維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功影響因素的系統(tǒng)評價

李 格，王霄一，桂紅民，湯圣蘭，顏 航

自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)失功的定義為血液透析時自體動靜脈內(nèi)瘺不能提供≥200 mL/min的血流量，伴有自體動靜脈內(nèi)瘺局部震顫及血管雜音減弱或消失，彩超提示局部狹窄或血栓形成[1]。終末期腎病是因各種腎臟疾病發(fā)展到后期出現(xiàn)腎功能的不可逆衰退，導(dǎo)致水、電解質(zhì)及代謝廢物蓄積在體內(nèi)，需進行腎臟替代治療[2]。全世界終末期腎病病人的數(shù)量不斷增加。因此，將終末期腎病稱為國際健康問題[3]。在醫(yī)學(xué)和技術(shù)方面，腎移植和腹膜透析有了很大的進步，但血液透析仍然是需要腎臟替代治療的慢性腎臟病病人的主要治療手段。2016年趙德龍[4]的研究結(jié)果表明：全球維持性血液透析病人到2010年已達284萬例，我國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)顯示，維持性血液透析病人從2011年的234 632例已增長至2016年的447 435例，年增長率9.7%。自體動靜脈內(nèi)瘺因致命性感染性風(fēng)險及全因死亡率低、手術(shù)操作方便、并發(fā)癥少、可以反復(fù)穿刺、血流量穩(wěn)定、使用壽命長等優(yōu)點[5]，成為國內(nèi)外公認的首選的長期血管通路，但自體動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命并非永久[6-8]。2016年的一項系統(tǒng)評價顯示：自體動靜脈內(nèi)瘺使用1年后保持通暢的比例僅為62%～68%，2年后則下降至38%～56%[9]。自體動靜脈內(nèi)瘺失功，降低了維持性血液透析病人的透析質(zhì)量及生活質(zhì)量，有時甚至威脅病人生命，增加了病人的痛苦及額外負擔(dān)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因自體動靜脈內(nèi)瘺失功住院的透析病人高達20%～25%[10-11]。因此，維護血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺的良好功能，使其保持通暢至關(guān)重要，也是腎科醫(yī)護人員及病人共同努力的方向。國內(nèi)外對自體動靜脈內(nèi)瘺失功危險因素的研究數(shù)量多且結(jié)論尚不一致，容易給指導(dǎo)臨床實踐帶來一定困擾。為此，本研究通過系統(tǒng)評價維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功影響因素的國內(nèi)外文獻，為采取有效地干預(yù)措施，延長自體動靜脈內(nèi)瘺的使用時間，降低自體動靜脈內(nèi)瘺的失功率，進而為提高病人的生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隊列研究；②研究對象：經(jīng)查體、CT、B超等方法明確診斷為自體動靜脈內(nèi)瘺失功的病人。自體動靜脈內(nèi)瘺失功標準為自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，通路成熟，經(jīng)此通路正常透析1次以上，出現(xiàn)透析流量<200 mL/min，連續(xù)3次，震顫、雜音減弱或消失，捫及血管成條索狀，血管超聲發(fā)現(xiàn)通路狹窄或閉塞(血管狹窄程度≥50%，或吻合口直徑<2.0 mm、內(nèi)瘺靜脈直徑<2.5 mm[12])。③文獻提供病人資料收集的來源，樣本量充足，統(tǒng)計方法科學(xué)，有相對危險度(relative risk，RR)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)或可轉(zhuǎn)化為RR值和95%CI指標的文獻。

1.1.2 排除標準

①綜述、病例或系列病例報告類文獻；②基因多態(tài)性研究；③報告的信息量太少，以至無法利用的文獻、質(zhì)量低下的文獻、通過各種渠道未獲得全文，僅有摘要的文獻；④重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Ovid、Web of Science、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)，檢索時間為數(shù)據(jù)庫從建庫到2019年6月30日。中文檢索詞為血液透析、HD、MHD、維持性血液透析、自體動靜脈內(nèi)瘺、動靜脈內(nèi)瘺、失功、功能失敗、功能障礙、栓塞、血栓形成、危險因素、影響因素、相關(guān)因素、原因分析、預(yù)測因子等。英文檢索詞為hemodialysis、renal dialysis、hemodiafiltration、renal replacement、HD、MHD、arteriovenous fistula、arteriovenous access、arteriovenous anastomosis、durl arteriovenous fistule、AVF、dysfunction、failure、patency、influencing factor、influence factors、affecting factors、factors affecting、related factor、relevant factor、correlative factor、related factors、relative factors、correlation factor、relevant factors、risk factors、dangerous factors、risk factor等，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法檢索，并輔以手工檢索，為避免遺漏同時查閱了納入文獻的參考文獻及灰色文獻。

1.3 文獻篩選與提取

采用雙人同時獨立篩選文獻和提取數(shù)據(jù)，再互相交叉核對彼此的結(jié)果，有意見分歧之處通過討論達成一致，必要時由第3位研究者參與，最終形成共識。為保證資料提取的統(tǒng)一性及全面性，事先設(shè)計制作資料提取表格，對資料提取者進行培訓(xùn)。如果文獻研究中信息不完整或存有異議，可聯(lián)系文獻作者獲取信息，如無果，則排除此文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入文獻均為隊列研究，根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)文獻質(zhì)量評價標準對隊列研究進行質(zhì)量評價，該工具共有11條評價項目，每個條目均采用是、否、不清楚及不適用進行判定。由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員對納入的文獻進行獨立評價，如有異議通過討論或由第3名研究人員判定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。觀察指標為RR及95%CI，若RR=1，說明暴露因素與疾病無關(guān)聯(lián)；RR>1，說明暴露因素與疾病呈正相關(guān)，是疾病的危險因素；RR<1，說明暴露因素與疾病呈負相關(guān)，是疾病的保護因素。采用I2對納入研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當I2<50%，P≥0.1時，說明研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當I2≥50%，P<0.1時，說明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到文獻共2 345篇，再經(jīng)以下步驟篩選，最終共納入32篇文獻[13-44]，詳見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價

(續(xù)表)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 個人因素

2.4.1.1 年齡

8項研究[14,16,19，21,27,29,31-32]報道年齡與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.000 5，I2=73%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，高齡是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.30，95%CI(1.10，1.53)，P=0.002]，詳見圖2。

圖2 年齡與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.1.2 體質(zhì)指數(shù)

4項研究[23-24,39,42]報道體質(zhì)指數(shù)與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.03，I2=68%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，肥胖是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=2.09，95%CI(1.10，3.97)，P=0.03]，詳見圖3。

圖3 體質(zhì)指數(shù)與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.1.3 性別

26項研究[13-18,20-21,24,27-36,38-44]報道性別與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.01，I2=43%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，女性是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.19，95%CI(1.11，1.28)，P<0.000 01]，詳見圖4。

圖4 性別與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.1.4 吸煙

10項研究[13，15,28-29,32,34,38-39,41,44]報道吸煙與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.001，I2=67%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，吸煙是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.39，95%CI(1.07，1.81)，P=0.01]，詳見圖5。

圖5 吸煙與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.2 臨床因素

2.4.2.1 糖尿病史

26項研究[13-21,24,26-29,31-36,38-42,44]報道糖尿病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.06，I2=33%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，糖尿病史是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.23，95%CI(1.20，1.26)，P<0.000 01]，詳見圖6。

圖6 糖尿病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.2.2 高血壓史

15項研究[13,15-16,18,26-29,32,34-35,38,40-42]報道高血壓史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.02，I2=48%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，高血壓史是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.08，95%CI(1.05，1.12)，P<0.000 01]，詳見圖7。

圖7 高血壓史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.2.3 冠狀動脈病史

10項研究[14,16,18,20,24,27-28,38-39,41]報道冠狀動脈病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.05，I2=48%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，冠狀動脈病史是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.17，95%CI(1.14，1.20)，P<0.000 01]，詳見圖8。

圖8 冠狀動脈病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.2.4 腦血管疾病史

5項研究[16,18,24,33,40]報道腦血管疾病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.15，I2=40%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，腦血管疾病史是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.15，95%CI(1.09，1.22)，P<0.000 01]，詳見圖9。

圖9 腦血管疾病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.2.5 橈動脈鈣化

5項研究[18,22,24,38,44]報道橈動脈鈣化與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.66，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，橈動脈鈣化是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.53，95%CI(1.28，1.83)，P<0.000 01]，詳見圖10。

圖10 橈動脈鈣化與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.2.6 C-反應(yīng)蛋白

5項研究[15,17,19,41,43]報道C-反應(yīng)蛋白與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗,P<0.000 01，I2=96%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，C-反應(yīng)蛋白是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.12，95%CI(1.01，1.25)，P=0.03]，詳見圖11。

圖11 C-反應(yīng)蛋白與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.2.7 周圍血管疾病史

12項研究[13,16,18，20-21,24,29,33,38-39,41-42]報道周圍血管疾病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.000 4，I2=67%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，周圍血管疾病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功不相關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.24，95%CI(1.00，1.55)，P=0.05]，詳見圖12。

圖12 周圍血管疾病史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.3 透析相關(guān)因素

2.4.3.1 同側(cè)導(dǎo)管置入史

5項研究[25,30,33,39,42]報道同側(cè)導(dǎo)管置入史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P<0.000 1，I2=85%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，同側(cè)導(dǎo)管置入史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功不相關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.38，95%CI(0.76，2.51)，P=0.28]，詳見圖13。

圖13 同側(cè)導(dǎo)管置入史與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.3.2 內(nèi)瘺位置

11項研究[13-14,18-19,29-30,33-35,41-42]報道內(nèi)瘺位置與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P<0.000 01，I2=85%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，內(nèi)瘺位置與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功不相關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.88，95%CI(0.65，1.19)，P=0.41]，詳見圖14。

圖14 內(nèi)瘺位置與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.3.3 透析上肢

6項研究[24,29-30,34,38,41]報道透析上肢與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.37，I2=8%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，透析上肢與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功不相關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.91，95%CI(0.79，1.05)，P=0.20]，詳見圖15。

圖15 透析上肢與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.4 藥物因素

2.4.4.1 他汀類藥

3項研究[15,19,37]報道他汀類藥與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.46，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，他汀類藥是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的保護因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.68，95%CI(0.51，0.91)，P=0.009]，詳見圖16。

圖16 他汀類藥與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

2.4.4.2 抗凝藥

4項研究[15,34,38,41]報道抗凝藥與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性。異質(zhì)性檢驗，P=0.47，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，抗凝藥與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功不相關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.03，95%CI(0.87，1.23)，P=0.69]，詳見圖17。

圖17 抗凝藥與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功相關(guān)性的森林圖

3 討論

3.1 不同影響因素與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)性分析

3.1.1 個人因素是降低維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功率的首要因素

年齡是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的重要因素，本研究以年齡>65歲為高齡[45]，結(jié)果高齡[RR=1.30，95%CI(1.10，1.53)，P=0.002]與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功有關(guān)，是其危險因素。這可能與老年病人合并基礎(chǔ)疾病多、自身血管條件差、血管硬化風(fēng)險高等原因有關(guān)[46-47]，同時老年病人對血管通路的自我維護能力差，造成自體動靜脈內(nèi)瘺失功的風(fēng)險增加。有研究認為，女性病人因內(nèi)源性促凝因子差異所致血管內(nèi)徑相對較細，穿刺時容易損傷血管壁，血流量相對較低，流速相對緩慢，女性病人的內(nèi)瘺通暢率較低[48]。所以，維持性血液透析病人中女性較男性自體動靜脈內(nèi)瘺更容易失功，與本研究結(jié)果[RR=1.19，95%CI(1.11，1.28)，P<0.000 01]一致。此外，也有研究認為，維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功與年齡、性別無關(guān)[49]。推測結(jié)果的差異可能與研究中心病人的平均年齡<65歲、失功組中女性病人動靜脈直徑平均值分別>2.0 mm和2.5 mm有關(guān)。吸煙也是目前公認的加速動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素[50]，會增加動靜脈內(nèi)瘺血栓形成致失功的危險[51]，與本研究結(jié)果[RR=1.39，95%CI(1.07，1.81)，P=0.01]一致。本研究以體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2為肥胖，肥胖[RR=2.09，95%CI(1.10，3.97)，P=0.03]是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，這與Kim等[25]的研究結(jié)果一致。Kats等[24]研究結(jié)果也表明，肥胖病人自體動靜脈內(nèi)瘺長期生存率低于非肥胖病人，可能是肥胖病人上肢靜脈的血流量受軟組織的壓迫，造成自體動靜脈內(nèi)瘺高失功率。為此，特別強調(diào)，病人個人因素與維持性血液透析病人體動靜脈內(nèi)瘺失功的關(guān)系值得關(guān)注，以此為突破口作為降低自體動靜脈內(nèi)瘺失功率的首要研究方向。

3.1.2 臨床疾病仍可能是今后維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的持續(xù)因素

Yan等[52]1項對23篇觀察性研究的Meta分析顯示，糖尿病[OR=1.682,95%CI(1.429，1.981),P<0.001]是自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，可能糖尿病增加了血管性因子的釋放，促進血小板聚集，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損。這與本研究結(jié)果[RR=1.23，95%CI(1.20，1.26)，P<0.00001]一致。橈動脈鈣化[RR=1.53，95%CI(1.28，1.83)，P<0.000 01]與自體動靜脈內(nèi)瘺失功有關(guān)，是其危險因素，與Choi等[18]研究結(jié)果一致。與此相反，陳圳煒等[44]研究通過對不同程度鈣化的自體動靜脈內(nèi)瘺長達1年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)不同程度的鈣化并未對1年內(nèi)自體動靜脈內(nèi)瘺失功率造成影響。炎癥反應(yīng)是營養(yǎng)不良及動脈硬化影響預(yù)后的中心環(huán)節(jié)，炎癥介質(zhì)可直接損害血管內(nèi)皮細胞，促進血管壁組織增生和重構(gòu)，最終導(dǎo)致血管硬化[53]。C-反應(yīng)蛋白是炎癥指標，其水平升高與自體動靜脈內(nèi)瘺通暢性喪失獨立相關(guān)[41]，與本研究結(jié)果一致。另一方面，Choi等[18]研究結(jié)果表明，C-反應(yīng)蛋白水平與自體動靜脈內(nèi)瘺失功組和功能組均無統(tǒng)計學(xué)差異。其他臨床因素(如高血壓史、冠狀動脈疾病、周圍血管疾病、腦血管疾病等)對維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功是否有影響，也存在爭議。本研究結(jié)果為高血壓史[RR=1.08，95%CI(1.05，1.12)，P<0.000 01]、冠狀動脈疾病史[RR=1.17，95%CI(1.14，1.20)，P<0.000 01]、腦血管疾病史[RR=1.15，95%CI(1.09，1.22)，P<0.000 01]均是其危險因素，周圍血管疾病史[RR=1.24，95%CI(1.00，1.55)，P=0.05]與其無關(guān)，與相關(guān)研究[16,18,27]存在差異，顯而易見，臨床因素是由多重因素相互影響的結(jié)果。由此預(yù)測，臨床疾病仍將可能是今后維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的持續(xù)因素。

3.1.3 透析相關(guān)因素與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功無關(guān)

本研究結(jié)果顯示，同側(cè)導(dǎo)管置入史、內(nèi)瘺位置及透析上肢均與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功無關(guān)。多項研究表明，同側(cè)導(dǎo)管置入史并未增加維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功率[25,31,42]，與本研究結(jié)果相符，可能原因是許多外科醫(yī)生會預(yù)測自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的因素，并避免與自體動靜脈內(nèi)瘺失敗相關(guān)的解剖特征，從而直接避免了同側(cè)導(dǎo)管置入。但也有研究認為同側(cè)導(dǎo)管置入會造成內(nèi)皮細胞損傷和靜脈狹窄，從而對自體動靜脈內(nèi)瘺的生存產(chǎn)生不利影響[34,54]。自體動靜脈內(nèi)瘺失功率未受透析肢體(左右上肢)和內(nèi)瘺位置(高低位內(nèi)瘺)的影響，但以往對這2個因素的研究[33-34]也存在爭議，分析原因可能是維持性血液透析病人手術(shù)前，醫(yī)生提前對透析肢體和內(nèi)瘺位置進行詳細評估，評估血管條件和自身情況，致其對自體動靜脈內(nèi)瘺失功影響不大。進一步明確透析肢體和內(nèi)瘺位置與維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的關(guān)系仍需更深入的大樣本縱向研究。

3.1.4 藥物因素可能是規(guī)避維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的因素

Meta分析結(jié)果顯示，維持性血液透析病人使用他汀類藥物，可降低自體動靜脈內(nèi)瘺失功率。肖勝等[55]研究他汀類藥物對中老年尿毒癥病人動靜脈內(nèi)瘺的作用，結(jié)果表明，他汀類藥物能夠在短時間內(nèi)使血管內(nèi)皮依賴性血管功能得到迅速改善，從而為自體動靜脈內(nèi)瘺的恢復(fù)和再利用創(chuàng)造更優(yōu)越的條件，對血脂進行調(diào)控，可明顯降低自體動靜脈內(nèi)瘺的失功率，與本研究結(jié)果[RR=0.68，95%CI(0.51，0.91)，P=0.009]一致?？鼓幣c維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功無關(guān)[RR=1.03，95%CI(0.87，1.23)，P=0.69]，而葉蔚蔚等[56]研究結(jié)果表明，使用低分子肝素是其保護因子。研究結(jié)果存在差異可能與本研究納入文獻較少、肝素種類不一致、受其他因素影響有一定關(guān)系。

3.2 防控對策

①養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理膳食，戒煙戒酒，適當運動；②加強科普教育，增強高危人群和家屬對自體動靜脈內(nèi)瘺自我護理的認知，在血液透析過程中，通過問卷調(diào)查了解病人的自我護理水平，進行有針對性自我護理能力方面的培訓(xùn)，通過PDCA的方法評估相應(yīng)的培訓(xùn)措施，進行持續(xù)改進；③對建立自體動靜脈內(nèi)瘺的高危人群，應(yīng)遵醫(yī)囑長期規(guī)律服藥，定期復(fù)查，維護自體動靜脈內(nèi)瘺通暢，預(yù)防血栓形成與狹窄；④加強透析中心對自體動靜脈內(nèi)瘺的評估和監(jiān)測，提高內(nèi)瘺狹窄的早期發(fā)現(xiàn)率；⑤建立血液透析中心聯(lián)盟，利用網(wǎng)絡(luò)、微信平臺，為自體動靜脈內(nèi)瘺病人搭建一條快速救治的無障礙綠色通道，實現(xiàn)早期快速診斷。

3.3 本研究的局限性

本研究納入文獻均為隊列研究，納入的文獻數(shù)量有限，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚；只檢索了中英文文獻，可能存在文獻收錄不全的情況；納入文獻指標表達方式不一，導(dǎo)致一些因素?zé)o法進行合并處理。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，高齡、女性、吸煙、肥胖、糖尿病史、高血壓史、冠狀動脈疾病史、腦血管疾病史、C-反應(yīng)蛋白、橈動脈鈣化是維持性血液透析病人自體動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，服用他汀類藥物可降低其失功率，但周圍血管疾病史、同側(cè)導(dǎo)管置入史、透析肢體、內(nèi)瘺位置和服用抗凝藥物對其影響不大。建議在今后的研究中進行多中心、大樣本的臨床對照研究，為循證實踐提供更多高質(zhì)量的資料。針對這些因素的護理措施也值得進一步研究。