子宮非典型息肉樣腺肌瘤49例臨床分析

王 欣 金 佟 郭銀樹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)是一種罕見的子宮腔內(nèi)息肉樣占位病變，目前臨床治療尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，為進(jìn)一步探討治療方案, 本研究回顧性分析2005年6月～2019年9月我中心診治49例APA的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組49 例，年齡27～74歲，(46.5±12.1)歲。絕經(jīng)前34例，絕經(jīng)后15例。孕次0～5次，(1.9±1.2)次。產(chǎn)次0～3次，(1.2±0.6)次。異常子宮出血40例，包括月經(jīng)改變29例(月經(jīng)紊亂11例，經(jīng)期延長(zhǎng)8例，經(jīng)量增多5例，經(jīng)間期出血5例)，合并不孕9例，痛經(jīng)2例，下腹痛2例；同房后出血1例；絕經(jīng)后出血10例。無明顯癥狀，體檢超聲提示宮內(nèi)異?；芈暬蜃訉m內(nèi)膜非均質(zhì)增厚7例；陰道流液2例。婦科檢查均無明顯異常。盆腔超聲檢查(圖1)：子宮腔或?qū)m頸管內(nèi)異?；芈?9例，內(nèi)膜增厚或回聲不均19例，未提示明顯異常1例；超聲提示血流信號(hào)21例，表現(xiàn)為星點(diǎn)狀血流或RI 0.32～0.47。合并癥：子宮肌瘤9例，均為壁間肌瘤，直徑1.1～3.2 cm，數(shù)目1～2個(gè)；卵巢良性腫瘤1例，直徑3.1 cm；異常子宮出血-排卵障礙10例；原發(fā)性高血壓12例；糖尿病4例；甲狀腺功能亢進(jìn)3例。有宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉/宮頸息肉切除術(shù)史7例，乳癌術(shù)后服用枸櫞酸托瑞米芬5年1例。

圖1 B超見子宮內(nèi)膜1.0 cm，宮腔內(nèi)偏強(qiáng)回聲團(tuán)1.7 cm×1.2 cm 圖2 宮腔鏡術(shù)中見病變位于宮腔后壁，直徑2.0 cm，形態(tài)欠規(guī)劃 圖3 腺體密集伴分支狀腺管結(jié)構(gòu)，符合APA，子宮內(nèi)膜不伴非典型子宮內(nèi)膜增生(HE染色 ×40)

1.2 方法

均行宮腔鏡檢查+宮腔內(nèi)占位病變切除術(shù)。膀胱截石位，靜脈麻醉。術(shù)中使用雙極電切鏡，灌流液使用0.9%氯化鈉。切除方法采用宮腔鏡“四步診療法”。第一步：從根蒂部完整切除占位病變；第二步：切除根蒂部周圍0.2～0.5 cm內(nèi)膜組織；第三步：切除占位病變根蒂下方約0.3 cm子宮肌層組織；第四步：宮腔其余部位子宮內(nèi)膜切除少許行活檢。將上述各步切除的組織分別送病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步治療。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡術(shù)中所見(圖2)

49例占位病變均位于宮腔內(nèi)：?jiǎn)伟l(fā)病變45例，8例病變表面可見豐富血管，2例病變表面可見粗大異型血管；多發(fā)病變4例。病變直徑0.5～6 cm，平均2.0 cm。

2.2 病理診斷

49例病理均為APA(圖3)，根據(jù)APA表面腺體組織的異型程度將APA分為高度結(jié)構(gòu)異型指數(shù)APA(a high architecture index APA，APA-H)和低度結(jié)構(gòu)異型指數(shù)APA(a low architecture index APA，APA-L)2種類型[1]，其中APA-H(含分支及出芽等復(fù)雜結(jié)構(gòu)腺體成分≥30%)9例，APA-L 40例。宮腔鏡活檢子宮腔其他部位子宮內(nèi)膜合并輕/中度非典型增生7例。

2.3 治療

32例保守治療：32例27～42歲，均有保留子宮愿望，其中19例有生育愿望。4例APA-H、2例APA-L合并子宮內(nèi)膜輕度非典型增生：口服高效孕激素500 mg/d治療3～6個(gè)月，行宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢，內(nèi)膜均表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜部分腺體呈分泌期樣，部分腺體萎縮，符合孕激素治療效應(yīng)，停用高效孕激素，月經(jīng)第14天開始口服地屈孕酮20 mg/d×12天，3個(gè)月后再次復(fù)查宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢，子宮內(nèi)膜均無異常。26例APA-L：口服高效孕激素治療3個(gè)月8例，月經(jīng)后半周期口服孕激素(地屈孕酮/黃體酮軟膠囊)12天共3個(gè)月9例，口服短效避孕藥(媽富隆/優(yōu)思明)4例，未藥物治療定期隨訪5例。均間隔3～6個(gè)月行宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢術(shù)評(píng)估子宮內(nèi)膜，如果連續(xù)2次評(píng)估子宮內(nèi)膜無異常，不再定期行宮腔鏡檢查隨訪，觀察月經(jīng)情況及復(fù)查超聲。

17例手術(shù)治療：1例因?qū)m腔鏡活檢宮腔其他部位子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，術(shù)后4周行宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)。16例年齡44～74歲，無保留子宮愿望，宮腔鏡手術(shù)后4周行全子宮切除術(shù)+雙附件/雙輸卵管切除術(shù)，包括APA-H 5例，宮腔鏡活檢宮腔其他部位子宮內(nèi)膜合并輕/中度非典型增生7例，4例合并子宮肌瘤、異常子宮出血-排卵障礙。切除子宮后病理：子宮內(nèi)膜輕度非典型增生6例，輕-中度非典型增生1例，其余9例子宮內(nèi)膜均為良性改變。

2.4 隨訪

49例定期隨訪3～174個(gè)月，中位數(shù)35.0月。32例接受保守治療均無復(fù)發(fā)：有生育愿望19例，宮腔鏡切除占位病變術(shù)后妊娠16例，其中9例自然妊娠，7例接受內(nèi)分泌促排卵或輔助生育技術(shù)治療成功妊娠；3例輔助生育失敗放棄生育愿望，因合并排卵障礙，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)長(zhǎng)期治療。合并異常子宮出血-排卵障礙8例，再次出現(xiàn)月經(jīng)異常，口服孕激素后半周期治療4例，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療3例，1例宮腔鏡保守性手術(shù)后52個(gè)月，宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜輕度非典型增生，行全子宮+雙輸卵管切除術(shù)。其余保守治療的13例無生育要求，有保留子宮愿望，術(shù)后定期隨訪無不適癥狀。17例接受宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)及全子宮切除術(shù)后患者均無不適癥狀。

3 討論

3.1 發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)

APA患病率低，目前發(fā)病原因尚不明確。APA發(fā)病年齡18～81歲[1]，多發(fā)生于絕經(jīng)前女性[2]。本組患者年齡27～74歲，(46.5±12.1)歲，其中絕經(jīng)前34例(69.4%)，絕經(jīng)后15例(30.6%)。最常見臨床表現(xiàn)為異常子宮出血(40/49)，其次為無明顯癥狀，B超提示宮內(nèi)異?；芈?7/49)。本組合并不孕9例，異常子宮出血-排卵障礙10例，糖尿病4例，乳腺癌術(shù)后服用枸櫞酸托瑞米芬5年1例，宮腔鏡活檢子宮內(nèi)膜合并輕/中度非典型增生9例，考慮APA的發(fā)生與雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。

3.2 診斷與鑒別

APA沒有典型的特異性臨床表現(xiàn)，最常見臨床表現(xiàn)為異常子宮出血[3]，B超可提示子宮內(nèi)膜非均質(zhì)增厚、宮內(nèi)異?；芈?，彩超的血流改變亦無特異性，因此，需要與子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌、子宮腺肌病、子宮腺纖維瘤及惡性苗勒氏管混合瘤等疾病鑒別。APA可合并子宮內(nèi)膜癌前病變及子宮內(nèi)膜癌[4]，因此，對(duì)異常子宮出血、宮內(nèi)異?；芈暋⒉辉械扔忻鞔_宮腔鏡檢查指征的患者，一定要進(jìn)行宮腔鏡檢查。宮腔鏡檢查中應(yīng)仔細(xì)觀察子宮內(nèi)膜厚度、質(zhì)地、血管形態(tài)及宮腔內(nèi)有無占位病變，占位病變的大小、位置、質(zhì)地、表面血管特點(diǎn)等。

本組病變直徑0.5～6 cm，平均2.0 cm，與Ma等[5]報(bào)道一致。APA的外觀形態(tài)在宮腔鏡下并無特異性，常與子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤混淆，但APA多>1 cm，表面可能有豐富、粗大血管，因此，對(duì)直徑>1 cm的宮腔內(nèi)占位，宮腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)按照“四步診治法”[2]完整、徹底切除，同時(shí)對(duì)基底部及其周圍的子宮內(nèi)膜與淺肌層進(jìn)行相應(yīng)活檢，并追訪病理診斷，以免漏診誤診。

3.3 治療與隨訪

Wong等[6]報(bào)道妊娠期間APA無復(fù)發(fā)，妊娠結(jié)束后復(fù)發(fā)，提示孕激素可能起到一定保護(hù)作用。Chen等[7]報(bào)道有生育愿望的APA患者宮腔鏡病灶切除術(shù)后繼續(xù)孕激素治療。張穎等[8]報(bào)道APA按“四步診療法”經(jīng)宮腔鏡切除病變后未予藥物治療無復(fù)發(fā)，但APA復(fù)發(fā)率高達(dá)28.9%～35.1%[2，4]，且反復(fù)復(fù)發(fā)易發(fā)生子宮肌層浸潤(rùn)。APA的惡變率遠(yuǎn)高于子宮內(nèi)膜息肉(0.8%)[9]。因此，APA治療可按年齡及病理分型進(jìn)行分類處理：絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期患者，且宮腔鏡術(shù)后病理確診為APA-H，建議行全子宮切除術(shù)，宮腔鏡術(shù)后確診為APA-L，可考慮患者年齡及保留子宮愿望決定下一步治療；對(duì)于生育年齡患者，如果宮腔鏡術(shù)后確診為APA-H，建議行高效孕激素治療，如果宮腔鏡術(shù)后病理確診為APA-L，可單純隨訪。本組APA-H或APA-L合并子宮內(nèi)膜非典型增生患者接受保守治療，選用藥物均為高效孕激素，APA-L患者術(shù)后月經(jīng)后半周期口服孕激素、短效避孕藥及單純隨訪均無復(fù)發(fā)。無論保守治療或手術(shù)治療，隨訪都很重要。對(duì)于APA-H和(或)子宮內(nèi)膜非典型增生，有生育愿望或保留子宮愿望的患者，隨訪尤為重要，宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜多點(diǎn)活檢可大大降低子宮內(nèi)膜病變的漏診幾率，指導(dǎo)患者下一步治療。

本組患者預(yù)后較好的原因分析如下：①宮腔鏡檢查+宮腔內(nèi)占位病變切除術(shù)堅(jiān)持采用“四步診療法”，完全、徹底切除病變，減少根蒂部和根蒂周圍病變殘留，降低患者合并子宮內(nèi)膜病變的漏診率，為下一步的治療方案提供可靠依據(jù)。②對(duì)保守治療的患者強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性，且隨訪中不僅使用B超評(píng)估子宮內(nèi)膜，宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢更有利于全面評(píng)估宮腔內(nèi)膜，并提高子宮內(nèi)膜活檢的準(zhǔn)確率，避免假陰性結(jié)果。1例在隨訪過程中，宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢診斷為子宮內(nèi)膜輕度非典型增生，行手術(shù)治療，避免了癌變的發(fā)生。③APA患者可能存在雌激素持續(xù)刺激，缺乏孕激素保護(hù)，因此，對(duì)于合并排卵障礙的患者建議長(zhǎng)期管理，首選左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。

APA復(fù)發(fā)高峰時(shí)間在術(shù)后2～5年[10，11]，故建議在5年內(nèi)應(yīng)密切隨訪。間隔3～6個(gè)月行宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢，連續(xù)2次子宮內(nèi)膜無異常，患者有生育要求，可根據(jù)年齡、有無其他不孕因素等建議患者積極試孕或選擇輔助生育技術(shù)，隨后對(duì)子宮內(nèi)膜的評(píng)估可選用B超。如再次出現(xiàn)異常子宮出血、子宮內(nèi)膜回聲異常等仍需宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜活檢評(píng)估。連續(xù)2次評(píng)估子宮內(nèi)膜均不能逆轉(zhuǎn)，存在癌前病變或子宮內(nèi)膜癌，根據(jù)患者年齡、病理結(jié)果及有無生育要求決定是否進(jìn)一步手術(shù)治療。

本組樣本量小且為回顧性分析，保守治療方案不統(tǒng)一，因此，對(duì)于APA的保守治療方案及隨訪方式仍需長(zhǎng)期大樣本進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。