顯微鏡下頸前路內(nèi)固定融合術(shù)治療頸椎病的臨床效果觀察

向興勝 陳灝

頸椎病是骨科常見的頸椎間盤退行性疾病。經(jīng)典的手術(shù)是頸椎前路椎間盤切除術(shù)，但效果并不理想[1]。術(shù)后患者易出現(xiàn)咽部不適、椎體應(yīng)力改變等并發(fā)癥。顯微鏡下頸椎前路內(nèi)固定融合術(shù)是近年來我國發(fā)展起來的一種治療椎體疾病的新的顯微手術(shù)方法，能有效解決自體骨取出、完全減壓、準(zhǔn)確定位的局限性，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)中失血少[2-3]?；诖?，本研究選取2017年1月-2019年1月于筆者所在醫(yī)院收治的64例頸椎病患者，探討了顯微鏡下經(jīng)頸椎前路椎體內(nèi)固定融合術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年1月于筆者所在醫(yī)院收治的行顯微鏡下經(jīng)頸椎前路椎體內(nèi)固定融合術(shù)治療的頸椎病患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查及臨床癥狀診斷為頸椎退行性病變；（2）年齡18～80歲；（3）臨床表現(xiàn)為頸肩部存在疼痛、肢體麻木無力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有頸椎手術(shù)史者；（2）伴有其他心腦血管疾病者；（3）頸椎有先天畸形（如先天性或退行性椎管狹窄）而不適合前路手術(shù)者。男36例，女28例，年齡32～76歲，平均（45.6±2.9）歲，病程2個(gè)月～6年，平均（13.7±3.5）個(gè)月。其中單椎間隙33例，雙椎間隙21例，三椎間隙10例；神經(jīng)根型27例，脊髓型15例，混合型22例。本研究經(jīng)過筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)過程 采用氣管內(nèi)插管行全身麻醉，患者取仰臥位，頸椎后墊枕，頸部中立位，稍后伸。頸部皮膚常規(guī)消毒后，開2 cm橫行切口于甲狀軟骨右側(cè)，從此切口切開皮下組織，切開頸闊肌，電凝止血，將頸闊肌深面無血管區(qū)做上下各約2 cm的潛行分離。打開頸前筋膜，找到椎間隙后插入定位針。通過計(jì)算機(jī)圖像定位系統(tǒng)將透視定位針置于頸椎間盤間隙。取出定位針后用尖刀、刮匙、髓核鉗和咬骨鉗將椎間盤突出部分切除。切開后縱韌帶，將游離髓核完全去除。椎間融合器（cage）內(nèi)用同種異體骨及骨又生混合物填充，將cage植入椎間盤。將適當(dāng)尺寸的鈦板固定在cage前并擰緊螺釘。待計(jì)算機(jī)圖像定位系統(tǒng)顯示鈦板和cage的位置恰當(dāng)后，用沖洗槍沖洗傷口，逐層縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 頸椎術(shù)后留在恢復(fù)室觀察。患者蘇醒后，生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)送至綜合病房進(jìn)行心電圖監(jiān)測、體溫、血壓等情況。術(shù)后注意體位，保持頭頸部身體一致并固定頸部。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)后隨訪，比較患者手術(shù)前及手術(shù)后3、6、12個(gè)月病情變化。

1.3.1 JOA評(píng)分 根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)治療評(píng)價(jià)（JOA）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)頸椎神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估，分值越高表示恢復(fù)越好，具體分值劃分如下：（1）低于7分：重度損害；（2）8～12分：中度損害；（3）13～16 分：輕度損害[4]。

1.3.2 神經(jīng)功能改善情況 神經(jīng)功能改善率=[（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA評(píng)分）]×100%。其中：（1）優(yōu)：改善率>75%；（2）良：改善率40%～75%；（3）一般：改善率<40%。

1.3.3 疼痛改善情況 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者選取0～10中的1個(gè)數(shù)字表示自身感受疼痛，共10分，其中：（1）0分：無疼痛；（2）3分以下：有能忍受的輕微疼痛；（3）4～6分：疼痛并影響睡眠；（4）7～10分：疼痛難忍至影響食欲和睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者頸椎VAS評(píng)分改善情況

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的頸椎VAS評(píng)分呈逐漸降低趨勢，且均較術(shù)前降低（P<0.05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的頸椎JOA評(píng)分均較術(shù)前增高（P<0.05），見表 1。

表1 患者頸椎VAS評(píng)分和JOA評(píng)分改善情況 [分，（±s）]

表1 患者頸椎VAS評(píng)分和JOA評(píng)分改善情況 [分，（±s）]

注：t1、P1術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較；t2、P2術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較；t3、P3術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較。

時(shí)間 VAS評(píng)分 JOA評(píng)分術(shù)前 5.63±2.42 7.82±1.23術(shù)后3個(gè)月 1.98±0.56 14.53±0.85術(shù)后6個(gè)月 1.27±0.43 14.63±0.63術(shù)后12個(gè)月 0.68±0.36 14.98±1.06 t1值 5.685 7.548 P1值 0.028 0.006 t2值 5.873 7.615 P2值 0.027 0.006 t3值 6.246 7.858 P3值 0.017 0.005

2.2 患者術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善情況

結(jié)果顯示，神經(jīng)功能改善情況優(yōu)44例、良15例，一般5例，優(yōu)良率為92.19%。單椎間隙、雙椎間隙、三椎間隙的神經(jīng)功能改善優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 患者術(shù)后12個(gè)月神經(jīng)功能改善情況

3 討論

頸椎病是一種神經(jīng)退行性疾病，主要由發(fā)育性頸椎管狹窄、慢性勞損引起?；颊哂袝r(shí)伴有眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，頸椎活動(dòng)度下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活[5]。隨著微創(chuàng)骨科器械的發(fā)展和應(yīng)用，越來越多的輔助手術(shù)顯微鏡應(yīng)用于臨床，研究表明顯微技術(shù)在頸椎、腰椎手術(shù)中取得了良好的臨床效果。由于顯微鏡具有光源和三維圖像，因此可以在4～20倍放大倍數(shù)范圍內(nèi)自由調(diào)節(jié)。顯微鏡在手術(shù)領(lǐng)域的顯示可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，使視野更清晰，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域不清晰的缺點(diǎn)[6-7]。外科醫(yī)生能清楚地看到硬腦膜上的神經(jīng)根和小血管，提高了外科醫(yī)生分辨局部組織的能力，方便了精細(xì)手術(shù)的進(jìn)行。

頸椎病的手術(shù)治療主要是通過手術(shù)擴(kuò)大椎管容積，增加頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性，從而減少對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，改善對(duì)脊髓的血供。在以往的臨床治療中，大部分非手術(shù)治療并不理想，傳統(tǒng)的手術(shù)治療有加重脊髓和神經(jīng)根損傷的危險(xiǎn)[8]。由于多節(jié)段頸椎間盤突出可造成頸脊髓受壓，為了直接減壓并去除脊髓前方的制壓物，保證一定的頸椎活動(dòng)度，頸椎前路減壓重建是近年來較為常見的臨床治療方法。它能減輕脊髓、神經(jīng)和椎動(dòng)脈的壓迫，然后通過融合固定插入人工材料重建椎體，防止廣泛減壓造成前方假體脫出，對(duì)患者造成的手術(shù)損傷較小[9-10]。

因此，本研究采用顯微鏡輔助下頸椎前路內(nèi)固定融合術(shù)，并將微創(chuàng)骨科技術(shù)與前路減壓植骨融合術(shù)相結(jié)合，以減少手術(shù)對(duì)患者的傷害，達(dá)到最佳的治療效果。結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)的頸椎VAS評(píng)分呈逐漸降低趨勢，且均較術(shù)前降低（P<0.05）。術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)的頸椎JOA評(píng)分均較術(shù)前增高（P<0.05）。此兩種評(píng)分均較術(shù)前有顯著改善。且患者頸肩部疼痛感明顯恢復(fù)，優(yōu)良率為92.19%。提示顯微鏡輔助下頸椎前路內(nèi)固定融合術(shù)能有效恢復(fù)神經(jīng)功能，改善患者臨床癥狀。

傳統(tǒng)的頸椎病手術(shù)治療中，深部小出血點(diǎn)不易識(shí)別和準(zhǔn)確定位，容易出現(xiàn)不完全止血和引流不良。遲發(fā)性椎管內(nèi)血腫可導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致治療失敗。顯微鏡輔助手術(shù)有利于保持清晰的視野，能準(zhǔn)確識(shí)別出血點(diǎn)，快速定位出血點(diǎn)，電烙器能有效防止術(shù)后因出血不全而形成椎管內(nèi)血腫，且手術(shù)暴露僅是組織的一部分偏前部分剝離過程，主要是鈍性剝離，盡量減少對(duì)周圍組織的損傷[11-12]。本研究采用的顯微鏡輔助下頸椎前路內(nèi)固定融合術(shù)治療取得了良好療效，明顯改善了患者的神經(jīng)功能障礙和頸椎部的疼痛感。同時(shí)，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，筆者也總結(jié)了兩點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：（1）當(dāng)放置cage時(shí)，它略低于椎體的前邊緣。鈦板在固定前預(yù)彎，以適應(yīng)頸椎生理曲度的矯正。術(shù)中應(yīng)進(jìn)行頸椎前路和側(cè)路透視，以確保鈦板靠近椎體前緣。（2）顯微鏡輔助手術(shù)時(shí)，需要充分暴露手術(shù)野。盡可能行手動(dòng)牽引，以充分暴露椎體前緣。

綜上所述，經(jīng)顯微鏡下頸椎前路融合內(nèi)固定術(shù)治療頸椎病療效顯著，能有效改善神經(jīng)脊髓功能，安全性高，預(yù)后良好，值得推廣應(yīng)用。