成年人屈光參差矯治方法的選擇

文 王凌飛 王海英 邢秀麗 王彥君 郭芳

屈光參差是指人的雙眼屈光狀態(tài)在性質(zhì)和（或）程度上有顯著差異的情況。當(dāng)雙眼屈光度相差較大時，外界物體在雙眼視網(wǎng)膜上的成像大小不等，常會引起雙眼視功能受損，導(dǎo)致融像困難、視物疲勞、立體視異常等，而且還是引起兒童和成人弱視的常見原因之一。其發(fā)病率為3.79%～21.8%，與年齡、種族、診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素相關(guān)。年齡越大，屈光參差的檢出率越高[1]。Weale等[2]的研究表明年齡每增加10歲，屈光參差發(fā)病率增加1.4%。近年來，隨著國內(nèi)外對屈光參差研究的深入，成年人在矯治屈光參差時有了更多的選擇，現(xiàn)概述如下。

1 框架眼鏡

配戴框架眼鏡是目前矯治屈光參差最常用、最安全的方法。一般認(rèn)為，雙眼框架眼鏡的等效球鏡度數(shù)每相差0.50D，會產(chǎn)生1%的物像不等，而超過5%的物像不等就會導(dǎo)致融像困難，出現(xiàn)復(fù)視、混淆視或單眼抑制現(xiàn)象。也就是說當(dāng)屈光參差度數(shù)高于2.50D時，配戴框架眼鏡不易被患者接受。

屈光參差患者對鏡片矯正的適應(yīng)能力與年齡有關(guān)。由于兒童有較強的適應(yīng)性和可塑性，驗配框架眼鏡時不應(yīng)受不超過2.50D的原則束縛，對6.00D以下的屈光參差應(yīng)盡量全部矯正。尹忠貴等[3]的研究結(jié)果顯示，對8所幼兒園的屈光參差患兒采用框架眼鏡進行完全矯正，所有患兒均接受良好，其中屈光參差度最高達6.25D。而成年人的適應(yīng)性較差，為減輕雙眼物像不等帶來的不適感，可采取梯度法驗配。開始配鏡時，酌情欠矯屈光度較高的一側(cè)眼，待適應(yīng)以后再逐漸提高度數(shù)，以能接受的最大度數(shù)為原則。對于高度屈光參差，不能用框架眼鏡完全矯正者，則應(yīng)考慮使用其他方法矯治。

2 接觸鏡

對于不能耐受框架眼鏡的屈光參差患者來說，接觸鏡是更為理想的選擇。由于接觸鏡直接戴在眼球表面，其物像大小接近于正視眼，能夠解決配戴框架眼鏡引起的雙眼物像不等、像差、棱鏡效應(yīng)等問題，成像質(zhì)量高，視野開闊，外觀美觀，不影響患者外出活動。而且通過配戴接觸鏡完全矯正屈光參差后，患者可以達到最佳矯正視力，使黃斑區(qū)得到正常同步刺激，有利于對比敏感度的提高和立體視覺的恢復(fù)重建，從而提升視覺質(zhì)量。這對于高度屈光參差患者有更重要的意義。

目前臨床上軟性接觸鏡、高透氧硬性接觸鏡和角膜塑形鏡均可用于矯正屈光參差，其中硬性接觸鏡有更好的透氧性和抗沉淀性，其相比傳統(tǒng)軟性接觸鏡更具優(yōu)勢。角膜塑形鏡僅需夜間配戴，有研究發(fā)現(xiàn)其反轉(zhuǎn)弧區(qū)可使周邊視網(wǎng)膜成像產(chǎn)生近視性漂移，有減慢眼軸增長速度，控制近視發(fā)展的作用[4]，因此在兒童和青少年中應(yīng)用更廣。然而，由于接觸鏡對使用時的環(huán)境、衛(wèi)生條件有一定要求，摘戴操作有一定難度，長期配戴可能會引起巨乳頭性結(jié)膜炎、角膜炎、干眼癥等并發(fā)癥，因此在屈光參差的矯治上仍受到限制。

3 屈光手術(shù)

屈光手術(shù)主要包括角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)兩大類。由于未成年人的眼球尚處于發(fā)育階段，手術(shù)效果的可預(yù)測性差，加上兒童角膜鞏膜的硬度較成人偏低，術(shù)中麻醉風(fēng)險、術(shù)后炎癥反應(yīng)、并發(fā)癥出現(xiàn)等因素的影響，屈光手術(shù)在未成年屈光參差患者中的應(yīng)用一直存在爭議。隨著手術(shù)技術(shù)的進步以及新型人工晶體的不斷涌現(xiàn)，屈光手術(shù)在矯治成年人屈光參差方面展現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。

3.1 角膜屈光手術(shù)

角膜屈光手術(shù)通過激光切削部分角膜組織，改變角膜表面形狀從而改變屈光狀態(tài)，主要包括準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK）、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）、準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）和飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）等，因其矯正一定程度的屈光不正安全性、有效性、預(yù)測性好，穩(wěn)定性高，受到許多患者的歡迎。尤其是近幾年開展的SMILE手術(shù)作為“全飛秒”時代的主流術(shù)式，可控性、精確性更高，對角膜的超微結(jié)構(gòu)改變更少，角膜生物力學(xué)變化更小，因而更受患者青睞。

屈光參差患者可選擇對單眼或雙眼實施角膜屈光手術(shù)，以達到完全矯正屈光不正或減小屈光參差程度的目的，手術(shù)時間短，術(shù)后視覺質(zhì)量高，大量研究結(jié)果[5～7]顯示其在矯治成年人各類型屈光參差方面均獲得良好的效果。但是對于高度及超高度近視患者，角膜屈光手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率增高，預(yù)測性及穩(wěn)定性均有所降低，且受角膜厚度的限制，故在臨床應(yīng)用中有一定的局限性，目前最高矯正度數(shù)多控制在-12.00D以下。

3.2 眼內(nèi)屈光手術(shù)

3.2.1 有晶狀體眼人工晶狀體（PIOL）植入術(shù)

有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)是在自然晶狀體存在的情況下，在前房或后房內(nèi)植入人工晶狀體來補償自身屈光能力，達到矯正屈光不正的目的，尤其適合于高度近視且不宜行角膜屈光手術(shù)的患者。它為屈光參差的矯治提供了一條新的途徑。

目前，臨床上使用的PIOL主要分為虹膜夾持型、房角支撐型和后房型三種類型。其中ICL后房型PIOL于2007年通過了我國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)開始進入國內(nèi)市場，是近年應(yīng)用最廣泛的一款人工晶體。它為軟性可折疊晶體，固定于睫狀溝內(nèi)，不影響外觀，不破壞角膜結(jié)構(gòu)，也不與虹膜和晶狀體接觸，矯治范圍廣，可用于矯治高度或超高度近視、高度遠視和散光，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，不會產(chǎn)生屈光回退，效果明顯[8]。更重要的是，如果患者的眼部情況發(fā)生了變化，以致所植入的ICL不再適合，它也可以隨時取出或更換。可以說這項技術(shù)彌補了屈光不正矯正領(lǐng)域的一項空白。

Pentecam儀器中顯示的ICL晶體位置（箭頭所指）

3.2.2 晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的日益成熟，晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)早已不再是單純的復(fù)明手術(shù)，而是作為屈光手術(shù)的一種，在治愈白內(nèi)障的同時解決屈光問題。由于摘除自然晶體后調(diào)節(jié)功能會喪失，因此這類手術(shù)臨床上主要適用于40歲以上有晶狀體混濁趨勢、角膜薄或調(diào)節(jié)功能下降的屈光參差患者。

4 案例分析

患者劉某，男，35歲，公司職員。自訴雙眼高度近視、屈光參差，右眼度數(shù)更高，原來一直配戴框架眼鏡，右眼未足矯，工作后間斷配戴接觸鏡5年，因工作需要經(jīng)常出差，配戴接觸鏡不方便，故欲行角膜激光手術(shù)治療近視。眼部與全身無特殊病史。

眼部檢查：右眼裸眼遠視力0.02，舊鏡遠視力0.3，眼壓16mmHg，左眼裸眼遠視力0.06，舊鏡遠視力0.8，眼壓15mmHg，雙眼眼前節(jié)未見明顯異常，眼底呈豹紋狀，視盤旁可見萎縮弧，黃斑中心凹反光未見。角膜厚度：右眼572μm，左眼580μm。散瞳后主觀驗光結(jié)果：

右眼：-12.50DS/-3.00DC×160°=0.5

左眼：-6.00DS/-3.00DC×45°=0.8

診斷：雙眼高度近視、雙眼散光、雙眼高度屈光參差、雙眼高度近視視網(wǎng)膜病變。

治療過程及結(jié)果：經(jīng)過對患者眼部情況進行詳細檢查后，予右眼行散光矯正型ICL植入術(shù)，左眼行LASIK術(shù)。術(shù)后1周復(fù)查：右眼遠視力0.8，左眼遠視力1.0，客觀驗光右眼：-1.00DS/-0.50DC×15°，左眼：-0.50DC×75°。術(shù)后2年復(fù)查：右眼遠視力1.0，左眼遠視力1.0，客觀驗光右眼：-1.00DC×40°，左眼：-1.00DC×80°?；颊邔κ中g(shù)效果非常滿意。

分析：該患者為雙眼高度近視伴高度屈光參差，不能耐受框架眼鏡足矯，且不愿配戴接觸鏡，故可考慮行屈光手術(shù)矯正。由于患者右眼為超高度近視，如行角膜屈光手術(shù)，需切削掉的角膜組織多，對角膜生物力學(xué)的影響較大，且術(shù)后出現(xiàn)屈光回退等并發(fā)癥的可能性較高，因此給予ICL后房型PIOL植入術(shù)，左眼眼部情況適合行角膜屈光手術(shù)?；颊唠p眼術(shù)后均獲得了理想的裸眼遠視力，且能保持良好的屈光穩(wěn)定性。這兩種手術(shù)方式的結(jié)合有效地矯正了雙眼的屈光參差狀態(tài)，大大提高了患者的生活工作舒適度。

5 小結(jié)

綜上所述，對于屈光參差的矯治，沒有一種方法是完美的，但是以上這些手段可以互為補充，靈活搭配，為屈光參差患者提供豐富的矯治途徑。在制定矯治方案時，要綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、屈光不正度數(shù)、屈光參差程度、眼部健康狀況等因素。一般而言，年輕、注重外觀、熱愛運動的患者傾向選擇配戴接觸鏡，對角膜屈光手術(shù)和PIOL植入術(shù)的接受度高，但如果存在用眼負(fù)擔(dān)重、合并眼表慢性炎癥或干眼癥等眼表不健康的情況，則不宜選擇接觸鏡和角膜屈光手術(shù)；對于40歲以上的屈光參差患者，可選擇框架眼鏡或接觸鏡，已出現(xiàn)老視癥狀或有晶狀體混濁趨勢的則可行晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。根據(jù)眼部情況的不同，雙眼也可采用不同的矯治方式。比如高度近視性屈光參差患者，屈光度數(shù)較低的一眼可行角膜屈光手術(shù)，屈光度數(shù)較高的另一眼由于角膜厚度、屈光回退等因素的影響可選擇采用PIOL植入術(shù)?？傊?，隨著視光和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進步，日益多元化的屈光參差矯治手段可以滿足各種類型屈光參差患者的個性化需求。我們應(yīng)不斷加強對公眾進行屈光不正矯正知識的普及，以期讓更多的屈光參差患者享受到醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的紅利，從而提高人們的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。?