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    腹腔鏡手術(shù)治療小兒小腸重復(fù)畸形的臨床療效及安全性分析

    2020-11-23 11:58:08李承學(xué)王仲秋
    腹腔鏡外科雜志 2020年11期
    關(guān)鍵詞:腸管小腸開腹

    李承學(xué),王仲秋

    (濟(jì)南市人民醫(yī)院小兒外科,山東 濟(jì)南,271100)

    小腸重復(fù)畸形是兒科較少見的消化道畸形,是指在小腸近系膜側(cè)出現(xiàn)的圓形或管狀結(jié)構(gòu)的空腔器官,與其毗鄰的小腸有相同的組織結(jié)構(gòu)及相似的血液供應(yīng)狀態(tài),此病可發(fā)生于小腸任何部位,臨床以回腸最為多見,占50%~60%[1-2]。由于小腸重復(fù)畸形缺乏典型的臨床癥狀,加之小兒語言表達(dá)系統(tǒng)尚發(fā)育不完全,無法描述自身癥狀,臨床診斷具有一定難度;因此,多數(shù)患兒往往因消化道出血、腸梗阻等其他急腹癥入院時(shí)確診[3-4]。目前,不論小腸重復(fù)畸形有無癥狀,臨床上均提倡手術(shù)切除,以防并發(fā)癥及成年后發(fā)生癌變。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后康復(fù)慢,且術(shù)后留有較大疤痕,影響腹部美觀。近年,腹腔鏡手術(shù)在兒科消化道畸形及腸道手術(shù)中的優(yōu)點(diǎn)逐漸顯現(xiàn),已得到較廣泛的應(yīng)用,成為治療小兒小腸重復(fù)畸形的重要治療手段[5-6]。本研究回顧分析2014年1月至2019年12月我院腹腔鏡手術(shù)治療小兒小腸重復(fù)畸形的療效及安全性,將體會(huì)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2014年1月至2019年12月我院收治的72例小腸重復(fù)畸形患兒為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT掃描、B超、鋇餐檢查或鋇劑灌腸檢查提示右下腹部異?;芈暷c管或囊性占位,99mTc同位素檢查結(jié)果為陽性,臨床表現(xiàn)為嘔吐、反復(fù)腹痛、便血、腹部包塊或原因不明的腸梗阻等,術(shù)后病理證實(shí)為小腸重復(fù)畸形。納入標(biāo)準(zhǔn):5個(gè)月~5歲,病程2年內(nèi),研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心肝腎等其他器質(zhì)性疾病或功能障礙,并發(fā)絞窄性腸梗阻或腹膜炎,嚴(yán)重感染,凝血功能障礙,手術(shù)治療禁忌等。根據(jù)手術(shù)方式將其分為傳統(tǒng)組(n=30)與腹腔鏡組(n=42)。兩組患兒性別、年齡、病程及病變位置等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。

    表1 兩組患兒臨床資料的比較

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法 患兒術(shù)前均補(bǔ)液糾正內(nèi)環(huán)境平衡,營養(yǎng)不良患兒予以營養(yǎng)支持;重度貧血患兒,糾正貧血;患腸道炎癥患兒,予以適量抗生素改善炎癥狀態(tài)。術(shù)前均行胃腸減壓,留置胃管與尿管,采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

    1.3 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)開腹小腸重復(fù)畸形囊腫切除術(shù),常規(guī)消毒鋪巾后取右側(cè)腹部腹直肌豎切口,探查腹腔內(nèi)回腸、回盲腸等病變位置,根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)處理,松解病變腸管與周圍的粘連,切除病變腸管部位,用4-0可吸收線縫合后壁腸管,檢查吻合無滲漏、狹窄、出血后關(guān)閉系膜裂孔。觀察組行經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù),患兒取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后于臍輪左緣做長約0.5 cm 弧形切口,穿刺氣腹針建立CO2氣腹,壓力維持在10~12 mmHg(1歲以上)或8~10 mmHg(1歲以下),置入5 mm 30°腹腔鏡,探查腹腔情況,如果腹腔內(nèi)有滲液,吸取部分滲透液送實(shí)驗(yàn)室做藥敏試驗(yàn);在腹腔鏡引導(dǎo)下,分別于左腹無血管區(qū)穿刺2枚5 mm Trocar,置入超聲刀與無損傷抓鉗(圖1),在腹腔鏡輔助下逐段自回盲部向近端探查腸壁,直至幽門位置,清晰顯露腸管雙側(cè)面及系膜緣,顯露病變位置(圖2、圖3),如果出現(xiàn)腸套疊,則用抓鉗牽拉復(fù)位。闌尾腫脹破損,直接切除。行腸管切除時(shí),先游離松解鄰近腸管,超聲刀離斷相應(yīng)腸系膜,采取先遠(yuǎn)端后近端的離斷方式切除腸管并放入預(yù)先放置的標(biāo)本袋內(nèi),4-0可吸收線連續(xù)縫合前壁、后壁腸管(圖4、圖5),并適當(dāng)縫合前壁漿肌層,檢查吻合良好、無滲漏后關(guān)閉系膜裂孔,適當(dāng)擴(kuò)大臍部切口取出標(biāo)本。確定無活動(dòng)性出血、積液后,用生理鹽水沖洗腹腔,排出氣腹,退出腹腔鏡及手術(shù)器械,4-0可吸收線縫合關(guān)閉腹部切口,術(shù)后常規(guī)禁食水、胃腸減壓,予以合理靜脈營養(yǎng),常規(guī)抗感染治療。

    1.4 評價(jià)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間;隨訪12個(gè)月,記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)組(P<0.05),術(shù)后胃管拔除時(shí)間及住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P<0.05),兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 腹腔鏡組出現(xiàn)切口感染、皮下氣腫各1例,并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%;傳統(tǒng)組切口感染、腸粘連各2例,皮下氣腫、吻合口漏及切口疝各1例,并發(fā)癥總發(fā)生率23.33%;腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    圖1 手術(shù)器械的置入 圖2 找到回盲部囊性腸畸形

    圖3 腹腔鏡下手術(shù)分離 圖4 囊腫剝除后縫合腸管

    圖5 縫合殘緣

    3 討 論

    小兒小腸重復(fù)畸形的病因較復(fù)雜,臨床癥狀不典

    型、變異大,給臨床診斷帶來較大困難,而術(shù)前CT、B超、鋇餐檢查及99mTc同位素檢查結(jié)果等僅能作為診斷參考,不能直接作為確診依據(jù)。有研究顯示,小兒小腸重復(fù)畸形術(shù)前確診率不足50%,多數(shù)患兒因消化道出血、腸梗阻、腹膜炎就診,或行其他腹腔手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)[7-8]。一直以來,傳統(tǒng)開腹重復(fù)腸畸形囊腫剝離術(shù)或腸切除吻合術(shù)是小兒小腸重復(fù)畸形的常規(guī)治療手段,但由于開腹手術(shù)切口較大,對腹腔內(nèi)腸管干擾大,影響術(shù)后腸道功能恢復(fù),同時(shí)患兒發(fā)生感染、腸粘連、腸梗阻的幾率較高[9-10]。隨著腹腔鏡技術(shù)在兒科的廣泛應(yīng)用,為小兒腹部疾病的治療提供了新途徑。2014~2019年我院采用完全腹腔鏡手術(shù)治療小兒小腸重復(fù)畸形42例,療效滿意,術(shù)后胃管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、總并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

    表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

    表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

    相較傳統(tǒng)開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn):(1)腹腔鏡手術(shù)切口小,對患兒腹壁神經(jīng)及腹壁肌肉損傷小,降低了術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。(2)臨床報(bào)道中,多在腹腔鏡輔助下將腸管提出腹外切除,雖然手術(shù)操作相對簡單,更接近于傳統(tǒng)手術(shù),但腸管在空氣中過多及長時(shí)間的暴露可增加術(shù)后腸梗阻或腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究中腹腔鏡組的操作均在腹腔內(nèi)進(jìn)行,避免了將腸管提出腹外,減少了感染的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)在腹腔鏡下直接使用手術(shù)器械進(jìn)行相關(guān)操作,避免了由于雙手操作及手套滑石粉脫落腹腔對腸管的干擾,從而降低了術(shù)后發(fā)生腸梗阻或粘連的風(fēng)險(xiǎn)[13]。(3)由于腹腔鏡手術(shù)損傷小、對腹腔干擾少,因此,患兒術(shù)后腹脹輕,腸功能恢復(fù)快,進(jìn)而縮短了住院時(shí)間,間接降低了住院費(fèi)用。(4)腹腔鏡下還可同時(shí)診斷、處理腹腔其他疾病。對于術(shù)前不明原因的病例,可先行腹腔鏡探查診斷,減少手術(shù)的盲目性及對患兒造成的不必要損傷[14]。綜上,腹腔鏡手術(shù)治療小兒小腸重復(fù)畸形療效較好,術(shù)后并發(fā)癥少,安全性高。

    值得注意的是,由于小兒腹盆腔小而淺,手術(shù)時(shí)腹腔操作空間極為有限,加之腹腔內(nèi)各臟器發(fā)育尚未成熟,對于CO2氣腹耐受差,手術(shù)極易造成高碳酸血癥,影響術(shù)后康復(fù)[15-16]。因此,對術(shù)者的手術(shù)操作能力提出了更高要求。首先,穿刺Trocar、置入手術(shù)器械必須小心,應(yīng)在腹腔鏡視野或直視下緩慢置入,避免造成意外損傷。其次,由于小兒腹壁薄,切口處易漏氣,因此,手術(shù)切口應(yīng)以置入5 mm Trocar為宜,不易過大;置入后可進(jìn)行相應(yīng)處理。第三,術(shù)中操作鉗夾時(shí)需小心輕柔,避免鉗夾損傷腸壁引起腸瘺或傷及系膜引起出血。第四,術(shù)中需密切注意腸內(nèi)容物外溢從而造成腹腔污染。本研究鏡下吻合時(shí),先離斷相鄰腸管的腸系膜,再依次離斷病變腸管遠(yuǎn)端、近端,將切除的腸管置入標(biāo)本袋,同時(shí)用可吸收線全層連續(xù)縫合腸管,吻合完畢檢測無滲漏后,用生理鹽水沖洗腸腔,下腹切口放置引流,有效避免了腹腔污染及腹腔膿腫,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

    綜上所述,腹腔鏡手術(shù)是治療小兒小腸重復(fù)畸形的有效方法,相較傳統(tǒng)開腹手術(shù),可明顯縮短術(shù)后胃管拔除時(shí)間、住院時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床療效滿意,安全性較高。但此術(shù)式對術(shù)者要求較高,術(shù)者需具備熟練的腔鏡手術(shù)操作能力,同時(shí)還需具備應(yīng)對術(shù)中困難、中轉(zhuǎn)開腹的能力。

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