高血壓腦出血不同手術(shù)治療方式臨床研究

辛志成，蔣超超，蘇強，章元，胡夷，施順孝

中國人民解放軍第72集團軍醫(yī)院神經(jīng)外二科，浙江湖州 313000

高血壓腦出血（HICH）是由于高血壓而引起的患者腦出血，該病有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等特點，中等量高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是指因高血壓病導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)和或腦室內(nèi)自發(fā)性出血，又稱腦溢血或出血性卒中，是高血壓病重的并發(fā)癥之一，主要危害中老年人，具有發(fā)病率高，病情進展快，致死率和致殘率高等特點。腦出血已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)致死、致殘的最重要病因之一，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)預(yù)測[1-2]，其發(fā)病率有上升趨勢。同時在我國廣大基層醫(yī)院對于該病的診治，尤其是手術(shù)治療較國際先進水平有較大差距，因此在我國的防治形勢不容樂觀。外科手術(shù)治療對挽救危重患者生命十分重要，但手術(shù)方式的不同對結(jié)果有影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在治療HICH的外科手術(shù)方式上有了多種選擇的機會。為了探究這3種手術(shù)方式對患者的臨床治療效果和各自的優(yōu)缺點，使用這3種手術(shù)方式對該院在2014年6月—2019年6月期間收治的123例患者進行了臨床治療，治療效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象選自該院收治的123例高血壓腦出血患者，依據(jù)不同患者采用3種不同的外科手術(shù)方式進行治療，具體患者資料如下。

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：共67例，其中男性46例，女性 21 例；年齡 42～76 歲，平均年齡(61.7±1.9)歲；術(shù)前意識狀態(tài)分級：I級 0例，II級 2例，III級 11例，IV級 37例，V級17例；頭顱CT提示基底節(jié)出血49例，其中破入腦室系統(tǒng)26例，皮層下出血18例；血腫量＞60 mL 51例，≤60 mL 16例；中線結(jié)構(gòu)移位≤10 mm 11例，＞10 mm 56例；術(shù)前一側(cè)瞳孔散大34例，雙側(cè)瞳孔散大15例。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)：共19例，其中男性11例，女性 8 例；年齡 38～83 歲，平均年齡(64.3±1.8)歲；術(shù)前意識狀態(tài)分級：I級0例，II級3例，III級9例，IV級5例，V級2例；頭顱CT提示基底節(jié)出血17例，其中破入腦室系統(tǒng)7例，皮層下出血2例；血腫量＞60 mL 6例，≤60 mL 13例；中線結(jié)構(gòu)移位≤10 mm 10例，＞10 mm 9例；術(shù)前一側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大2例。

鉆孔血腫抽吸引流術(shù)：共37例，其中男性31例，女性6例；年齡 53～89歲，平均年齡(73.2±1.1)歲；術(shù)前意識狀態(tài)分級：I級1例，II級 2例，III級24例，IV 級 9例，V 級1例；頭顱CT提示基底節(jié)出血29例，其中破入腦室系統(tǒng)11例，皮層下出血8例；血腫量＞60 mL 8例，≤60 mL 29例；中線結(jié)構(gòu)移位≤10 mm 24例，＞10 mm 13例；術(shù)前一側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)瞳孔散大1例。

3組患者性別、年齡、術(shù)前意識狀態(tài)分級、CT結(jié)果、瞳孔擴散情況一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

所有患者均經(jīng)顱腦CT確診腦出血 （腦干出血者除外），具有高血壓病史，發(fā)病至手術(shù)時間在72 h內(nèi)，幕上血腫量＞30 mL，排除有明確證據(jù)顯示出血是由于顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中所致者。研究前于該院倫理委員會報備，患者或（和）其家屬知曉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.3 方法

大骨瓣開顱血腫清除術(shù)：患者取仰臥位，略微抬高頭部，常規(guī)消毒鋪巾并使用雙托盤蓋盤形成無菌區(qū)，根據(jù)患者情況選擇合適的吸引器頭，固定吸引器并連接電刀和雙極電凝?；⌒吻虚_皮膚、皮下、腱膜等，止血鉗止血，助手輔助術(shù)者固定并牽開止血瓣，切開并剝離骨膜后連接銑頭刀開始鋸骨瓣，鋸骨瓣期間持續(xù)使用注射器滴注生理鹽水，撬開骨瓣并用濕紗布包裹。創(chuàng)面止血，沖洗切口，保護手術(shù)野，遞腦膜鉤提起腦膜，腦膜剪擴大，腦膜鑷夾棉片拭血，使用雙極電凝止血，腦棉片及明膠海棉交替止血，血腫清除無出血后，用普通止血紗布止血，清點棉片、縫針數(shù)目（如需使用硬腦膜補片，問清楚大小規(guī)格，巡回護士于冰箱內(nèi)拿出，洗手護士應(yīng)用生理鹽水清洗硬腦膜補片后方可使用），常規(guī)設(shè)置引流管并縫合，紗布敷貼并采用彈性繃帶包扎。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)：患者取仰臥位，全身麻醉后氣管插管，利用影像學(xué)設(shè)備定位患者血腫后在血腫層面上做切口，依次切開皮膚、皮下、腱膜等直至切開骨膜，使血腫暴露。直視下清除血腫，清除完畢后進行縫合。

鉆孔血腫抽吸引流術(shù)：影像學(xué)技術(shù)輔助下標記患者血腫附近沒有大血管通過的亞區(qū)，確定穿刺方向和穿刺距離。手術(shù)時患者取仰臥位，局部麻醉，電凝切開腦膜，顱骨鉆鉆孔，術(shù)者緩慢地將引流管置入預(yù)定靶區(qū)，到位后將針芯拔出，緩慢抽吸血腫，固定引流管并注入尿激酶，逐步清除血腫。引流1次/d，10 000 U/次，每次引流結(jié)束后夾管1 h并進行CT檢查，確認引流結(jié)果。

1.4 評價標準

血腫量采用多田公式計算，預(yù)后評估按照日常生活能力分級法(ADL)[3]。

1.5 統(tǒng)計方法

該次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月按照日常生活能力分級法（ADL）評估治療結(jié)果，通過大骨瓣開顱血腫清除術(shù)67例患者≤III級為58.2%，通過小骨窗開顱血腫清除術(shù)29例患者≤III級為82.8%，通過鉆孔血腫抽吸引流術(shù)39例患者≤III級56.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表 1。

3 討論

腦出血造成腦組織的撕裂破壞，產(chǎn)生占位效應(yīng)造成血腫周邊缺血，從而形成原發(fā)性損傷[4]。另外，血腫在凝結(jié)及液化分解過程中釋放的毒性物質(zhì)，對血腫周邊腦組織造成繼發(fā)性損傷[5]。高血壓腦出血外科治療的主要目的是消除血腫，使血腫體積位于容量/壓力關(guān)系曲線的臨界點以下[6]。盡管目前的隨機對照研究仍未表明高血壓腦出血的外科手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科治療，分析可能是由于入選外科手術(shù)治療的患者病情相對較重所致[7]。目前常用的外科手術(shù)方式主要有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)，每一種手術(shù)方式均有其優(yōu)缺點，應(yīng)提倡個體化：即根據(jù)血腫大小、部位、年齡、全身狀況、患者家庭經(jīng)濟情況以及術(shù)者對每種方式掌握的熟練程度來決定采用何種手術(shù)方式，不必拘泥于一種方式[8-10]。

表1 術(shù)后3個月ADL預(yù)后評價表[n(%)]Table 1 ADL prognosis evaluation table 3 months after operation[n(%)]

研究結(jié)果顯示，實施大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療的患者，術(shù)后3個月ADL≤III級為58.2%，≤IV為77.6%；實施小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療的患者，術(shù)后3個月ADL≤III為82.8%，≤IV為93.1%；實施鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療的患者，術(shù)后3個月ADL≤III為56.4%，≤IV為76.9%。3種手術(shù)方式都具有較好的治療效果，但是采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)的治療效率比其他兩種要更好 (P＜0.05)。劉光晃等[11]在其發(fā)表的論文中，240例接受開顱手術(shù)治療的腦出血患者,隨機分為對照組與治療組。治療組患者采取小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療,對照組患者采取傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療。比較兩組患者的血腫消除率及治療效果。結(jié)果對照組患者的血腫消除率為 (75.32±4.47)%,治療組患者的血腫消除率為(91.03±6.22)%,小骨窗開顱血腫清除術(shù)用于治療腦出血患者,能夠有效清除血腫,降低患者手術(shù)風(fēng)險,避免患者神經(jīng)損傷,增強預(yù)后,值得進一步研究(P＜0.05)。何曉云[12]在其發(fā)表的論文中選擇高血壓腦出血患者共；分別采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)（A組,42例）、小骨窗顯微血腫清除術(shù)（B組,32例）、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)（C組,34例）,對比觀察治療結(jié)果。結(jié)果A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均顯著高于B組和C組（P＜0.05）。A組患者肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭發(fā)生率顯著高于B組和C組（P＜0.05）。B、C組術(shù)后2周GOS評分為優(yōu)的患者比率顯著高于A組,A組在術(shù)后2周GOS評分為差的患者比率顯著高于B、C組（P＜0.05）。3組術(shù)后6個月ADL評分中C組總有效率最高,顯著高于A組和B組（P＜0.05）。結(jié)論與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和鉆孔血腫抽吸引流術(shù)相比,小骨窗顯微血腫清除術(shù)與鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血患者效果更好,并發(fā)癥少,預(yù)后更佳,值得臨床應(yīng)用。該組數(shù)據(jù)與相關(guān)研究報道數(shù)據(jù)基本一致，具有可信度。

根據(jù)該次研究結(jié)果和研究過程，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)對術(shù)前已發(fā)生腦疝和/或年齡較輕的患者 （顱內(nèi)代償空間有限）有其不可替代的優(yōu)勢。所謂的“微創(chuàng)”應(yīng)該主要指腦組織的“微創(chuàng)”，骨窗可適當擴大，但腦皮層造瘺口不一定很大（或最好經(jīng)外側(cè)裂），既利于術(shù)中暴露，又便于術(shù)后充分減壓。特別需要避免一味追求頭皮切口或骨窗小，術(shù)中暴露不滿意，反復(fù)牽拉腦組織以及術(shù)后減壓不充分，致顱內(nèi)壓未有效緩解而導(dǎo)致腦損傷更加嚴重[13]。

小骨窗血腫清除術(shù)充分利用自然解剖間隙和有限空間，減少不必要的結(jié)構(gòu)暴露或破壞，應(yīng)用精湛的顯微手術(shù)技術(shù)，以最小的創(chuàng)傷取得最好的手術(shù)效果。該手術(shù)方式要求術(shù)者必須具備豐富的顯微手術(shù)經(jīng)驗，扎實的顯微手術(shù)基本功，同時較適用于病灶位置相對較淺以及無腦疝的患者。

鉆孔血腫抽吸引流術(shù)優(yōu)點主要是操作簡便，避免全身麻醉，費用相對較少，特別適用于全身狀況較差，難以耐受全身麻醉，高齡及有多種基礎(chǔ)疾病者；部分出血量不大，意識清醒的患者可促進功能恢復(fù)[14-15]。因為對于高齡患者，其顱內(nèi)代償空間較寬裕，并不需要徹底清除血腫，有時置管后引流出部分血腫就可有效緩解其顱內(nèi)壓，而全身麻醉以及其自身的各種基礎(chǔ)疾病反而對其威脅更大[16]。但該方式最大的缺點是如發(fā)生再次出血，往往因止血困難而導(dǎo)致嚴重后果。

綜上所述，高血壓腦出血是臨床常見病和多發(fā)病，3種手術(shù)方式各有其相對的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)病情變化選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。