內鏡黏膜下剝離術治療賁門部早癌及癌前病變的效果探究

閆坤鋒

泰興市人民醫(yī)院消化內科，江蘇泰興 225400

賁門是人體消化道的重要組成部分之一，主要功能為連接食道與胃部，為人體胃部的上段入口[1]。由于賁門具有防止胃酸及食物返流的作用，但當人體胃酸返流出現(xiàn)較為頻繁時則可導致賁門產(chǎn)生病變，即為賁門部早癌及癌前病變[2]。目前臨床常采用手術治療此疾病，其中以腹腔鏡切除術與內鏡黏膜下剝離術較為常見，但不同的手術方式其治療效果存在一定的差異性[3]。內鏡黏膜下剝離術是一種新型的治療消化道病變的微創(chuàng)方式，其不僅可將病灶進行完成的切除，且可較為精準的獲取病理診斷與分期情況，同時利于術后的隨訪，鑒于此，該研究進一步探討內鏡黏膜下剝離術在2018年6月—2019年6月該院收治的30例賁門部早癌及癌前病變患者中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例賁門部早癌及癌前病變患者，依據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組，每組30例。對照組男17例、女13 例；年齡 36～58 歲，平均（43.71±5.46）歲；病程 0.5～1.5年，平均（1.02±0.06）年；病灶位置于胃食管結合部上下1.9 cm 內，平均（0.81±0.17）cm。 觀察組男 18 例、女 12例；年齡 38～59 歲，平均（43.68±5.49）歲；病程 0.5～2 年，平均（1.05±0.04）年；病灶位置于胃食管結合部上下2.1 cm內，平均（0.83±0.15）cm。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。該研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①所有患者均經(jīng)超聲胃鏡及病理學檢查確診為賁門部早癌及癌前病變；②病灶范圍局限于黏膜層；③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

（2）排除標準：①合并心、肝、肺等臟器功能障礙；②凝血功能障礙患者；③入組前1個月曾服用抗凝類藥物；④其他器官惡性腫瘤患者；⑤合并精神類疾病；⑥手術禁忌證；⑦中途退出該研究或未完成隨訪統(tǒng)計；⑧治療依從性不高。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療及術前準備 兩組入院后均予以賁門部早癌及癌前病變常規(guī)治療，包括體液補充、抗生素抗感染以及維持電解質平衡等。囑咐患者術前8 h禁飲禁食，術前6 h予以患者復方聚乙二醇電解質散（國藥準字H20020031；規(guī)格：60 g/包）60g溶于1 000 mL溫開水中口服。

1.3.2 腹腔鏡下切除術 予以對照組腹腔鏡下切除術治療，具體內容如下：指導患者取仰臥位，予以全身靜脈麻醉以及消毒鋪巾處理，麻醉生效后取臍部下緣1 cm處作切口建立氣腹，術中維持氣腹壓12～14 kPa，經(jīng)穿刺口置入腹腔鏡，于腹腔鏡下觀察胃的賁門部，依據(jù)病灶大小行直接切除或分步切除，病灶完全切除后注入生理鹽水沖洗腹腔，止血徹底后取出腹腔鏡并縫合穿刺口。

1.3.3 內鏡黏膜下剝離術 予以觀察組內鏡黏膜下剝離術治療，具體步驟如下：術前經(jīng)超聲內鏡判斷病灶浸潤情況，采用盧戈氏液噴染病灶表面以確認病變范圍；指導患者采取左側臥位，予以患者全身靜脈麻醉及氣管插管處理，并行常規(guī)消毒鋪巾處理，麻醉生效后取氬氣刀于患者病變區(qū)域作標記，每個標記點間隔2 mm，采用生理鹽水與亞甲藍混合液注入賁門黏膜下方，促使黏膜層與肌層分離，使病灶區(qū)域突出；采用鉤刀沿病灶側邊緣切開黏膜，而后被切開部分因重力作用自然下垂，翻轉內鏡繼續(xù)切除直至切除干凈；病灶充分切開后采用HOOK刀沿黏膜下層將病變組織剝離，剝離過程中需于黏膜下方多次注射且術中應及時采用電凝止血，必要時還需使用熱活檢鉗；完整切除病變后對創(chuàng)面進行預防止血處理，對于小血管出血應采用氬離子血漿凝固治療，對于術中剝離較深且上下肌層已徹底分離出現(xiàn)裂孔，則需采用止血夾行閉合處理；術后將取出黏膜置入4%甲醛液中行常規(guī)病理學檢查，并判斷病理性質以及病變組織外緣以及基底部有無出現(xiàn)其他并發(fā)癥；術后1～3 d若患者無腹痛或出血現(xiàn)象，則可予以少量流質飲食，術后4～14 d恢復情況良好則恢復正常飲食，應避免辛辣刺激性食物；對于術中出血嚴重以及穿孔采用止血夾閉合，患者術后應放置胃管以及胃腸減壓3 d；且對于術后遲發(fā)性出血患者應適時予以再次內鏡檢查并根據(jù)實際情況予以對應止血措施。術后隨訪跟蹤6個月。

1.4 觀察指標

記錄并對比兩組手術治療情況、病灶切除情況與術前、術后6個月生活質量及疼痛程度以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術治療情況包括手術用時、術中出血量、恢復正常進食時間以及住院時間；②病灶切除情況分為整塊切除、完全切除以及治愈性切除，其中整塊切除：術中一次性切除整塊病灶獲得完整標本；完全切除：整塊切除病灶的標本水平與垂直邊緣均為陰性；治愈性切除：整塊切除病灶的整塊切除病灶的標本水平與垂直邊緣均為陰性，且無淋巴轉移風險。③生活質量采用腫瘤患者生活質量評分（QOL）[4]評估，其滿分為 60 分，其中 51～60 分表示生活質量良好，41～50分表示生活質量較好，31～40分表示生活質量一般，21～30分表示生活質量較差，＜20分表示生活質量極差；疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定，滿分10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分與疼痛程度呈正相關。④術后并發(fā)癥主要包括出血、食管狹窄、穿孔以及復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，其中計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術治療情況

相比于對照組，觀察組手術用時、恢復正常進食時間與住院時間均較短，術中出血量較少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術治療情況對比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術治療情況對比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients(±s)

組別 手術用時（min）住院時間（d）對照組(n＝30)觀察組(n＝30)術中出血量（mL）恢復正常進食時間（d）t值 P值66.53±13.57 56.37±14.28 2.825 0.007 34.82±6.42 29.64±7.38 2.901 0.005 13.17±0.28 12.45±0.36 8.647＜0.001 5.12±1.09 3.57±1.16 5.334＜0.001

2.2 病灶切除情況

相比于對照組，觀察組病灶整塊切除率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對比兩組病灶完全切除以及治愈性切除率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者病灶切除情況對比[n(%)]Table 2 Comparison of lesion resection between the two groups of patients[n(%)]

2.3 生活質量及疼痛評分

對比兩組術前QOL評分及VAS評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6個月兩組QOL評分上升、VAS評分下降，且觀察組變化幅度較大，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者生活質量以及疼痛評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of quality of life and pain score between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者生活質量以及疼痛評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of quality of life and pain score between the two groups of patients[(±s),points]

注：與本組術前相比，aP＜0.05

時間 組別 Q O L評分 V A S評分術前術后6個月對照組(n＝3 0)觀察組(n＝3 0)t值P值對照組(n＝3 0)觀察組(n＝3 0)t值P值2 5.4 1±2.7 6 2 5.3 7±2.8 1 0.0 5 6 0.9 5 6(5 1.1 2±2.8 3)a(5 4.2 8±3.1 6)a 4.0 8 0＜0.0 0 1 6.9 8±1.1 3 6.9 6±1.1 7 0.0 6 7 0.9 4 7(1.6 7±0.2 3)a(1.2 1±0.1 4)a 9.3 5 7＜0.0 0 1

2.4 術后并發(fā)癥

相比于對照組，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications in the two groups of patients[n(%)]

3 討論

賁門位于管狀食管向下延伸為囊狀的胃壁處食管胃交界處，具有收縮與松弛作用，其主要功能為避免人體胃部食物以及胃酸返流入食管造成食道損傷[5-6]。賁門部早癌及癌前病變主要致病因素為患者胃酸返流頻率過高，導致賁門功能受損，嚴重時引起賁門病變[7]。其主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛以及消化道出血等，嚴重影響患者日常生活及工作[8]。既往臨床常采用腹腔鏡切除術與內鏡黏膜下剝離術治療此疾病，兩種術式均可有效清除病灶并緩解臨床癥狀[9]。但目前醫(yī)學界關于對比兩種術式臨床療效的研究較少。

為此該研究將兩種術式用于治療賁門部早癌及癌前病變患者，觀察其對于患者手術指標、病灶切除情況、生活質量、疼痛程度以及并發(fā)癥的影響情況。研究結果顯示，相比于對照組，；相比于對照組，觀察組病灶整塊切除率較高；內鏡黏膜下剝離術中術者先將病灶側邊緣切開，而被切開的病灶部位由于重力作用會自然下垂，而后術者通過將內鏡翻轉進而繼續(xù)切除病灶，此方式可有效提高病灶整塊切除率[10]，因此研究結果中觀察組病灶整塊切除率較高，而病灶的整塊切除有利于術后組織學研究以及病理學檢查，可有效提升臨床診斷價值[11]。劉暉等人[12]在對72例賁門部早癌及癌前病變患者的研究結果顯示，剝離術相對于切除術有更高的病變完整切除率，對于27例賁門部病變行剝離術治療患者的整塊切除率高達100.00%（27/27），遠高于45例行切除術治療患者的整塊切除率4.44%（2/45）；該次研究中行剝離術的30例患者整塊切除率為93.33%，高于行切除術治療的30例患者的整塊切除率73.33%，劉暉等人的研究結果一致。此外，與對照組相比，觀察組手術用時、恢復正常進食時間與住院時間均較短，術中出血量較少，術后并發(fā)癥較少，原因在于，由于賁門自身尺寸較小，導致其術中較難完整切除，而若術中未能完整切除病灶，則代表遠期可能出現(xiàn)癌細胞擴散風險[13-14]。而內鏡黏膜下剝離術中對于創(chuàng)面進行科學有效的止血，且對于術中出血嚴重以及穿孔患者予以止血夾閉合處理，可最大程度上減少術中出血量以及術后出血并發(fā)癥發(fā)生，通過內鏡的輔助可有效縮短手術時間，加快手術進程，且由于患者術中出血量減少、病灶整塊切除率升高，導致患者術后恢復正常進食時間以及住院時間較短。因此該研究結果中觀察組患者手術用時較短，術中出血量較少，恢復正常進食時間以及住院時間較短。此外內鏡黏膜下剝離術通過有效的止血以及確保黏膜與其固有基層充分分離，且術中切開方向與肌層保持平行，一定程度上可減少術后并發(fā)癥發(fā)生[15]；而腹腔鏡下切除術對于尺寸較大病灶需分次切除，易造成病灶清除不徹底，導致術后并發(fā)癥增多，因此該研究結果中觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時內鏡黏膜下剝離術中由于病灶整塊切除率較高且止血充分導致患者術后復發(fā)率較低，可有效提高患者生活質量并降低疼痛感。

綜上所述，賁門部早癌及癌前病變患者采用內鏡黏膜下剝離術治療效果確切，可有效縮短手術時間并減少術中出血量，可提高病灶整塊切除率，同時提升生活質量并減輕疼痛，還可減少術后并發(fā)癥。