子宮雙切口術(shù)式應(yīng)用于兇險性前置胎盤手術(shù)中的臨床探析

高月丹，王俊青

紅河州第一人民醫(yī)院，云南蒙自 661100

近年來二胎政策的實施使得剖宮產(chǎn)率逐年上升，已經(jīng)實施過剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者再次妊娠，是導(dǎo)致前置胎盤發(fā)病率升高的主要原因之一，嚴(yán)重時會引發(fā)兇險性前置胎盤，并且近幾年該病的發(fā)病率也在迅速升高。有過子宮肌瘤剔除史或剖宮產(chǎn)史的女性是兇險性前置胎盤的主要發(fā)病人群。實施兇險性前置胎盤手術(shù)的患者，在手術(shù)過程中會有出血的情況發(fā)生，致使患者出現(xiàn)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、切除子宮，最終導(dǎo)致患者死亡[1]。所以應(yīng)該怎樣減少手術(shù)過程中的出血量、降低因手術(shù)導(dǎo)致的子宮切除率成了當(dāng)前產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。該院自應(yīng)用子宮雙切口術(shù)式在兇險性前置胎盤手術(shù)中以來，取得一定療效。該文針對2018年1月—2019年8月收治的40例兇險性前置胎盤患者實施子宮雙切口術(shù)式治療的效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40例兇險性前置胎盤患者作為該次研究的樣本，兩組患者術(shù)前經(jīng)觀察組超聲、MRI檢查均有胎盤植入。將其分成對照組和觀察組，對照組20例患者，年齡 26～40 歲，平均（32.4±2.3）歲；孕周 33～37 周，平均孕周（35.2±0.6）周。 觀察組 20例患者,年齡 25～39 歲，平均（31.2±1.4）歲；孕周 30～37 周，平均孕周（34.7±0.5）周。對比分析對照組、觀察組兩組患者的基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助兩組患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前檢查，對胎盤植入程度、附著位置、周圍臟器以及膀胱關(guān)系進(jìn)行判斷，并估算手術(shù)過程中的出血量和手術(shù)風(fēng)險。請麻醉科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科、介入放射科、泌尿外科等相關(guān)科室會診，制定合理、有效的手術(shù)方案。該次實驗研究已經(jīng)獲得兩組患者及其家屬的同意，并為其詳細(xì)講解手術(shù)過程中可能產(chǎn)生的意外情況和風(fēng)險，通知患者做好備血工作。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者在行剖宮產(chǎn)術(shù)之前，均實施雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)。對照組對患者實施常規(guī)手術(shù)治療：取腹部縱切口，開腹后盡量避開胎盤位置取橫切口或縱切口切開子宮將胎兒娩出，娩出胎兒后立即分別注入生理鹽水于雙側(cè)髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊內(nèi)充盈球囊，以達(dá)到暫時阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流的目的。在子宮肌壁注射縮宮素針10 U及卡前列素氨丁三醇針250 μg。將胎盤剝離，并將創(chuàng)面進(jìn)行止血縫合，術(shù)中視出血情況在子宮下段胎盤剝離面出血的部位用紗布或球囊進(jìn)行填塞，必要時結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈。觀察組對患者實施子宮雙切口術(shù)式，具體的手術(shù)方法為：取腹部縱切口，開腹，術(shù)中探查胎盤植入情況決定是否保留子宮，決定保留子宮后，避開胎盤位置，在子宮的底部或體部作第一個橫切口，娩出胎兒后斷臍，連續(xù)縫合關(guān)閉第一個子宮橫切口。在雙側(cè)髂內(nèi)動脈的預(yù)置球囊中注射生理鹽水，使其可以擴(kuò)張，將血流阻斷；在子宮的下段使用止血帶給患者進(jìn)行止血，于子宮肌壁的位置注射卡前列素氨丁三醇針（250 μg）和縮宮素針（10U）；打開膀胱腹膜反折，下推分離膀胱，橫切口選擇胎盤置入位置和子宮下段的位置，同時將胎盤取出，對子宮前壁胎盤位置的子宮壁進(jìn)行相應(yīng)的修剪，將修剪下的組織送至檢驗科，給予縫扎宮腔內(nèi)及宮頸內(nèi)口滲血處止血；松開與子宮下段捆綁的血管，抽出雙側(cè)髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊內(nèi)生理鹽水釋放球囊，若子宮內(nèi)仍有出血現(xiàn)象，及時行宮腔內(nèi)球囊填塞壓迫止血，或結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支進(jìn)行止血。止血后縫合關(guān)閉第二個橫切口。術(shù)后給予促宮縮、防感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)兩組患者的臨床手術(shù)記錄，對比分析兩組患者的術(shù)中出血量、輸血量（紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀）、子宮切除率。

1.4 統(tǒng)計方法

該次實驗中涉及的40例患者的相關(guān)數(shù)據(jù)都計入到SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件中，計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)與百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中證實40例患者均為兇險性前置胎盤并胎盤植入，術(shù)中見子宮下段血管局限性怒張，人工剝離胎盤困難，子宮胎盤剝離面大量滲血。

對照組：6例雙側(cè)子宮的動脈上行支位置實施結(jié)扎，占比為30%；4例宮腔球囊位置實施填塞，占20%；子宮全切6例，占30.00%。觀察組：3例雙側(cè)子宮的動脈上行支位置實施結(jié)扎，占比為15%；2例宮腔球囊位置實施填塞，占10%；子宮全切1例，占5.00%。切除子宮情況均為胎盤廣泛植入子宮前壁、側(cè)壁，穿透性植入者。保留子宮者術(shù)后42 d復(fù)查觀察組子宮均正常復(fù)舊，均無產(chǎn)褥感染。比較對照組、觀察組兩組患者術(shù)中的子宮切除率、輸血量及出血量的情況，觀察組患者的相關(guān)指標(biāo)明顯好于對照組 （P＜0.05），見表 1、表 2。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況分析（±s）Table 1 Analysis of intraoperative related indexes of patients in the two groups（±s）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況分析（±s）Table 1 Analysis of intraoperative related indexes of patients in the two groups（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）輸紅細(xì)胞量（μg）輸血漿量（mL）輸冷沉淀量（μg）對照組（n＝20）觀察組（n＝20）t值P值1 520.50±15.30 1 050.20±20.30 82.740＜0.001 4.21±0.89 1.52±0.60 11.208＜0.001 373.00±30.20 145.00±20.40 27.978＜0.001 2.48±0.42 0.51±0.47 13.977＜0.001

表2 兩組患者子宮切除率比較Table 2 Comparison of hysterectomy rate of patients in the two groups

3 討論

對于患有兇險性前置胎盤的患者，具體實施的手術(shù)方法和手術(shù)方式尚無標(biāo)準(zhǔn)，所以醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的具體情況 （一般資料、胎盤置入程度以及部位、患者生育要求），結(jié)合醫(yī)院自身的相關(guān)能力（醫(yī)生手術(shù)技巧、醫(yī)院救治患者的能力）進(jìn)行綜合考慮，制定具體且詳細(xì)的手術(shù)流程。控制手術(shù)過程中的出血量是此類患者治愈的關(guān)鍵因素[2]。手術(shù)過程中最大的風(fēng)險就是由于出血量過多而引發(fā)失血性休克，最終因為未能有效地控制出血量使患者的多個器官組織衰竭，嚴(yán)重時會直接導(dǎo)致孕婦死亡。因此，兇險性前置胎盤手術(shù)最重要的是在手術(shù)過程中控制出血量并且及時采取止血措施，為了更加有效地控制手術(shù)過程中患者的出血量，保留患者子宮，國際上各國的醫(yī)學(xué)專家們對手術(shù)的過程和方法進(jìn)行了系統(tǒng)的研究與分析，近年來實施的常規(guī)手術(shù)治療方法已經(jīng)無法有效地控制患者術(shù)中的出血情況，為了保證患者的生命安全只能將子宮切除。據(jù)相關(guān)資料顯示[3-5]，患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的過程中，成功取出胎兒后將胎盤保留在患者的宮腔內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后對患者實施保守治療，但發(fā)現(xiàn)在完整的保守治療中，易發(fā)生大出血和感染，這些并發(fā)癥發(fā)生率的增高導(dǎo)致了患者的生存概率降低，不利于預(yù)后。

對兇險性前置胎盤患者采取有效的手術(shù)治療方法是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究中的一大難點。如今各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用最多的治療方法就是血管球囊阻斷，但是此方法的治療效果并不明顯，子宮切除率可否因此手術(shù)下降還是一個未知數(shù)[6]。近些年，手術(shù)醫(yī)生對患者的病例資料和手術(shù)情況展開分析，研究開發(fā)了子宮雙切口的手術(shù)方式。此手術(shù)方法第一個橫切口的開口位置相對較高，能有效減少由胎盤切口而引起的出血和血竇開放，對臍帶和胎盤的傷害也較?。坏诙€橫切口的開口位置在子宮下段處比較低的方位，在娩出胎盤之后，方便胎盤剝離面和子宮下段的局部露出，使得臨床中能采取更多、更有效的止血方式進(jìn)行止血，降低出血量，更有效地保證患者和新生兒的生命安全，同時也降低了子宮切除率，對患者日后的生活有很大的幫助[7]。實施子宮雙切口術(shù)式要最大程度地避免將切口做在胎盤處，若胎盤的面積過大沒有辦法繞開，也盡可能地將切口做在胎盤的邊緣位置。但是此手術(shù)方法也有一定的缺陷，會造成較大的子宮創(chuàng)傷，增加了術(shù)后發(fā)生感染的概率，而且子宮的破裂風(fēng)險也有所增加。所以一般接受此手術(shù)方法的患者，在手術(shù)過程中和手術(shù)完成后均需加強(qiáng)感染方面的治療。因為大部分使用此手術(shù)方法的患者是高齡患者，或有一次以上的生育史，所以不建議患者在進(jìn)行手術(shù)之后，繼續(xù)妊娠，防止意外情況發(fā)生。

該次研究中，該院把子宮雙切口術(shù)式應(yīng)用于兇險性前置胎盤手術(shù)中，取得了一定療效，降低了術(shù)中出血量及子宮切除率。切除子宮者均為胎盤廣泛植入子宮前壁、側(cè)壁，并穿透性植入者。通過臨床病例、手術(shù)分析，并不是所有患者均適用于該術(shù)式，是否適合于該術(shù)式需充分結(jié)合患者術(shù)前、術(shù)中情況進(jìn)行評估，術(shù)前需結(jié)合患者B超、MRI及患者一般情況、生育要求等評估，若影像學(xué)資料提示胎盤植入面積過大、植入較深、穿透嚴(yán)重者，估計術(shù)中出血多、止血困難者，術(shù)前需與患者充分溝通，適合該術(shù)式幾率較小；手術(shù)過程中應(yīng)進(jìn)行二次評估，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者子宮側(cè)壁和前壁被胎盤發(fā)生廣泛穿透，胎盤植入面積大于胎盤面積1/2的患者，尤其膀胱與子宮下段粘連嚴(yán)重，剝離胎盤困難，估計出血兇猛者則不考慮應(yīng)用該術(shù)式，為避免增加術(shù)中大量出血風(fēng)險應(yīng)果斷決定行子宮全切術(shù)[8]。另外，該院對兩組兇險性前置胎盤患者均實施剖宮產(chǎn)，術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入術(shù)，娩出胎兒后充盈球囊，達(dá)到了暫時阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈血流的目的，為減少術(shù)中出血多了一項保障，也為術(shù)中止血贏得時間。

該文研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)中輸血量低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)中子宮切除率低于對照組患者（P＜0.05），研究中對照組切除子宮 6例,占比 30.00%，觀察組切除子宮1例，占比5.00%，該結(jié)果與游泳等人[9]的研究結(jié)果相近，在其研究報告中，32例中均有1例實施子宮切除，占比3.12%，說明實施該方法進(jìn)行治療可以有效保留患者的子宮。

綜上所述，對兇險性前置胎盤患者實施子宮雙切口術(shù)式，能夠有效減少術(shù)中的出血量，降低患者輸血量，降低子宮切除率，對于保障患者的母胎安全有較好的效果，在臨床醫(yī)學(xué)中具有重要的現(xiàn)實意義，值得推廣與應(yīng)用。