屈光參差兒童的斜視、弱視特征及立體視功能的差異性分析*

陳夢蘭， 何 花， 劉 蕓

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，武漢 430030 2武漢市兒童醫(yī)院眼科，武漢 430015 3武漢愛爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院斜弱視與小兒眼科，武漢 430024

屈光參差不僅影響視力，還損害雙眼視功能，是學(xué)齡兒童和成人弱視的首要病因[1]。對不同類型、不同程度屈光參差的斜視、弱視特征和立體視受損的差異性，目前臨床上認(rèn)識還不夠充分。視功能損害的危險因素，屈光參差與斜弱視、雙眼立體視覺之間的相互關(guān)系及可能的影響機(jī)制都亟待進(jìn)一步明確。為此，本研究收集了141例屈光參差兒童的相關(guān)臨床資料，按照屈光參差類型和程度分別對其斜視、弱視特征及遠(yuǎn)、近立體視和0階精細(xì)立體視功能進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，并已獲得患者和監(jiān)護(hù)人的知情同意。收集2016年5月至2017年6月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院斜弱視專科門診就診的屈光參差患者141例，男65例，女76例，年齡3～15歲，平均年齡(7.2±3.0)歲。屈光參差定義為球鏡度數(shù)差別≥1.00 D或/和柱鏡度數(shù)差別≥1.00 D。

根據(jù)屈光參差的程度，分為低度組(屈光差值≥1.00 D)、中度組(屈光差值≥2.00 D)和高度組(屈光差值≥3.00 D)；根據(jù)雙眼屈光參差的性質(zhì)不同，分為4組：①遠(yuǎn)視性屈光參差，單眼或雙眼遠(yuǎn)視，球鏡差值≥1.00 D，柱鏡差值<1.00 D；②近視性屈光參差，單眼或雙眼近視，球鏡差值≥1.00 D，柱鏡差值<1.00 D；③散光性屈光參差，雙眼球鏡差值<1.00 D，柱鏡差值≥1.00 D；④混合性屈光參差，雙眼球鏡和柱鏡差值均≥1.00 D。屈光參差組納入標(biāo)準(zhǔn)：低度數(shù)屈光眼視力不低于同齡人最低視力，能理解并配合各項檢查。

正常對照組30例為雙眼無屈光不正的正視眼兒童，其中男18例，女12例，年齡5～15歲，平均年齡(8.4±1.9)歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙眼弱視、屈光間質(zhì)混濁、眼球震顫、上瞼下垂、眼底異常、既往眼部外傷史、手術(shù)史、合并全身疾病者及年齡小不能配合各項檢查者。

1.2 檢查方法

所有受試者均完成視力、裂隙燈、眼底、眼位、注視性質(zhì)、睫狀肌麻痹驗光和立體視檢查。每個檢查均重復(fù)3遍。視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，分別檢查裸眼視力和最佳矯正視力。屈光狀態(tài)由有經(jīng)驗的同一名視光師在睫狀肌麻痹后驗光。采用角膜映光法和三棱鏡中和法檢查明確斜視性質(zhì)和斜視程度。

1.2.1 近立體視Titmus圖譜檢查 患者在最佳矯正視力下戴偏振光眼鏡端坐，手持立體視圖譜距離眼前40 cm，保持視線與圖片垂直，先看蒼蠅再看動物圖片，最后觀察1～9號圓圈圖片。確認(rèn)最小可識別立體視銳度。40″～ 60″為正常，不能通過蒼蠅圖案者記為立體視“無”，用1500″表示。

1.2.2 同視機(jī)檢查遠(yuǎn)立體視 戴矯正眼鏡，將一對5°同時知覺畫片獅子和籠子分別放于同視機(jī)左右眼鏡筒光源。將注視眼鏡筒固定于0°處，囑被檢者手推另側(cè)鏡筒手柄，將獅子放入籠子里面，此時鏡筒所對應(yīng)的刻度即為自覺斜視角。如能放進(jìn)去，說明患者有同時知覺，可行進(jìn)一步立體視檢查，如放不進(jìn)去，則患者沒有同時知覺，立體視則為陰性。保持鏡筒于自覺斜視角處，放入立體視畫片，詢問畫片上數(shù)字的前后順序，如回答正確，則立體視陽性，否則為陰性。

1.2.3 隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視檢查 采用國家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心(2010年獲粵食藥監(jiān)械準(zhǔn)字)研制的腦力影像系統(tǒng)檢查患者的隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視，刺激模板MATLAB軟件生成，患者在矯正屈光不正的基礎(chǔ)上通過偏振眼鏡看刺激圖像，并給予反饋，距離為80 cm，于彌散照明環(huán)境內(nèi)進(jìn)行；刺激參數(shù)：灰色背景(44 cd/m2)的隨機(jī)點分布圖(54 cd/m2)，大小為5°×5°，分布圖中心部分隨機(jī)點組成“E”視標(biāo)(3°× 3°)具有非零視差，視差分別為400″、300″、200″、100″，周邊點作為參考點，始終是相對零視差。被檢者戴分視鏡，判斷圖中“E”字的開口方向，按鍵盤的箭頭鍵或點擊界面相應(yīng)的按鍵確定。檢查有4張圖片，依次為400″、300″、200″、100″，能感知100″為正常，并進(jìn)一步統(tǒng)計正常率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同類型屈光參差兒童的弱視、斜視特征及立體視檢查結(jié)果比較

2.1.1 各組弱視比例 正常對照組和各屈光參差組兩兩比較，各屈光參差組較正常對照組均更易出現(xiàn)弱視，弱視發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。各屈光參差組間比較，除遠(yuǎn)視性與混合性屈光參差(χ2=0.206，P=0.169)、散光性與近視性屈光參差(χ2=0.174，P=0.796)組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異外，其余各組弱視率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，遠(yuǎn)視性和混合性屈光參差較散光性和近視性屈光參差更易發(fā)生弱視。見表1。

2.1.2 各組斜視比例 正常對照組中有1例斜視，為間歇性外斜視。屈光參差組共有53例斜視，除了遠(yuǎn)視性屈光參差中有5例內(nèi)斜視(4例調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和1例微小內(nèi)斜視)外，其余屈光參差所合并的斜視類型均為共同性外斜視，且多為間歇性外斜視。正常對照組和各屈光參差組兩兩比較，除正常對照組與散光性屈光參差組斜視率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.661，P=0.175)外，遠(yuǎn)視性、近視性和混合性屈光參差組均較正常對照組斜視發(fā)生率高(均P<0.05)。各屈光參差組間比較，除混合性與遠(yuǎn)視性屈光參差組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.031，P=0.191)外，其余各組斜視率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其中近視性屈光參差較其他屈光參差組更易引起斜視。見表1。

2.1.3 各組遠(yuǎn)立體視結(jié)果 屈光參差各組遠(yuǎn)立體視差與正常對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。各屈光參差組間比較，除散光性與遠(yuǎn)視性屈光參差(χ2=5.719，P=0.012)、散光性與混合性屈光參差(χ2=10.550，P=0.001)、近視性與混合性屈光參差(χ2=5.073、，P=0.033)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各組間無明顯差異(均P>0.05)，散光性屈光參差遠(yuǎn)立體視好于遠(yuǎn)視性和混合性屈光參差。見表1。

2.1.4 隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視結(jié)果比較 正常對照組隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視好于屈光參差各組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。各屈光參差組間比較，除散光性與近視性屈光參差(χ2=1.268，P=0.293)、遠(yuǎn)視性和混合性屈光參差(χ2=0.167，P=0.201)組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異外，其余各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，散光性和近視性屈光參差隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視好于遠(yuǎn)視性和混合性屈光參差。見表1。

2.1.5 近立體視Titums結(jié)果比較 正常對照組與散光性屈光參差組(Z=-1.941，P=0.052)、近視性屈光參差組(Z=-0.944，P=0.345)的近立體視差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與遠(yuǎn)視性屈光參差組(Z=-4.722，P<0.01)、混合性屈光參差組(Z=-4.319，P<0.01)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，遠(yuǎn)視性和混合性屈光參差近立體視明顯差于正常對照組；各屈光參差組間比較，除散光性與近視性屈光參差組(Z=-0.297，P=0.766)、遠(yuǎn)視性與混合性屈光參差組(Z=-0.325，P=0.745)比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義外，其余各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。散光性和近視性屈光參差近立體視好于遠(yuǎn)視性和混合性屈光參差。見表1。

表1 不同類型屈光參差組和正常對照組比較Table 1 Results of different anisometropia groups and control groups

2.2 屈光參差程度與弱視、斜視特征及立體視檢查結(jié)果的關(guān)系

2.2.1 各組弱視比例 除正常對照組與輕度組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.795，P=0.052)外，其他各組間兩兩比較，弱視比例差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，當(dāng)雙眼屈光參差≥2.00 D時，弱視比例明顯升高，屈光參差越重，弱視發(fā)生率越高。見表2。

2.2.2 各組斜視比例 除中度組與高度組(χ2=0.011，P=1.0)斜視比例沒有統(tǒng)計學(xué)差異外，其他各組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，當(dāng)雙眼屈光參差≥1.00 D時，斜視發(fā)生率較正常對照組即有明顯升高。見表2。

2.2.3 各組遠(yuǎn)立體視結(jié)果 正常對照組與低度組(χ2=5.625，P=0.013)、低度組與中度組(χ2=9.017，P=0.003)、中度組與高度組(χ2=11.167，P=0.001)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，遠(yuǎn)立體視隨屈光參差程度加重而降低。見表2。

2.2.4 隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視結(jié)果比較 正常對照組與低度組(χ2=5.952，P=0.009)、低度組與中度組(χ2=15.490，P=0.000)、中度組與高度組(χ2=9.878，P=0.002)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)雙眼屈光參差≥1.00 D時，即出現(xiàn)隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視損害，且屈光參差程度越重，損害越重，當(dāng)雙眼屈光參差≥3.00 D時，隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視正常率為0。見表2。

2.2.5近立體視Titums結(jié)果 除正常對照組與低度組(Z=-1.743，P=0.081)、低度組與中度組(Z=-1.859，P=0.063)沒有統(tǒng)計學(xué)差異外，其余各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)雙眼屈光參差≥2.00 D時，近立體視較正常對照組有明顯下降，屈光參差越重，下降越明顯。見表2。

表2 不同程度屈光參差組與正常對照組比較Table 2 Results of different degrees of anisometropia and control

2.3 屈光參差合并斜視組與不合并斜視組立體視的比較

由表3可見，屈光參差合并斜視者遠(yuǎn)立體視陽性率較屈光參差不伴斜視者低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)，屈光參差合并斜視者隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視和近立體視與屈光參差不伴斜視者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 屈光參差合并弱視與不合并弱視組立體視的比較

如表4所示，屈光參差合并弱視組在遠(yuǎn)立體視、近立體視Titmus及隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視方面，情況均明顯差于不伴弱視組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。

表3 屈光參差合并斜視組與非斜視組的立體視結(jié)果Table 3 Stereoscopic results of anisometropia with or without strabismus

表4 屈光參差合并弱視組與非弱視組立體視結(jié)果Table 4 Stereoscopic results of anisometropia with or without amblyopia

3 討論

屈光參差是雙眼屈光力不一樣的狀態(tài)。眼球屈光力以等效球鏡度數(shù)(球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù))為測量標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合目前國內(nèi)外文獻(xiàn)[2-5]，本研究將調(diào)節(jié)麻痹下雙眼屈光力差值≥1.00 D作為診斷納入標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 屈光參差與斜視

本研究141例屈光參差兒童中，共有53名兒童合并有斜視，斜視發(fā)生率為37.6%，顯著高于正常對照組(3.33%)。孫小葉等[6]在一項對1607名5～10歲兒童的研究中發(fā)現(xiàn)兒童斜視患病率為2.24%。國外的一篇Meta分析指出近視使外斜視的發(fā)病率增加，遠(yuǎn)視與內(nèi)斜視呈程度對應(yīng)關(guān)系，遠(yuǎn)視度數(shù)越高，內(nèi)斜視概率越大，而屈光參差與斜視的關(guān)系尚未明確[7]。

本研究中除遠(yuǎn)視性屈光參差合并有5例內(nèi)斜視外，其它類型屈光參差所合并斜視均為共同性外斜視，并以間歇性外斜視多見。在不同類型的屈光參差中，近視性屈光參差更容易合并外斜視，這與陳靜等[8]的研究一致。由于近視患者看近時不用或少用調(diào)節(jié)，引起調(diào)節(jié)集合反射和水平聚散力減弱，加上屈光參差造成的兩眼視網(wǎng)膜物像清晰度和大小不等會造成雙眼融合障礙，從而更易出現(xiàn)外斜視。

遠(yuǎn)視性屈光參差較單純遠(yuǎn)視組，不會直接引起內(nèi)斜視增多，兩者發(fā)生內(nèi)斜視的概率相當(dāng)，但屈光參差合并內(nèi)斜視時，戴鏡矯正內(nèi)斜視的效果較無屈光參差組差[9]。本文5例伴有內(nèi)斜視的屈光參差兒童中有1例微小內(nèi)斜視。屈光參差可形成黃斑中心凹抑制和中心暗點，是微小斜視的常見病因之一，多見于遠(yuǎn)視性而非近視性屈光參差。臨床上以微小內(nèi)斜視多見，斜視角度<10Δ，從外觀上看沒有明顯的斜視。由于部分存在和諧性異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，用常規(guī)角膜映光法及遮蓋法不易發(fā)現(xiàn)，常需采用4Δ三棱鏡底向外試驗和Bagolini線狀鏡檢查來確診[1，10]。一旦屈光參差伴有微小斜視，可造成旁中心注視和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，對視力及立體視影響極大，在臨床中遇到難以矯正的屈光參差性弱視，應(yīng)注意考慮是否為微小斜視所致，但微小斜視的發(fā)生及導(dǎo)致的弱視程度與屈光參差程度并不相關(guān)。

Smith等[11]的研究指出斜視與屈光參差亦可相互影響。斜視造成異常視覺經(jīng)驗的改變，能影響主視眼和斜視眼之間不同的眼球正視化屈光發(fā)育的過程，從而加劇屈光參差的形成。

3.2 屈光參差與弱視

屈光參差性弱視，是弱視中最常見的一種，約占30%以上[12]。本研究中不同程度的屈光參差組比較，高屈光眼平均視力隨著屈光程度增加而下降，相應(yīng)的弱視比例隨著屈光參差程度增加而增加。這與Barrett等[13]的研究結(jié)果相符。

美國眼科學(xué)會在1997年提出關(guān)于弱視的臨床診療指南，即近視性屈光參差>3.00 D，遠(yuǎn)視性屈光參差>1.50 D和散光性屈光參差>1.50 D需要密切觀察或者治療。有研究指出，遠(yuǎn)視性屈光參差>1.00 D，近視性屈光參差>2.00 D，發(fā)生弱視的概率明顯升高[14-15]。國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)視性屈光參差>1.00 D，散光性屈光參差>1.00 D，近視性屈光參差>3.00 D，弱視比例明顯增高[16]。這都說明，弱視更容易出現(xiàn)在遠(yuǎn)視性與散光性屈光參差中，而近視性屈光參差只有在一定程度后才會引起弱視。本研究結(jié)果中，遠(yuǎn)視性屈光參差和混合性屈光參差導(dǎo)致的弱視比例亦明顯高于近視性屈光參差，我們分析原因如下：①低度近視性屈光參差會形成交替視力，即用高屈光眼看近，用正視眼或低屈光眼看遠(yuǎn)，都能在視網(wǎng)膜上成像清晰，從而減緩了弱視的形成。②遠(yuǎn)視性屈光參差發(fā)生年齡較小，而往往患者發(fā)現(xiàn)及治療偏晚，在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)視網(wǎng)膜黃斑部沒有得到清晰物像的刺激，從而導(dǎo)致弱視形成；而近視性屈光參差患者年齡較大，而且經(jīng)歷了生理性遠(yuǎn)視、正視化及近視這一過程，視網(wǎng)膜接受了正常光的刺激，視力經(jīng)歷了發(fā)育正常的階段，所以弱視比例較小[17]。③遠(yuǎn)視較近視有更差的近視力，且在視覺發(fā)育敏感期內(nèi)，近視力障礙較遠(yuǎn)視力障礙更易于形成弱視。本文中散光性屈光參差引起弱視的比例較少，可能是因為在散光性屈光參差中以低度參差為多，造成結(jié)果偏低。在今后的臨床工作中，擬收集更多不同程度的散光性屈光參差兒童納入研究。

3.3 屈光參差與立體視覺

目前學(xué)者們普遍認(rèn)為，雙眼屈光參差引起的視網(wǎng)膜不等像和成像清晰度不等，可引起雙眼之間的調(diào)節(jié)矛盾和融合困難，導(dǎo)致立體視銳度下降[18-19]。屈光參差及屈光參差所致的弱視都會引起立體視功能下降。

不同程度、不同類型的屈光參差對立體視發(fā)育的影響是不一樣的[20]。本研究從遠(yuǎn)立體視、近立體視和隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視三個不同距離不同精度的立體視角度來綜合評估屈光參差兒童的立體視受損情況。結(jié)果顯示，當(dāng)屈光參差≥1.00 D時，即有遠(yuǎn)立體視和隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視的下降；當(dāng)屈光參差≥2.00 D時，近立體視Titmus也較正常對照組下降。并隨著屈光參差程度的增加，立體視逐漸下降，這與國內(nèi)外研究是相符的[21-22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對遠(yuǎn)立體視而言，近視性與遠(yuǎn)視性屈光參差沒有統(tǒng)計學(xué)差異?；旌闲院瓦h(yuǎn)視性屈光參差較近視性和散光性屈光參差對近立體視影響更大。推測這與不同類型屈光狀態(tài)對兒童視覺發(fā)育的影響不同有關(guān)。近視性屈光參差因經(jīng)歷了正視化過程且易形成交替視力和有較好的近視力，故較遠(yuǎn)視性屈光參差有較好的近立體視。也有學(xué)者指出，不同類型同等程度的屈光參差立體視比較，以遠(yuǎn)視性屈光參差對立體視影響最大，其次為散光性屈光參差和混合性屈光參差，近視性屈光參差對立體視影響最小[21]。本文由于樣本量偏少，故不同類型的屈光參差沒有按程度分組再比較。

本研究同時顯示，在3種不同距離不同精度的立體視檢查方法中，遠(yuǎn)立體視和隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視較近立體視Titmus更敏感，更能及時反映精細(xì)立體視的受損。在低度組屈光參差兒童中，近立體視Titmus與正常對照組相比無明顯下降，而遠(yuǎn)立體視和隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視則有顯著性下降。我們分析原因可能是因為：①Titmus立體視圖檢查是非隨機(jī)點檢查，有一定的單眼深度線索，假陽性率高；同視機(jī)圖片無單眼線索和暗示信號，精度較高。Titmus立體視圖檢測反映的周邊視野低空間頻率的動態(tài)視差即2階(粗糙-低空間頻率)立體視。相對而言，隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視檢測的則是0階(精細(xì)-高空間頻率)立體視，反映了黃斑區(qū)高空間頻率的靜態(tài)視差，且采用計算機(jī)圖像隨機(jī)點立體檢測，不易記憶，假陽性率低。但也有研究表明計算機(jī)“腦力影像系統(tǒng)”的立體視檢查所制定的閾值偏高[23]。②遠(yuǎn)、近立體視差信息處理不完全相同，精細(xì)立體視更易受損。不同的立體視覺在視覺信息加工過程中采用不同的神經(jīng)元處理加工通道，如腹部視覺流/背部視覺流，0階(小細(xì)胞通道)/2階(大細(xì)胞通道)等。③人眼在近景、中景和遠(yuǎn)景不同空間建立精確的視覺感知需要調(diào)節(jié)、集合、雙眼視差3個主要因素相互配合[24]。3種方法檢查距離不同，不同空間距離下，調(diào)節(jié)性集合(AC)和大腦融合控制能力均會隨距離增加而改變從而影響立體視功能。遠(yuǎn)立體視較近立體視而言，更易早期出現(xiàn)異常[25-28]。這提示我們在臨床中要綜合不同立體視檢查來分析，全面準(zhǔn)確判斷患者粗糙和精細(xì)立體視功能，以采取正確的治療方案。

3.4 屈光參差合并斜視、弱視對立體視的影響

屈光參差合并斜視組與非斜視組比較，近立體視及隨機(jī)點靜態(tài)0階立體視無統(tǒng)計學(xué)差異，我們分析原因可能為本研究外斜視多為間歇性外斜視，內(nèi)斜視多為調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，這兩種斜視在一定程度上因保留了立體視覺發(fā)育的機(jī)會，對立體視特別是近立體視破壞相對比較小。屈光參差合并弱視組與非弱視組比較，立體視功能有顯著差異，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果亦相符[29]。在屈光參差患者中，弱視與屈光參差可相互疊加，較合并斜視對立體視的破壞更大。

綜上所述，不同類型和不同程度的屈光參差，具備不同的臨床斜視弱視特征和立體視損傷特點。認(rèn)清屈光參差與斜視弱視及立體視的相互關(guān)系，才能在屈光參差兒童臨床診治中，及早暴露和甄別視功能損害的危險因素，才能及時科學(xué)地矯正屈光不正(包括中高度屈光參差患者使用軟性和硬性角膜接觸鏡改善雙眼視網(wǎng)膜成像質(zhì)量)，更好地重視雙眼調(diào)節(jié)集合融合協(xié)調(diào)性的重建、雙眼交互抑制的解除和精細(xì)立體視功能的恢復(fù)。