜脈、胃冠狀靜脈,并注意有無脾腎、胃腎分流情況并栓塞曲張靜脈及異常分流道。再次置入RUPS-100（加入外鞘）到達脾靜脈或腸系膜上靜脈以球囊擴張穿刺，結合門體循環(huán)壓力差、球囊擴張程度等具體情況放入涂有聚四氟乙烯的支架（置入專用支架Viatorr），靜脈推注肝素維持 4 d（皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，Q12 h，3 d）。術后根據患者具體情況進行抗凝、抗感染、抑酸等處理。

1.4 觀察指標

觀察兩組治療后靜脈曲張清除率和再出血率，治療前后PVP等血流指標、ALB等肝功水平。

1.5 統(tǒng)計方法

數據分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對比分析相關指標，計量資料用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈曲張清除率和再出血率對比

治療后1個月兩組再出血比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組清除率、治療后2個月再出血均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組治療前后PVP等血流指標對比

兩組患者治療前PVP等血流指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后 PVP、PSG、HVPG 均降低，且研究組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后ALB等肝功水平對比

兩組患者治療前肝功水平差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），治療后 TBIL 均升高，ALB、ALT 降低，且研究組變化幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后PVP等血流指標對比[（±s），cm/H2O]Table 2 Comparison of blood flow indexes such as PVP before and after treatment[（±s）,cm/H2O]

組別PVP治療前 治療后images/BZ_82_1052_423_1090_465.pngPSG治療前 治療后images/BZ_82_1646_432_1684_474.pngHVPG治療前 治療后研究組（n=50）對照組（n=50）t值 P值39.46±3.61 39.33±3.77 0.154＞0.05 23.56±2.56 28.78±2.89 8.467＜0.05 32.21±4.96 32.11±4.76 0.011＞0.05 17.21±1.98 23.64±2.82 7.942＜0.05 30.61±3.11 30.21±3.46 0.224＞0.05 18.45±1.88 23.23±2.21 8.374＜0.05

表3 兩組治療前后ALB等肝功水平對比（±s）Table 3 Comparison of ALB and other liver function levels between the two groups before and after treatment（±s）

表3 兩組治療前后ALB等肝功水平對比（±s）Table 3 Comparison of ALB and other liver function levels between the two groups before and after treatment（±s）

組別TBIL（μmol/L）治療前 治療后images/BZ_82_1086_911_1124_954.pngALB（U/L）治療前 治療后images/BZ_82_1639_911_1677_954.pngALT（U/L）治療前 治療后研究組（n=50）對照組（n=50）t值 P值38.51±3.81 38.61±3.91 0.080＞0.05 49.56±4.76 43.51±4.82 9.670＜0.05 39.51±4.07 39.21±4.37 0.140＞0.05 26.21±2.69 32.31±2.96 7.320＜0.05 123.41±16.79 122.19±17.14 0.260＞0.05 49.67±8.61 82.41±7.99 9.560＜0.05

3 討論

肝硬化患者失代償期由于肝臟內纖維組織增生以及再生結節(jié)等的變化導致動靜脈短路和血流阻力增加，側支循環(huán)重新建立或開放且直徑逐漸增大，形成多處靜脈曲張[4]。食管胃底靜脈曲張是肝硬化門脈高壓常見類型，曲張的食管胃底靜脈容易由于進食等因素導致靜脈破裂出血，引起患者焦慮、緊張情緒，嚴重者導致大出血甚至肝性腦病[5]。臨床主要采用內鏡下止血以及經頸內靜脈肝內門腔分流術治療，但食管胃底靜脈曲張破裂出血經治療后再出血發(fā)生率較高，對于患者的正常生活造成影響[6]。經驗表明[7]，內鏡下止血失敗概率較大，往往需要重復止血或輸血治療。經頸內靜脈肝內門腔分流術通過頸內靜脈途經穿刺肝臟實質進入門靜脈，給予支架放置，分流減少門靜脈壓力，是一種安全可靠的治療方法。該研究結果表明，研究組靜脈曲張清除率94.00%高于對照組的78.00%（P＜0.05），治療后 2個月再出血率研究組（12.00%）優(yōu)于對照組 （32.00%）（P＜0.05）。 兩組治療后 PVP、PSG、HVPG均降低，且研究組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。兩組治療后TBIL均升高，ALB、ALT降低，且研究組變化幅度大于對照組（P＜0.05）。 兩組治療后 PVP、PSG、HVPG均降低，且研究組降低幅度大于對照組。喬江蓉[8]對85例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者進行研究，統(tǒng)計患者治療后靜脈曲張清除率、再出血率等,治療組靜脈曲張清除率(95.56%)明顯高于對照組 (80.00%),且60 d再出血率(11.11%)明顯低于對照組(30.00%),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，該研究結果與其研究相似。表明經頸內靜脈肝內門腔分流術治療有利于降低靜脈曲張清除率和再出血率。分析原因：經頸內靜脈肝內門腔分流術治療后門脈壓力降低，殘余肝細胞功能不再進一步惡化并得到有效挽救，靜脈曲張情況逐漸得到緩解，因而清除率更高，由靜脈曲張導致的再出血率更低。肝硬化靜脈曲張是肝臟纖維組織增生修復肝臟損傷后出現(xiàn)的反應，患者存在明顯的肝功能損傷，通過檢測ALB等肝功水平可以評價患者治療情況。ALT為肝細胞損害的反映指標，TBIL為肝臟排泄功能指標，而AST是肝臟合成的凝血因子功能指標，肝硬化門脈高壓過程中這幾項指標均發(fā)生不同程度的變化，通過治療后檢測相關指標水平可以對肝功能恢復情況以及治療效果做出較為妥善的判斷[7]。隨著門脈壓力的降低，治療后測量PVP、PSG、HVPG也隨之下降，相比單純胃鏡下結扎曲張靜脈效果明顯提升。肝功能損害指標ALB、ALT下降，其ALB、ALT降低的幅度大于內鏡治療，治療效果更佳確切可靠，肝功能恢復更佳明顯[8]。

綜上所述，應用經頸內靜脈肝內門腔分流術治療肝硬化門靜脈高壓的臨床預后更好，更有利于清除靜脈曲張和減少再出血情況，術后PVP等血流指標改善更佳，肝功能恢復更好，治療方式安全可靠，值得臨床推廣使用。