輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果對比研究

舒峰 劉宗來 胡忠貴 魯宏磊 張志 杜丹

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，其中腎結(jié)石占泌尿系結(jié)石發(fā)病率的40%～50%[1]。超過30%的腎結(jié)石會引起疼痛、血尿、腎積水等并發(fā)癥，僅靠藥物及保守治療無效，需積極治療干預(yù)。目前常用的三種結(jié)石微創(chuàng)治療，如體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL），各有利弊，在臨床實踐運用中也存在一定的爭議[2]。如何選擇合理的治療方案成為擺在泌尿外科醫(yī)生和患者面前共同的難題，本研究回顧性分析2015年1月-2019年12月本院收治的286例直徑≤3 cm單側(cè)腎結(jié)石手術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2019年12月本院收治的286例直徑≤3 cm的單側(cè)腎結(jié)石手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單側(cè)腎結(jié)石；（2）既往無泌尿系手術(shù)病史；（3）不伴有心、肺等重要臟器功能衰竭；（4）能耐受麻醉及手術(shù)；（5）術(shù)前均經(jīng)泌尿系彩超、泌尿系造影檢查、CT尿路造影+三維重建確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有心肌梗死、腦梗死及合并嚴(yán)重心腦血管疾??；（2）合并腎臟腫瘤、多囊腎，既往有泌尿系嚴(yán)重的外傷；（3）合并其他嚴(yán)重的疾病，如糖尿病、冠心病、惡病質(zhì)、凝血功能障礙等；（4）鹿角型或腎下盞結(jié)石，合并嚴(yán)重輸尿管狹窄或梗阻。男169例，女117例，年齡27～81歲，平均（54.1±4.5）歲。FURL組125例，多發(fā)結(jié)石55例，其中上盞結(jié)石27例，中盞結(jié)石22例，下盞結(jié)石41例，腎盂結(jié)石35例；PCNL組161例，多發(fā)結(jié)石72例，其中上盞結(jié)石30例，中盞結(jié)石37例，下盞結(jié)石52例，腎盂結(jié)石42例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 FURL組 術(shù)前患側(cè)輸尿管常規(guī)留置雙J管至少1周，患者取截石位，先用輸尿管硬鏡進(jìn)入尿道、膀胱及輸尿管檢查后拔除雙J管，通過輸尿管硬鏡置入斑馬導(dǎo)絲后退出，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘，經(jīng)輸尿管軟鏡鞘置入軟鏡抵達(dá)腎臟，找尋到腎結(jié)石后選用200 μm鈥激光光纖在功率20～30 W間粉碎結(jié)石至3 mm以下，再使用套石籃取出碎石。可用套石籃將結(jié)石移位至腎中盞或腎盂內(nèi)進(jìn)行碎石后再取出。針對結(jié)石大于3 cm且質(zhì)地堅硬的結(jié)石為避免單次手術(shù)時間過長導(dǎo)致并發(fā)癥增加，不強求一次性碎石徹底，可選擇分期手術(shù)。術(shù)畢常規(guī)留置F6雙J管1根術(shù)后4周拔出，18F氣囊導(dǎo)尿管1根術(shù)后3～5 d拔出。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 PCNL組 患者取截石位，常規(guī)輸尿管硬鏡進(jìn)入尿道、膀胱及輸尿管探查，后經(jīng)尿道逆行置入輸尿管支架管，留置導(dǎo)尿管后改俯臥位，自輸尿管導(dǎo)管滴注生理鹽水形成人造腎積水。然后在床邊彩超引導(dǎo)下穿刺建立經(jīng)皮腎通道，置入斑馬導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲放置擴張鞘，擴張至16～20F后置入腎鏡，在腎鏡直視下選用550 μm鈥激光光纖采用連續(xù)脈沖方式鈥激光碎石，鹽水沖出或取出碎石。彩超復(fù)查結(jié)石無殘留后沿穿刺通道分別置入6F雙J管和18F腎造瘺管。腎造瘺管術(shù)后3～5 d拔出，雙J管術(shù)后4～8周拔出。

兩組患者均采用插管全身麻醉，術(shù)后均常規(guī)臥床休息，予以抗炎、補液及對癥支持治療，動態(tài)觀察尿管、引流管情況，監(jiān)測血常規(guī)、尿分析、尿液細(xì)菌培養(yǎng)及生命體征。術(shù)后第2天復(fù)查尿路平片以明確結(jié)石殘留及雙J管有無移位。出院4周復(fù)查泌尿系彩超、KUB+IVP、CTU等檢查判定結(jié)石清除率。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計兩組手術(shù)時間（從麻醉達(dá)到進(jìn)鏡至放置雙J管結(jié)束）、術(shù)后疼痛評分（采用數(shù)字分級法：0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛）、碎石清除率（術(shù)后4周復(fù)查無結(jié)石或殘余結(jié)石小于3 mm）、并發(fā)癥（術(shù)后出血、感染、泌尿系損傷）發(fā)生率、術(shù)后住院時間、住院費用等指標(biāo)并進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

FURL組手術(shù)時間顯著長于PCNL組（t=-29.904，P<0.05）；PCNL組碎石清除率高于FURL組（χ2=5.248，P<0.05）；FURL組住院時間短于PCNL組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-8.915，P<0.05）；FURL組術(shù)后疼痛評分與住院費用均低于PCNL組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.0%、6.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=-8.916，P<0.05），見表 3。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

泌尿系結(jié)石雖為泌尿系統(tǒng)良性常見疾病，但其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率都很高，尤其是較大的結(jié)石及復(fù)雜性結(jié)石保守治療通常效果欠佳，易誘發(fā)陣發(fā)性絞痛、血尿、腎積水，甚至腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。針對泌尿系結(jié)石的治療方法除了藥物排石、體外沖擊波碎石外，從早期的開放切開取石到相對微創(chuàng)的經(jīng)皮腎鏡碎石取石，再到輸尿管軟鏡下碎石術(shù)，隨著工程材料學(xué)和光學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，碎石技術(shù)得以在微創(chuàng)外科乃至顯微外科的方向迅速發(fā)展。但是，無論是選擇哪一種方案均各有利弊，因此，不同類型的腎結(jié)石在手術(shù)方式的選擇和應(yīng)用上仍存在一定的爭議。如何在減少患者創(chuàng)傷、保證成功率和降低治療費用的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者疾病本身的特點，如結(jié)石大小、部位、腎臟解剖結(jié)構(gòu)等，選擇合理的治療方案成為了泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。

目前，PCNL仍是治療ESWL碎石困難、大于2 cm腎結(jié)石及復(fù)雜鹿角形腎結(jié)石的首選方案[4]。因PCNL是在彩超定位下針對固定目標(biāo)的穿刺，可以不受輸尿管夾角或腎盂腎下盞夾角（infundibulopelvi angle，IPA）等解剖因素的干擾，從而提高結(jié)石清除率[5]。其技術(shù)難度主要在于建立理想的穿刺通路，從而避免損傷腎臟血管豐富區(qū)域及鄰近重要臟器[6]。從我們的經(jīng)驗來看，術(shù)前充分地熟悉并了解結(jié)石的部位、大小、腎臟解剖特點，在彩超指引下準(zhǔn)確定位可以避免類似并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，PCNL較FURL可有效縮短手術(shù)時間，碎石清除率也相對較高，但患者疼痛評分高、住院時間長、住院費用高。自Marshall于1964年首次采用輸尿管軟鏡檢查輸尿管結(jié)石以來，新型輸尿管鏡的不斷開發(fā)及輸尿管軟鏡相關(guān)輔助設(shè)備制造技術(shù)的進(jìn)步，使其在上尿路疾病尤其是腎結(jié)石的診斷和治療上取得了長足的進(jìn)步[7]。文獻(xiàn)[8]報道，輸尿管軟鏡對單個、中等大小的腎結(jié)石碎石成功率分別為87.8%、60.4%，要明顯優(yōu)于ESWL，而且新一代軟性輸尿管腎鏡主動彎曲可達(dá)280°，末端6.7～7.2 cm鏡頭部分能進(jìn)行二次偏移，對于95%以上的腎臟集合系統(tǒng)區(qū)域軟鏡均能無“死角”碎石或探查，已成為替代ESWL治療小于2 cm腎結(jié)石的較好方式。文獻(xiàn)[9]建議：1.5 cm以下腎臟結(jié)石及2 cm以下的腎下盞結(jié)石，軟性輸尿管腎鏡手術(shù)均可作為一線治療方式。但輸尿管軟鏡處理腎盂腎下盞夾角（infundibulopelvi angle，IPA）過小的下盞結(jié)石仍存在一定的局限性[10]。主要的難點在于軟鏡往往需要在大角度主動彎曲的基礎(chǔ)上，結(jié)合鏡身的被動彎曲能方能勉強進(jìn)入下盞空間，不方便操作且易導(dǎo)致軟鏡損傷[11]。此外，對于3 cm以上的結(jié)石，軟鏡鈥激光下碎石手術(shù)時間長，容易導(dǎo)致其他并發(fā)癥發(fā)生，常不能一次徹底治愈。腎下盞結(jié)石重置移位到腎盂或中上腎盞再行激光碎石，可顯著提高碎石的有效率；較大的結(jié)石通過調(diào)整不同的激光功率及運用“蠶食”碎石法可較好地解決這一問題；3 cm以上的結(jié)石則盡量分期手術(shù)進(jìn)行，并發(fā)癥少且能被患者所接受[12]。

有報道顯示，輸尿管鏡技術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率為2%～8%，與主張先行輸尿管硬鏡檢查相關(guān)，單純輸尿管軟鏡手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率不超過1%，主要有輸尿管損傷、發(fā)熱和感染及輸尿管狹窄或閉鎖等[13]。硬鏡只起觀察的作用，引起并發(fā)癥的其主要原因還是軟鏡反復(fù)進(jìn)出及調(diào)整變化角度所引起腎臟、輸尿管黏膜的損傷，這類損傷通常在放置雙J管保守治療后可逐漸恢復(fù)。FURL術(shù)后早期并發(fā)癥有出血、腎絞痛、泌尿系感染、輸尿管支架綜合征等，給予抗炎、止血、局部制動等對癥治療即可緩解。輸尿管狹窄、支架表面結(jié)石形成、輸尿管碎石堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率較低，通常與操作粗暴、手術(shù)時間過長有關(guān)，如果結(jié)石較大或質(zhì)地硬則不應(yīng)強求一次手術(shù)徹底清除，熟練的手術(shù)醫(yī)生術(shù)中精細(xì)操作、避免副損傷即可有效降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。PCNL雖然碎石清除率較FURL高，但穿刺建立通道相對于軟鏡利用自然腔道來說創(chuàng)傷仍要大得多，且并發(fā)癥較多，如出血、腎周膿腫、泌尿系感染、尿瘺及鄰近器官損傷等。PCNL因手術(shù)創(chuàng)傷大，一旦損傷通常為不可逆性，嚴(yán)重者可能需行再次手術(shù)治療。因此，術(shù)中充分了解病情及患者手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特點、術(shù)中彩超準(zhǔn)確定位是保證手術(shù)順利的重要因素[14-15]。本研究中，兩組手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富外科醫(yī)生完成，患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示精細(xì)的操作可能避免不必要的并發(fā)癥產(chǎn)生，兩種手術(shù)方式均技術(shù)成熟、安全可靠。

相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，PCNL或FURL的安全性、可靠性均會大幅提高，患者也能從中受益。本研究結(jié)果顯示，雖然FURL在住院時間和住院費用上占優(yōu)勢，但是碎石清除率低于PCNL，尤其是復(fù)雜結(jié)石更是增加了手術(shù)難度。因此，無論選擇何種方案，其治療效果仍有賴于規(guī)范化的治療及術(shù)者的操作水平和臨床技能。只有根據(jù)具體的病情，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，兼顧患者的個體差異，如身體狀況、結(jié)石的大小位置、腎臟解剖結(jié)果、經(jīng)濟承受能力等選擇合理的術(shù)式，強調(diào)個性化治療，方能為患者制定出最優(yōu)方案。