病歷檔案管理存在的問題與對策

文/濟(jì)南市第二婦幼保健醫(yī)院 黃艷平

病歷檔案主要包括醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行問診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動中形成的各種文字、影像等原始記錄，這些信息不僅真實反映了患者的病癥、診治方法、臨床表現(xiàn)、恢復(fù)情況，同時也能夠體現(xiàn)出每一位醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)執(zhí)業(yè)水平，亦可以作為醫(yī)護(hù)人員績效考核的重要參考資料。但是，受到人為主觀因素以及外界客觀因素的影響，病歷檔案工作頻頻出現(xiàn)管理漏洞，導(dǎo)致患者病案信息的真實性難以考證，檔案的利用價值無法得到切實體現(xiàn)。因此，需要檔案管理人員及時轉(zhuǎn)變思想觀念，通過一系列行之有效的舉措提升病歷檔案管理質(zhì)量。

一、病歷檔案管理存在的若干問題

（一）存在認(rèn)知誤區(qū)，忽略檔案價值。相比于其他行政、人事檔案，病歷檔案不僅具有實效性以及可追溯性，而且也是醫(yī)護(hù)人員日常工作當(dāng)中參考頻率最為頻繁的基礎(chǔ)性資料。但是，一些檔案管理人員的主觀意識認(rèn)為，檔案管理工作只是一項普通的保管員工作，只要按照套路化的歸檔立卷流程，就能夠圓滿完成檔案保管工作。因此，在檔案管理工作中，忽視了病歷檔案的實用價值，在開展收集、整理、價值鑒定、編目、檢索、統(tǒng)計、編輯錄入等項工作時，我行我素，不遵照檔案管理規(guī)程，導(dǎo)致出現(xiàn)病歷檔案內(nèi)容收集不全、信息不準(zhǔn)確、資料丟失等情況，給醫(yī)護(hù)人員正常工作的展開造成諸多不利影響。

（二）業(yè)務(wù)水平不高，綜合素質(zhì)偏低。病歷檔案管理工作要求管理人員具備醫(yī)學(xué)基本常識、檔案管理專業(yè)知識以及良好的職業(yè)道德素養(yǎng)，但是就目前檔案管理人員來說，部分人員在實際工作當(dāng)中承擔(dān)著多種工作職責(zé)，比如行政管理工作、后勤管理工作、臨時工作人員都可以從事檔案管理工作，由于這些人員缺乏專業(yè)的檔案管理知識與崗位工作經(jīng)驗，對病歷檔案的立卷、歸檔、借閱、保管等流程知之甚少，以至于病歷檔案出現(xiàn)混亂格局。此外，這些臨時管理病歷檔案的人員將關(guān)注焦點完全放在薪酬待遇或者其他增收增效的工作上面，對病歷檔案的日常管理工作，采取睜一只眼閉一只眼的態(tài)度，尤其在病歷檔案保密工作方面，缺乏責(zé)任意識與保密意識，致使患者的個人信息丟失或者泄漏，不僅給患者本人造成負(fù)面影響，同時，也給醫(yī)院聲譽(yù)帶來不良影響。

（三）經(jīng)費投入不足，硬件設(shè)施缺失。部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在保存病歷檔案時，往往與行政檔案、人事檔案混為一談，統(tǒng)一使用同一個檔案室，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員查詢所需要的病歷檔案時，常常需要耗費大量時間，嚴(yán)重影響了正常的工作進(jìn)程。產(chǎn)生這一問題的主要原因是由于部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將大部分經(jīng)費用于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平上面，用于檔案管理工作的經(jīng)費少之又少，導(dǎo)致病歷檔案沒有單獨的保存空間，加之受到保存條件的影響，檔案極易出現(xiàn)破損、受潮、蛀蝕甚至丟失的情況。另一方面，隨著檔案信息化建設(shè)進(jìn)程的逐年加快，醫(yī)院的病歷檔案管理也建立了較為完善的信息管理系統(tǒng)，但是，由于資金緊缺，信息管理系統(tǒng)的部分使用功能受到限制，系統(tǒng)的后期運營問題頻出，維護(hù)周期相對較長，嚴(yán)重影響了管理系統(tǒng)的使用壽命，給病歷檔案管理埋下了重大的安全風(fēng)險隱患。

（四）欠缺協(xié)調(diào)配合機(jī)制，檔案歸檔速度緩慢。個別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員主觀認(rèn)為，患者的病歷檔案完全是檔案管理人員的工作職責(zé)，醫(yī)護(hù)人員只需要向管理人員提供原始數(shù)據(jù)與信息即可，由于這種被動式的想法，加之檔案管理人員督促不及時，導(dǎo)致部分病歷檔案歸檔時間嚴(yán)重拖后，這就給臨床醫(yī)學(xué)研究工作帶來了不利影響。另外，檔案管理人員在錄入病歷檔案資料時，缺乏與醫(yī)護(hù)人員的溝通與交流，對患者的一些個人信息或者診療過程不甚了解，這就出現(xiàn)錄入資料錯誤的情況，這樣一來，就使得病歷檔案的真實性受到質(zhì)疑，而無法提供給臨床醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)準(zhǔn)確確鑿的資料，制約了醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升，因此給醫(yī)院造成不良影響與經(jīng)濟(jì)損失。

二、解決病歷檔案管理若干問題的有效對策

（一）設(shè)置專職崗位，完善監(jiān)督機(jī)制。病歷檔案管理工作專業(yè)性強(qiáng)，需要管理人員具備較高的嚴(yán)謹(jǐn)性以及高度的主人翁責(zé)任意識，因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合病歷檔案管理現(xiàn)狀，設(shè)置專門的檔案管理崗位，負(fù)責(zé)病歷檔案的立卷、歸檔、編目、借閱、保管、審核等工作，堅決杜絕一人多崗現(xiàn)象的發(fā)生。同時，針對檔案管理人員，應(yīng)當(dāng)建立健全工作考核與監(jiān)督機(jī)制，不定期對管理人員的個人工作態(tài)度、工作效率、工作質(zhì)量以及工作成果進(jìn)行監(jiān)督檢查，如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)由于人為失誤而造成工作失職的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部的獎懲機(jī)制對責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將檢查結(jié)果納入個人工作績效考核內(nèi)容當(dāng)中，作為職務(wù)晉升、制訂薪資標(biāo)準(zhǔn)的重要參考依據(jù)。尤其對患者病歷檔案的保密工作，在檔案借閱、查詢過程中，應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的審核機(jī)制，在得到主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可履行借閱手續(xù)，確保患者個人信息的絕對安全。

（二）健全檔案復(fù)查機(jī)制，避免病歷檔案失真。病歷檔案的真實性直接關(guān)系到臨床醫(yī)學(xué)研究成果的權(quán)威性，因此，檔案管理人員在收集病歷檔案資料時，除了收集患者的入院個人信息、診療信息、病理信息、臨床表現(xiàn)等資料的同時，應(yīng)當(dāng)針對每一位患者的出院記錄進(jìn)行反復(fù)核驗，以防止入院資料與出院資料出現(xiàn)不符合的情況。檔案管理人員應(yīng)當(dāng)利用業(yè)余時間，向廣大醫(yī)護(hù)人員講解確保病歷檔案內(nèi)容真實的重要性，使醫(yī)務(wù)人員能夠樹立高度的責(zé)任意識，在記錄患者診療全過程的信息時，以認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度予以對待，并在每一項信息記錄完畢后，能夠以自檢自查的方式，對記錄內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致檢查，避免出現(xiàn)文字或者數(shù)據(jù)錯誤。此外，廣大醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提升個人執(zhí)業(yè)能力與專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)，在實際工作當(dāng)中，能夠始終保持謙遜的態(tài)度以及積極進(jìn)取的學(xué)習(xí)精神，通過自學(xué)等方式，掌握更多的醫(yī)護(hù)專業(yè)知識，在提升患者滿意度的同時，能夠利用專業(yè)術(shù)語記錄患者的病歷信息。比如在臨床用藥方面，一些臨床藥物的屬性與名稱幾近相同，如果在記錄病歷時，藥物的名稱或者治療病癥出現(xiàn)記錄錯誤的情況，不僅使病歷檔案失真，而且也加大了檔案管理人員的后續(xù)工作量，嚴(yán)重的還會給醫(yī)院形象與聲譽(yù)造成不良影響。為了規(guī)避這種情況，醫(yī)護(hù)人員需要對病案內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)核驗，確認(rèn)無誤后，方可立卷歸檔。

（三）加快建立電子檔案進(jìn)程，優(yōu)化檔案信息管理系統(tǒng)。電子病歷檔案的建立不僅為提高了檔案管理工作效率，而且也節(jié)省了大量的人力資源成本，因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)緊緊圍繞“信息化、科學(xué)化”管理這條主線，逐步將原有的紙質(zhì)病歷檔案轉(zhuǎn)換為電子檔案，錄入到檔案數(shù)據(jù)庫當(dāng)中，并借助于大數(shù)據(jù)技術(shù)的篩選功能，將一些臨床應(yīng)用價值高的檔案信息篩選出來，通過醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的共享局域網(wǎng)，尋求一些疑難雜癥的診療方法，以充實病歷檔案內(nèi)容，為臨床醫(yī)學(xué)研究與診治提供更加確鑿的參考依據(jù)。與此同時，針對檔案信息管理系統(tǒng)，管理人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合系統(tǒng)更新頻率，及時優(yōu)化軟件功能，對一些不符合醫(yī)院實際情況的使用功能，予以剔除，并與軟件應(yīng)用維護(hù)人員一道研討與醫(yī)院病歷檔案管理工作實際相契合的軟件功能，以達(dá)到簡化檔案查詢流程、規(guī)范檔案管理秩序的目的。由于檔案信息管理系統(tǒng)使用頻率較高，導(dǎo)致系統(tǒng)在運營過程中常常出現(xiàn)各種不可預(yù)知的故障，因此，醫(yī)院決策層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大資金投入力度，購置性價比相對較高的硬件設(shè)施以及應(yīng)用軟件。系統(tǒng)維護(hù)人員也需要對系統(tǒng)的日常運行加大巡查力度，并及時排解故障隱患，避免患者個人信息的丟失。

（四）構(gòu)建內(nèi)部培訓(xùn)體系，提高個人綜合素養(yǎng)。病歷檔案管理工作千頭萬緒，是一項持續(xù)連貫性工作，一旦工作失誤，就有可能出現(xiàn)立錯卷、建錯檔、編錯目的情況，因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)有檔案管理人員的實際工作能力，針對性地建立一個科學(xué)完善的內(nèi)部培訓(xùn)體系，將醫(yī)學(xué)常識、檔案管理工作要點、國家行業(yè)相關(guān)的檔案法律法規(guī)以及個人職業(yè)素養(yǎng)等內(nèi)容納入培訓(xùn)計劃當(dāng)中，使管理人員能夠清醒地認(rèn)識到病歷檔案管理工作的重要性，并樹立正確的個人價值觀、主人翁責(zé)任感以及風(fēng)險意識。為了驗證培訓(xùn)效果，醫(yī)院針對檔案管理人員，每年至少進(jìn)行一次專業(yè)知識考核以及職業(yè)素養(yǎng)考核，對考核成績不合格的管理人員，堅決采取“零容忍”態(tài)度，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部的處罰機(jī)制，對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。另外，為了充實檔案管理人才隊伍，使管理人才能夠始終保持負(fù)責(zé)的態(tài)度、專業(yè)的視角以及旺盛的精力，醫(yī)院可以聯(lián)合社會第三方招聘機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)高等院校的力量，為應(yīng)屆或者往屆對口畢業(yè)生提供實習(xí)崗位，實習(xí)期滿后，遵循“優(yōu)中選優(yōu)”的原則，優(yōu)先錄用成績優(yōu)異、表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生，并將其安置在檔案管理工作崗位，為醫(yī)院的病歷檔案管理工作注入更多的新鮮血液。

三、結(jié)束語

病歷檔案是記錄和評定人們在某一時期身體健康狀況的信息載體，在臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)中是攻克疑難雜癥、體現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究成果不可替代的參考資料。因此，檔案管理人員應(yīng)當(dāng)不斷創(chuàng)新管理模式，結(jié)合先進(jìn)的信息技術(shù)，加快推進(jìn)病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范化管理進(jìn)程。