局部氧療輔助治療壓瘡療效的Meta分析

石佳佳，李 賢,侯慧卿，高麗娜，龐玉玲，鄭美潔，陳紫葉，李 靜

壓瘡是指皮膚和(或)皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。壓瘡不僅影響病人的身體健康和生活質(zhì)量，也給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是全球醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的共同難題。有研究顯示，美國每年投入治療壓瘡的費(fèi)用為110億～172億美元，英國為14億～21億英鎊，澳大利亞為29 605萬澳元[2-4]。國內(nèi)外治療壓瘡的方法很多，有物理方法、生物方法、中西醫(yī)結(jié)合方法等，但療效不一。局部氧療可在創(chuàng)面形成高氧環(huán)境，有效改善傷口愈合，在傷口愈合中的效果已取得肯定[5]。目前有大量局部氧療應(yīng)用于壓瘡創(chuàng)面的研究，本研究通過綜合評價(jià)局部氧療對壓瘡的療效，為臨床護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：壓瘡病人；②干預(yù)措施：局部氧療或局部氧療聯(lián)合其他療法；③研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；④結(jié)局指標(biāo)：治愈率和(或)治愈時(shí)間。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)或者無法獲取全文的文獻(xiàn)；②非英文和中文發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、FMRS數(shù)據(jù)庫，檢索策略為主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為壓力性潰瘍/壓瘡/壓力性損傷/褥瘡、氧吸入療法/氧療/局部氧療，英文檢索詞為pressure ulcer/pressure sore/bedsore/pressure injury、oxygen therapy/oxygen cure。檢索時(shí)間為建庫至2019年8月31日。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

經(jīng)過初步的文獻(xiàn)篩選后，由2名評價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行篩選。本研究提取的資料內(nèi)容包括：①作者、發(fā)表年份等文獻(xiàn)一般信息；②壓瘡例數(shù)及分期；③試驗(yàn)組及對照組干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2位評價(jià)員對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。納入研究的方法評價(jià)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具。具體評價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)分配方法的產(chǎn)生；②隱蔽分組；③對實(shí)施者與參與者實(shí)施盲法；④對結(jié)果評價(jià)實(shí)施盲法；⑤數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性；⑥選擇的結(jié)果報(bào)告；⑦其他偏倚。若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示總體低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，研究質(zhì)量較高，為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，表示存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量為C級。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，通過I2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性。當(dāng)P>0.1，I2≤50%，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，P≤0.1，I2>50%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)作為療效分析的統(tǒng)計(jì)量，并以95%置信區(qū)間(95%CI)描述；連續(xù)型變量使用均方差(MD)及95%CI描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)567篇，去重后獲得文獻(xiàn)317篇。閱讀文題和摘要后，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)11篇[6-16]，其中中文文獻(xiàn)11篇，未檢索到局部氧療應(yīng)用于壓瘡的相關(guān)英文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的一般資料特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià)(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治愈率

納入的11項(xiàng)研究[6-16]均報(bào)道了治愈率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.70，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，局部氧療輔助治療壓瘡能夠提高壓瘡的治愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.19，95%CI(2.24，4.55)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 兩組病人壓瘡治愈率比較的Meta分析

2.4.2 治愈時(shí)間

5項(xiàng)研究[6-8,10-11]報(bào)道了治愈時(shí)間，共涉及356例病人，其中試驗(yàn)組184例，對照組172例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P<0.000 01，I2=99%，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，局部氧療輔助治療壓瘡可縮短壓瘡治愈時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.66，95%CI(-12.97，-4.35)，P<0.000 1]。見圖3。

圖3 兩組病人壓瘡平均治愈時(shí)間比較的Meta分析

2.4.3 壓瘡治愈率發(fā)表偏倚(見圖4)

圖4 壓瘡治愈率漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的11篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為中等，這主要與各納入研究的隨機(jī)設(shè)計(jì)方案不夠嚴(yán)謹(jǐn)以及臨床試驗(yàn)難以做到隨機(jī)和盲法有關(guān)。但所有納入文獻(xiàn)在結(jié)果上均一致認(rèn)為局部氧療可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對壓瘡治療具有比較好的療效。

3.2 局部氧療對壓瘡的治療作用

已有足夠的研究和臨床試驗(yàn)表明，局部氧療法是提高傷口愈合的有效方法，特別是對于慢性傷口的治療，提高創(chuàng)面的氧供應(yīng)被視為創(chuàng)傷管理的重要部分，局部氧療法可以提高慢性傷口缺氧區(qū)的血氧供應(yīng)，加速創(chuàng)面愈合[17]。壓瘡創(chuàng)面由缺血、缺氧所誘發(fā)，并且在創(chuàng)面愈合的過程中需要比平時(shí)更多的氧供應(yīng)。因此，加強(qiáng)氧供應(yīng)是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵因素[18-19]。此外，有研究表明，局部氧療能減輕炎癥，抑制細(xì)菌生長，對預(yù)防和控制創(chuàng)面感染具有一定的作用[20]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，局部氧療對病人壓瘡治療具有較好的療效，提高治愈率、縮短治愈時(shí)間，此結(jié)果是對上述研究結(jié)果的進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 研究的局限性

本研究存在一定的局限性。具體如下：①只檢索到了公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，可能存在少量英文文獻(xiàn)無法獲取到原文而被篩除；②納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量為中等，且樣本量較少，其有效性存在爭議；③由于納入研究的樣本特征，如病人的個(gè)體體質(zhì)、壓瘡部位、壓瘡處數(shù)、分期等的影響，可能導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性增加；④各研究中氧療治療的氧流量和用氧時(shí)間不一致，可能也會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 小結(jié)

近年來，壓瘡的治療主要圍繞生物敷料、生長因子、生物物理方法、手術(shù)治療等方面展開研究。雖然目前局部氧療的治療效果得到多數(shù)研究者的肯定，但研究中關(guān)于局部氧療過程中氧療次數(shù)、天數(shù)、氧流量及每次使用時(shí)間均有所差異，尚無統(tǒng)一定論。2014年《壓瘡預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐指南》提到局部氧療治療壓瘡的支持證據(jù)和反對證據(jù)均不充分，故不推薦常規(guī)使用[1]。今后研究者可嚴(yán)格設(shè)計(jì)大樣本、多中心的局部氧療治療壓瘡的RCT，為局部氧療治療壓瘡提供更多、更充分的循證證據(jù)。