葉片運(yùn)動(dòng)限制參數(shù)對(duì)容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療的影響

賀先桃，譚軍文，李 鋼，馮永富，龍雨松

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科放療室，廣西柳州 545005）

0 引言

容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（volumetric modulated arc therapy，VMAT）是當(dāng)前主要的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，其可在出束的同時(shí)旋轉(zhuǎn)機(jī)架并連續(xù)調(diào)節(jié)機(jī)架轉(zhuǎn)速、多葉準(zhǔn)直器（multileaf collimator，MLC）形狀以及輸出劑量率[1-2]。相較于靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療，其調(diào)節(jié)手段更多、方式更靈活，理論上可獲得更優(yōu)的靶區(qū)劑量分布，也正因如此，加速器在實(shí)際執(zhí)行計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)的計(jì)劃時(shí)也面臨諸多挑戰(zhàn)，其中之一便是當(dāng)機(jī)架從某一控制點(diǎn)旋轉(zhuǎn)到下一控制點(diǎn)時(shí)，MLC射野孔徑即子野能否順利、有效地變換，因?yàn)镸LC葉片快速運(yùn)動(dòng)且其孔徑形狀可能存在著巨大改變[3-4]。為了應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，VMAT計(jì)劃中引入了葉片運(yùn)動(dòng)限制（constrain leaf motion，CLM）參數(shù)，其定義為機(jī)架每旋轉(zhuǎn)1°MLC所能運(yùn)動(dòng)的最大距離，單位為cm/（°）[5]。因此，在控制點(diǎn)間隔一定的情況下，CLM值越小，相鄰兩控制點(diǎn)間葉片的最大運(yùn)動(dòng)距離就越小，也就代表著對(duì)MLC的運(yùn)動(dòng)限制越嚴(yán)格。MLC進(jìn)行運(yùn)動(dòng)限制后必定會(huì)對(duì)VMAT計(jì)劃產(chǎn)生影響[6]，因此，本文中以本科室數(shù)量較多且靶區(qū)復(fù)雜的鼻咽癌患者為例，仔細(xì)研究CLM參數(shù)是如何影響VMAT計(jì)劃的質(zhì)量、執(zhí)行效率及執(zhí)行精度等，為臨床中合理設(shè)定CLM參數(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

回顧性選取本院腫瘤科2019年3—11月接受放療的鼻咽癌患者20例，其中男性13例、女性7例，中位年齡45歲，放療前均簽署放療知情同意書，且該項(xiàng)研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床分期均處于Ⅲa～Ⅲb 期；（2）均為首程放療；（3）靶區(qū)和危及器官（organ at risk，OAR）的相對(duì)位置分布合理。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）KPS 評(píng)分＜80 分；（2）有放療禁忌證。

1.2 CT定位

患者仰臥，雙手平放于體側(cè)，采用熱塑頭頸肩膜固定，注射碘佛醇進(jìn)行影像增強(qiáng)，掃描范圍為頭頂至鎖骨下2 cm，掃描層厚3 mm。掃描所得CT圖像傳至RayStation治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行三維重建。

1.3 靶區(qū)和危及器官勾畫

根據(jù)2017鼻咽癌國際臨床靶區(qū)勾畫指南標(biāo)準(zhǔn)，依次勾畫腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）及臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV），其中腫瘤靶區(qū)包含鼻咽部原發(fā)腫瘤靶區(qū)（GTVnx）、咽后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVrpn）、頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（GTVnd），CTV 包含高危 CTV1及低危 CTV2、CTV3、CTV4。上述各靶區(qū)外擴(kuò)3 mm得到相應(yīng)的計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV），即 PGTVnx、PGTVrpn、PGTVnd、PTV1、PTV2、PTV3、PTV4。PGTVnx、PGTVrpn的處方劑量均為 7 006 cGy/31次；PGTVnd的處方劑量與淋巴結(jié)高危程度有關(guān)，分為7 006、6 603、6 417 cGy/31 次；PTV1為 6 603 cGy/31次；PTV2、PTV3、PTV4均為 5 425 cGy/31 次。為便于比較、評(píng)估，將所有處方劑量為7 006 cGy的靶區(qū)合并成PTV7006（PTV6603、PTV6417、PTV5425以此類推）。主要危及器官包括眼晶體、視神經(jīng)、視交叉、腦干、腮腺、脊髓、下頜骨、顳葉等。

1.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)

選用瓦里安Trilogy直線加速器，其機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)的最大運(yùn)行速度為4.8°/s；該加速器配置120片MLC葉片，可形成最大40 cm×40 cm的射野，在等中心處的投影寬度為5 mm，每片葉片的最大運(yùn)行速度為2.5cm/s。針對(duì)每例患者在RayStation4.7.5計(jì)劃系統(tǒng)上分別設(shè)計(jì)VMAT計(jì)劃，將計(jì)劃參數(shù)設(shè)置中的CLM值分別設(shè)定為0.15、0.30、0.50、0.65、0.85、1.10 cm/（°），將相應(yīng)的計(jì)劃命名為 MLC0.15、MLC0.30、MLC0.50、MLC0.65、MLC0.85、MLC1.10；射線類型為 6 MV X 射線，劑量計(jì)算網(wǎng)格為3 mm，相鄰控制點(diǎn)間隔3°，劑量計(jì)算采用卷積疊加算法（collapsed cone convolution，CCC）；計(jì)劃均采用1個(gè)全弧（逆時(shí)針 178°～182°）+2個(gè)半弧（順時(shí)針 0°～178°、182°～0°）設(shè)計(jì)。每個(gè)計(jì)劃均設(shè)置相同的優(yōu)化函數(shù)并進(jìn)行充分優(yōu)化計(jì)算，最終每例患者得到6個(gè)CLM值不同的VMAT計(jì)劃。

1.5 評(píng)估方法

為了便于比較，將所有計(jì)劃的95%的PGTVnx靶區(qū)體積歸一至處方劑量，具體評(píng)估方法如下：

（1）子野形狀及大小：大致評(píng)估CLM值不同時(shí)各控制點(diǎn)子野形狀，并統(tǒng)計(jì)每個(gè)計(jì)劃在各個(gè)控制點(diǎn)的子野面積及出現(xiàn)該面積的次數(shù)。子野面積在統(tǒng)計(jì)時(shí)進(jìn)行取整并做“四舍五入”處理。

（2）靶區(qū)、危及器官劑量及靶區(qū)外低劑量區(qū)域評(píng)估：根據(jù)ICRU 83號(hào)報(bào)告[7]，靶區(qū)的最大劑量、最小劑量分別用D2（2%的靶區(qū)體積所接受的劑量，以此類推）、D98表示，本研究比較靶區(qū)的D2、平均劑量（Dmean）、D98、靶區(qū)覆蓋率（處方劑量包圍的靶體積與靶區(qū)總體積比值）、靶區(qū)適形性指數(shù)（conformity index，CI）[CI=（靶區(qū)接受的處方劑量體積/靶區(qū)體積）×（靶區(qū)接受的處方劑量體積/全身接受處方劑量的體積），CI值越接近1說明靶區(qū)適形度越高]、靶區(qū)均勻性指數(shù)（homogeneity index，HI）[HI=（D2-D98）/D50，HI 值越接 近 零說明靶區(qū)劑量越均勻]。比較VMAT計(jì)劃的靶區(qū)外4 000 cGy的低劑量分布區(qū)域的體積，用LD4000表示。主要危及器官按其類型不同可分別統(tǒng)計(jì)最大劑量（Dmax）、D2、D5及V30（30 Gy的等劑量線所包繞的體積占比）。

（3）出束時(shí)間及機(jī)器跳數(shù)比較：統(tǒng)計(jì)CLM值不同時(shí)各個(gè)計(jì)劃在瓦里安Trilogy直線加速器的治療出束時(shí)間和機(jī)器跳數(shù)，用以評(píng)估機(jī)器的執(zhí)行效率。

（4）劑量驗(yàn)證γ通過率評(píng)估：PTW公司的OCTAVIUS Detector 1500二維電離室矩陣和OCTAVIUS 4D[8]圓柱形模體相配合使用，采用實(shí)際射野整體測量，用PTW MEPHYSTO Navigator軟件對(duì)20例患者的所有VMAT計(jì)劃進(jìn)行γ通過率的統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會(huì)（American Association of Physicists in Medicine，AAPM）TG218 號(hào)報(bào)告，γ 通過率采用最大劑量點(diǎn)進(jìn)行全局歸一，閾值設(shè)置為10%即只分析大于10%最大劑量點(diǎn)區(qū)域內(nèi)的點(diǎn)[9-10]，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為3%/2 mm，評(píng)判后若γ通過率≥95%（容差限值）則認(rèn)為該計(jì)劃驗(yàn)證通過，＜90%（干預(yù)限值）則驗(yàn)證失敗，而介于90%至95%之間則需仔細(xì)檢查靶區(qū)和危及器官的γ分布，再?zèng)Q定治療計(jì)劃的實(shí)施與否。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。每組數(shù)據(jù)采用K-S檢驗(yàn)計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布，若符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組數(shù)據(jù)間均行單因素方差比較分析，P＜0.05時(shí)表明組間數(shù)據(jù)具有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 子野比較

CLM值分別為0.15、0.50、1.10 cm/（°）時(shí)，對(duì)應(yīng)的MLC0.15、MLC0.50、MLC1.103種計(jì)劃在某 3個(gè)連續(xù)控制點(diǎn)的子野形狀如圖1所示，子野面積的具體分布頻率如圖2所示。從圖1可以看出，這3種計(jì)劃的子野形狀有著顯著差別，CLM值越大，MLC越易形成小而狹長且形狀多變的孔徑，形成的子野面積MLC0.15＞MLC0.50＞MLC1.10。從圖 2 可以看出，這 3 種計(jì)劃中各個(gè)子野以某面積出現(xiàn)的頻率是不一樣的：MLC0.15計(jì)劃中，≥90 cm2的大子野所占比例達(dá)到70%以上，其中120和130cm2的大子野占比達(dá)15%左右，而≤40 cm2的小子野只占了約2.5%；MLC1.10計(jì)劃中，≥90 cm2的大子野分布比例明顯減少，只占約15%，并且沒有出現(xiàn)120和130 cm2的大子野，而≤40 cm2的小子野分布比例已超過20%，多數(shù)子野分布在60、70及80 cm2附近，占55%左右；MLC0.50計(jì)劃的子野面積分布則大致介于MLC0.15和MLC1.102種計(jì)劃之間。

圖1 3種計(jì)劃在連續(xù)3個(gè)控制點(diǎn)的子野形狀比較

圖2 3種計(jì)劃的子野面積分布頻率比較

2.2 靶區(qū)劑量及靶區(qū)外低劑量分布體積比較

靶區(qū)PTV6003、PTV6417及PTV5425各項(xiàng)評(píng)估參數(shù)行單因素方差分析后差異均不明顯（P＞0.05），故不進(jìn)行列表處理。靶區(qū)PTV7006的劑量及靶區(qū)外低劑量分布體積LD4000見表1。從表1可以看出，處方劑量為7 006 cGy時(shí)6種計(jì)劃的靶區(qū)D2、Dmean、HI以及 LD4000差異顯著（P均＜0.05）。值得一提的是，CLM值≥0.50 cm/（°）時(shí)的LD4000相比CLM值為0.15、0.30 cm/（°）時(shí)減少將近一半，差異明顯。綜上，當(dāng)CLM值≥0.50 cm/（°）時(shí)，VMAT計(jì)劃有著更優(yōu)的靶區(qū)劑量分布以及靶區(qū)外低劑量分布體積。

表1 20例鼻咽癌患者6種計(jì)劃靶區(qū)PTV7006的劑量和靶區(qū)外低劑量分布體積LD4000比較（±s）

表1 20例鼻咽癌患者6種計(jì)劃靶區(qū)PTV7006的劑量和靶區(qū)外低劑量分布體積LD4000比較（±s）

分組 D2/cGy D98/cGy Dmean/cGy 靶區(qū)覆蓋率/% CI HI LD4000/cm3 MLC0.15 7 500±51 6 992±34 7 295±32 96.45±0.55 0.69±0.05 0.069±0.010 134±26 MLC0.30 7 447±65 6 999±35 7 233±36 96.86±0.59 0.70±0.04 0.064±0.012 102±29 MLC0.50 7 395±71 6 995±37 7 183±50 97.97±0.67 0.72±0.05 0.059±0.014 69±15 MLC0.65 7 382±90 6 996±39 7 172±52 98.07±0.70 0.72±0.03 0.058±0.017 59±18 MLC0.85 7 366±85 6 999±31 7 158±46 98.06±0.61 0.71±0.05 0.056±0.016 52±13 MLC1.10 7 350±95 6 998±31 7 150±43 98.15±0.66 0.71±0.05 0.054±0.017 52±15 F 6.351 1.497 3.428 0.207 0.143 4.985 5.728 P 0.000 0.206 0.018 0.958 0.981 0.000 0.000

2.3 危及器官劑量比較

危及器官劑量統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。從表2可以看出，腦干、脊髓、腮腺、視交叉以及視神經(jīng)受CLM參數(shù)的影響顯著（P均＜0.05），隨著CLM值的增大，其所受劑量大體呈下降趨勢，其中在CLM值≤0.50 cm/（°）時(shí)隨CLM值的增大上述危及器官受量下降的幅度更大，之后變化趨勢變緩。具體結(jié)合表中數(shù)據(jù)，充分表明CLM參數(shù)對(duì)部分重要危及器官影響顯著，當(dāng)CLM值＜0.50 cm/（°）時(shí)將會(huì)使它們的受量增大。

表2 20例鼻咽癌患者6種計(jì)劃危及器官劑量比較（±s）

表2 20例鼻咽癌患者6種計(jì)劃危及器官劑量比較（±s）

右腮腺V30/%MLC0.15 495±56 506±46 5 898±260 4 565±437 41.92±4.99 40.41±1.55 MLC0.30 496±57 505±43 5 824±211 4 397±340 40.19±5.19 39.24±2.47 MLC0.50 498±52 506±48 5 770±248 4 170±262 39.69±5.39 38.89±2.55 MLC0.65 497±51 507±46 5 739±219 4 140±238 39.42±4.71 38.47±2.82 MLC0.85 497±49 504±50 5 692±222 4 139±225 39.21±4.60 37.89±2.67 MLC1.10 498±55 504±54 5 690±236 4 131±253 39.22±4.58 37.98±2.63 F 1.174 1.056 4.235 3.627 3.348 3.417 P 0.334 0.392 0.000 0.007 0.036 0.023分組 左眼晶體Dmax/cGy右眼晶體Dmax/cGy腦干D2/cGy脊髓Dmax/cGy左腮腺V30/%右下頜骨D5/cGy 4 734±680 4 850±515 4 931±537 4 943±971 5 259±555 5 504±635 5 422±789 4 657±766 4 778±513 4 872±591 4 958±918 5 290±547 5 475±609 5 404±801 4 573±749 4 684±673 4 797±584 4 948±958 5 248±553 5 461±667 5 394±806 4 547±692 4 643±647 4 766±652 4 964±873 5 272±483 5 477±655 5 383±720 4 535±847 4 625±616 4 751±523 4 962±872 5 265±586 5 456±632 5 396±783 4 530±775 4 630±671 4 743±501 4 964±843 5 273±571 5 471±626 5 399±777 3.686 5.764 3.385 0.159 0.101 0.479 0.136 0.000 0.000 0.027 0.976 0.992 0.790 0.983視交叉D5/cGy左視神經(jīng)D5/cGy右視神經(jīng)D5/cGy左顳葉D5/cGy右顳葉D5/cGy左下頜骨D5/cGy

2.4 出束時(shí)間和機(jī)器跳數(shù)比較

出束時(shí)間和機(jī)器跳數(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3，出束時(shí)間和機(jī)器跳數(shù)隨CLM值變化的曲線如圖3所示。由表3和圖3可以看出，CLM參數(shù)對(duì)兩者的影響均相當(dāng)明顯（P=0.000）。對(duì)于CLM的6個(gè)取值，出束時(shí)間在CLM值＜0.50 cm/（°）時(shí)變化差異不大，但從0.50 cm/（°）開始，出束時(shí)間明顯增加，在CLM值為1.10 cm/（°）時(shí)的出束時(shí)間約為0.50 cm/（°）時(shí)的2倍。而對(duì)于機(jī)器跳數(shù)，則可看出其隨CLM值的增大呈近似線性的增長，差異顯著。此結(jié)果充分說明CLM參數(shù)對(duì)出束時(shí)間和機(jī)器跳數(shù)影響顯著，從而間接影響著機(jī)器的執(zhí)行效率和損耗。

2.5 劑量驗(yàn)證γ通過率比較

γ通過率的比較結(jié)果見表3。從表3可知，CLM參數(shù)對(duì)γ通過率有著顯著影響（P=0.000），當(dāng)CLM值為0.15、0.30、0.50及0.65 cm/（°）時(shí)，3%/2 mm的γ通過率呈逐步下降的趨勢，但均達(dá)到了容差限值95%以上；當(dāng)CLM值為0.85、1.10 cm/（°）時(shí)，γ通過率均低于95%的容差限值，但處于干預(yù)限值（90%）以上。此結(jié)果說明γ通過率受CLM參數(shù)的影響顯著：隨著CLM值的增大，劑量驗(yàn)證γ通過率逐漸降低，影響機(jī)器執(zhí)行治療計(jì)劃的精度。

表3 20例鼻咽癌患者6種計(jì)劃出束時(shí)間、機(jī)器跳數(shù)及γ通過率比較（±s）

表3 20例鼻咽癌患者6種計(jì)劃出束時(shí)間、機(jī)器跳數(shù)及γ通過率比較（±s）

分組 出束時(shí)間/s 機(jī)器跳數(shù)/MU γ通過率/%MLC0.15 153.0±5.9 496.5±66.4 97.5±0.4 MLC0.30 153.2±7.7 514.0±57.0 97.0±0.3 MLC0.50 161.3±3.2 544.8±69.2 96.3±0.2 MLC0.65 204.6±7.6 572.4±73.6 95.4±0.3 MLC0.85 253.8±21.8 605.4±76.4 93.7±0.3 MLC1.10 294.7±31.0 646.3±67.1 93.3±0.3 F 12.011 6.802 8.032 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

MLC葉片的調(diào)節(jié)在VMAT技術(shù)中占據(jù)著非常重要的位置，因?yàn)閂MAT計(jì)劃的復(fù)雜程度主要?dú)w結(jié)于旋轉(zhuǎn)弧中MLC所形成的孔徑形狀的復(fù)雜程度及尺寸大小，孔徑尺寸偏小、形狀過于復(fù)雜有可能影響VMAT計(jì)劃的執(zhí)行效率和精度[11-13]。VMAT計(jì)劃包含眾多控制點(diǎn)，而孔徑形狀及大小又直接與兩控制點(diǎn)間MLC的運(yùn)動(dòng)距離密切相關(guān)，因此有必要對(duì)MLC運(yùn)動(dòng)加以限制以保證VMAT計(jì)劃的有效投照[14-15]，從而引入了CLM參數(shù)。本研究分析了CLM參數(shù)對(duì)鼻咽癌VMAT計(jì)劃整體質(zhì)量、執(zhí)行效率及執(zhí)行精度等的影響，這在國內(nèi)文獻(xiàn)中目前鮮有報(bào)道。

圖3 出束時(shí)間和機(jī)器跳數(shù)隨CLM值變化的曲線

CLM參數(shù)對(duì)VMAT計(jì)劃中各控制點(diǎn)的子野形狀及其面積有著顯著影響：CLM值越大，子野形狀差別越明顯，計(jì)劃中小面積子野所占比例也逐步增大，這與Yang等[16]的研究結(jié)果一致。這可以解釋為越大的CLM值意味著對(duì)MLC的運(yùn)動(dòng)限制越寬松，兩控制點(diǎn)間葉片的運(yùn)動(dòng)距離也就越大，而葉片運(yùn)動(dòng)距離越大理論上就說明葉片擁有更多、更大的空間去形成更為復(fù)雜的子野，調(diào)強(qiáng)放射治療中復(fù)雜的子野往往伴隨著更小的子野面積[17-18]，因此VMAT計(jì)劃中小面積子野所占比例逐步增大，從而導(dǎo)致VMAT計(jì)劃的調(diào)制程度明顯增大。調(diào)制程度的增大對(duì)計(jì)劃整體質(zhì)量來講是有利的，因此本研究中較大的CLM值[≥0.50 cm/（°）]對(duì)VMAT計(jì)劃有著更優(yōu)的靶區(qū)劑量以及靶區(qū)外低劑量分布體積；另外，腦干、脊髓、腮腺、視神經(jīng)、視交叉的受照劑量在CLM值≥0.50 cm/（°）時(shí)均下降得比較明顯，而其他危及器官受CLM參數(shù)的影響不明顯，可能是其離靶區(qū)距離較遠(yuǎn)或者與靶區(qū)重疊交叉部分占其本身比例較小，MLC葉片針對(duì)它們的調(diào)制貢獻(xiàn)不大所致[6]。

本研究中VMAT計(jì)劃的出束時(shí)間在CLM值＜0.50 cm/（°）時(shí)差別不大，但CLM值≥0.50 cm/（°）后出束時(shí)間隨CLM值的增大而顯著增加。經(jīng)研究分析：加速器MLC的速度與其機(jī)架運(yùn)行速度的比值即反映出了CLM值的大小[16]。機(jī)器MLC的限定速度為2.5 cm/s，機(jī)架默認(rèn)狀態(tài)下是以限定速度4.8°/s運(yùn)行，兩者比值為0.50 cm/（°）左右，因此當(dāng)機(jī)器以限定速度運(yùn)行時(shí)，CLM參數(shù)的最大值即為0.50 cm/（°）左右。故CLM值＜0.50 cm/（°）時(shí)，機(jī)架基本以限定速度或接近限定速度運(yùn)行，所以此范圍內(nèi)VMAT計(jì)劃的出束時(shí)間相差不大。為使CLM值≥0.50 cm/（°），只有讓機(jī)架最大速度低于限定速度4.8°/s；顯然在此范圍內(nèi)CLM值越大，機(jī)架速度越慢，從而造成出束時(shí)間的增加。從上文分析可知，CLM值增大時(shí)VMAT計(jì)劃中小面積子野所占比例增大，調(diào)制手段也相應(yīng)增加，由此會(huì)造成在相同的優(yōu)化函數(shù)下機(jī)器跳數(shù)明顯增加。因此在設(shè)計(jì)VMAT計(jì)劃時(shí)不宜使用過大的CLM值，否則加速器治療患者時(shí)的出束時(shí)間和機(jī)器跳數(shù)均會(huì)明顯增加。

VMAT計(jì)劃的每個(gè)旋轉(zhuǎn)弧由一系列控制點(diǎn)所組成，在每個(gè)控制點(diǎn)上MLC只形成一個(gè)子野；而在放療計(jì)劃系統(tǒng)（treatment planning system，TPS）內(nèi)，每個(gè)控制點(diǎn)被當(dāng)成是一個(gè)靜止的射野，也就是說TPS只保證機(jī)架在控制點(diǎn)所處的固定角度進(jìn)行精確投照，而在兩控制點(diǎn)間的投照是沒有考慮進(jìn)去的[6]。然而對(duì)于機(jī)器本身而言，它是以連續(xù)投照的方式在執(zhí)行計(jì)劃，并且MLC孔徑形狀在機(jī)架從某一控制點(diǎn)旋轉(zhuǎn)到下一控制點(diǎn)時(shí)也是連續(xù)改變的。因此機(jī)器執(zhí)行VMAT計(jì)劃所得到的劑量分布與TPS中的相比是存在差異的，這種差異反映了計(jì)劃執(zhí)行精度[19]，在控制點(diǎn)間隔一定的情況下，其很大程度取決于兩控制點(diǎn)間MLC孔徑形狀改變的多少[9]，即與兩控制點(diǎn)間MLC的運(yùn)動(dòng)距離直接相關(guān)。本研究中VMAT計(jì)劃的γ通過率隨CLM值增大而下降明顯，在CLM值＞0.65 cm/（°）時(shí)其γ通過率基本在容差限值以下，說明機(jī)器在執(zhí)行計(jì)劃時(shí)其精度是在逐步下降的。根據(jù)上述分析，CLM值增大時(shí)兩控制點(diǎn)間的MLC最大運(yùn)動(dòng)距離增加，加大了子野形狀的變化以及整體計(jì)劃的調(diào)制程度，最終影響著VMAT計(jì)劃γ通過率的提高。因此，設(shè)計(jì)VMAT計(jì)劃時(shí)不應(yīng)使用過大的CLM值，否則將使γ通過率下降，VMAT計(jì)劃的執(zhí)行精度降低。

綜上所述，CLM參數(shù)對(duì)鼻咽癌VMAT計(jì)劃的整體質(zhì)量、執(zhí)行效率、執(zhí)行精度等影響顯著，其取值直接影響著兩控制點(diǎn)間MLC的最大運(yùn)動(dòng)距離，CLM值越大，對(duì)MLC的運(yùn)動(dòng)限制越寬松。經(jīng)上述綜合分析，本研究建議CLM值限定在0.50～0.65 cm/（°），以獲取最優(yōu)的VMAT計(jì)劃。