場(chǎng)景式扶鏡法在3D腹腔鏡經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

劉 見 彭孟寅 左 強(qiáng) 吳 淼

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院胃腸疝外科，宜賓 644000)

近年來，超低位直腸癌保肛方案中經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)成為當(dāng)前結(jié)直腸外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)。TaTME由于局限于經(jīng)肛狹小的空間操作、術(shù)野顯露對(duì)操作干擾大、缺乏特定的手術(shù)器械，手術(shù)操作難度相對(duì)較大，技巧要求較高[1]。扶鏡手對(duì)視野的掌控對(duì)保障手術(shù)順利實(shí)施至關(guān)重要。在3D腹腔鏡TaTME中，采用傳統(tǒng)的扶鏡方式，扶鏡手缺乏主觀能動(dòng)性，在整個(gè)扶鏡過程中是被動(dòng)的，需要術(shù)者不時(shí)對(duì)其進(jìn)行提醒，且扶鏡手所呈現(xiàn)的手術(shù)視野不能達(dá)到術(shù)者的期望要求，從而造成術(shù)中意外出血、盆腔神經(jīng)意外損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，延緩手術(shù)進(jìn)程，降低手術(shù)的流暢性及觀賞性。我們不斷摸索腹腔鏡TaTME的扶鏡技巧，初步總結(jié)出場(chǎng)景式扶鏡法，將其應(yīng)用于3D腹腔鏡TaTME中，并與傳統(tǒng)扶鏡法進(jìn)行比較，旨在幫助扶鏡手更快、更好地掌握TaTME的扶鏡技巧，縮短扶鏡學(xué)習(xí)曲線，保障手術(shù)順利實(shí)施，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究63例，男31例，女32例。年齡(59.1±13.7)歲。大便帶血伴里急后重23例，大便次數(shù)增多不成形35例，排便困難5例。腫瘤直徑(3.4±1.7)cm；腫瘤下緣距肛緣的距離(4.8±1.4)cm。術(shù)前常規(guī)直腸指檢、腸鏡及病理檢查診斷為直腸腺癌。常規(guī)行三大常規(guī)、相關(guān)腫瘤抗原檢查、胸腹部CT檢查、盆腔增強(qiáng)MRI檢查、雙下肢動(dòng)靜脈彩超等。2018年11月～2019年4月，30例直腸癌在3D腹腔鏡TaTME中采用場(chǎng)景式扶鏡技術(shù)(場(chǎng)景組)；2017年11月～2018年10月，33例3D腹腔鏡TaTME中采用傳統(tǒng)扶鏡法(傳統(tǒng)組)。傳統(tǒng)組1例有腹腔鏡膽囊切除史，1例有腹腔鏡十二指腸新生物切除史；場(chǎng)景組1例有腹腔鏡膽囊切除史。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為直腸腺癌；②腫瘤距離肛緣≤7 cm；③腫瘤大小≤6 cm；④腫瘤分期T1～3、M0，環(huán)周切緣陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤伴梗阻、穿孔等急診；②中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；②合并嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 方法

所有手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)的同一術(shù)者完成。

1.2.1 場(chǎng)景組

1.2.1.1 扶鏡前準(zhǔn)備 ①患者的體位及顯示器的位置：患者兩大腿與腹部之間的夾角需調(diào)至大約90°，兩小腿外展，患者臀部用軟枕墊高并超出手術(shù)床的邊緣懸空，便于撐開器及拉鉤的固定以便TaTME通道的建立及為手術(shù)操作提供足夠的操作空間。同時(shí)，3D顯示器的位置需調(diào)整至床頭，以便給術(shù)者和扶鏡手提供最佳的觀察視野。②攝像頭線及光纖的固定位置：攝像頭線及光纖線需固定于患者左側(cè)，并且臺(tái)上盡量留足夠長(zhǎng)的攝像頭線及光纖線，既利于經(jīng)腹操作時(shí)扶鏡手扶鏡，又便于經(jīng)肛操作時(shí)扶鏡手扶鏡。③扶鏡手站于術(shù)者的左側(cè)，同時(shí)站位需高于術(shù)者，確保扶鏡手的手臂操作不對(duì)術(shù)者形成干擾。④trocar位置：觀察孔位于通道的左上方，主操作孔位于右側(cè)，副操作孔位于下方。在大部分時(shí)間這樣的trocar布局可以保持術(shù)者的2把鉗子始終處于鏡頭的下方,見圖1。

圖1 trocar位置 圖2 切開后方6點(diǎn)位直腸及系膜時(shí)的扶鏡技巧 圖3 切開右后方4、5點(diǎn)位直腸及系膜時(shí)的扶鏡技巧 圖4 切開左后方7、8點(diǎn)位直腸及系膜時(shí)的扶鏡技巧 圖5 在直腸壺腹部最右側(cè)位置時(shí)的扶鏡技巧 圖6 在直腸壺腹部最左側(cè)位置時(shí)的扶鏡技巧

1.2.1.2 扶鏡方案 手術(shù)遵循“先前后再兩側(cè)，循序漸進(jìn)”的思路。先前后進(jìn)入正確的層面后，然后向兩側(cè)拓展，按照點(diǎn)-線-面的方法分離[2]。扶鏡手在整個(gè)手術(shù)過程中大部分時(shí)間需保證視野影像水平位，即盡量使鏡頭處于正向位置。以扶鏡手的上、下、左、右定義手術(shù)操作部位的上、下、左、右。按照手術(shù)操作的步驟，將扶鏡分為以下幾個(gè)場(chǎng)景。扶鏡前期：①在縫合腫瘤下緣及環(huán)形標(biāo)記切緣時(shí)。視角自上往下，并適時(shí)左右偏轉(zhuǎn)手柄。②全層切開前方11、12、1點(diǎn)位直腸，視角從下往上，并適當(dāng)左右旋轉(zhuǎn)手柄；全層切開后方6點(diǎn)位直腸及系膜。視角從上往下，左手扶軟性trocar并用適當(dāng)?shù)牧Χ认蛘咸?，見圖2；切開右后方4、5點(diǎn)位直腸及系膜；視角從上往下，適當(dāng)向左旋轉(zhuǎn)手柄，左手用適當(dāng)用力度將軟性trocar抬向左上方，見圖3。切開左后方7、8點(diǎn)位直腸及系膜；視角從上往下，適當(dāng)向右旋轉(zhuǎn)手柄，左手適當(dāng)用力度將軟性trocar抬向右上方，見圖4。③右側(cè)的最大徑線位置(直腸壺腹部最右側(cè)的位置)，視角反向看，左手用適當(dāng)?shù)牧Χ认蜃笊咸?，同時(shí)向右偏轉(zhuǎn)手柄，見圖5。左側(cè)的最大徑線位置(直腸壺腹部最左側(cè)的位置)，視角反向看，左手用適當(dāng)?shù)牧Χ认蛴疑咸В瑫r(shí)向左偏轉(zhuǎn)手柄，見圖6。④右側(cè)血管神經(jīng)束位置，視角正向看，同時(shí)左手用適當(dāng)?shù)牧Χ认蜃笊咸?，并且向左大角度偏轉(zhuǎn)手柄。左側(cè)血管神經(jīng)束位置，視角正向看，左手用適當(dāng)?shù)牧Χ认蛴疑咸В⑶蚁蛴掖蠼嵌绕D(zhuǎn)手柄。扶鏡后期：通過兩側(cè)的血管神經(jīng)束之后，此后的扶鏡方法按常規(guī)扶鏡方式即可，直至與經(jīng)腹操作完全匯合。

1.2.2 傳統(tǒng)組 扶鏡前準(zhǔn)備同場(chǎng)景組；扶鏡手采用雙手持鏡，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，在不劃分場(chǎng)景的情況下進(jìn)行扶鏡，且遵循術(shù)者的意圖，緊緊跟隨術(shù)者，扶鏡過程中需術(shù)者不時(shí)進(jìn)行提醒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

63例均成功完成3D腹腔鏡TaTME。場(chǎng)景組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少，見表2。傳統(tǒng)組術(shù)后2例腸梗阻，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；1例切口感染經(jīng)換藥處理愈合。場(chǎng)景組術(shù)后1例吻合口漏行乙狀結(jié)腸永久性造瘺，1例腸梗阻經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，2例下肢深靜脈血栓經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)，1例淋巴漏營(yíng)養(yǎng)支持治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理：未分化或低分化型11例，中分化型38例，高分化型14例。2組術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，場(chǎng)景組1例局部復(fù)發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

2013年Zhang等[3]報(bào)道經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)平臺(tái)成功實(shí)施全球首例直腸癌完全經(jīng)肛門TME。開展TaTME的主要難點(diǎn)是經(jīng)肛門操作的狹小角度及有限的空間，一定程度上制約了該技術(shù)的推廣[4]。TaTME入路方式包括完全經(jīng)肛門，經(jīng)腹和經(jīng)肛門聯(lián)合入路，以及序貫入路。聯(lián)合入路TaTME為經(jīng)腹和經(jīng)肛2組人員同時(shí)操作，一方面既可以充分發(fā)揮腹腔鏡和經(jīng)肛入路各自的優(yōu)勢(shì)，兩者可以相互指引操作方向，縮短手術(shù)時(shí)間，但需要兩套人員和腔鏡設(shè)備[5]，且經(jīng)腹手術(shù)組易干擾經(jīng)肛手術(shù)組的操作視野。序貫入路TaTME是先經(jīng)腹再經(jīng)肛操作，只需同一組手術(shù)人員和一套腹腔鏡設(shè)備，手術(shù)室內(nèi)各種設(shè)備、線路井然有序，不會(huì)顯得雜亂無章，同時(shí)可避免腹腔氣腹的潮汐效應(yīng)對(duì)經(jīng)肛操作時(shí)視野的影響。

區(qū)別于傳統(tǒng)的通過雙手持鏡的方式，場(chǎng)景法扶鏡手通過右手單手持鏡，左手扶軟性trocar進(jìn)行輔助的方式進(jìn)行扶鏡。在切開后方6點(diǎn)位直腸及系膜時(shí)，采用從上往下的視角，右手單手持鏡，左手將觀察孔向正上抬高，以增大后方的顯露視野，可清晰顯露后方直腸及其系膜的小血管,使術(shù)者能夠完整的切除后方直腸及其系膜，從而避免損傷系膜血管影響手術(shù)進(jìn)程。在切開4、5點(diǎn)或7、8點(diǎn)位直腸及系膜時(shí), 采用從上往下的視角，右手適當(dāng)?shù)南蜃蠡蛳蛴移D(zhuǎn)手柄，左手將觀察孔向左上或右上抬高，以增大4、5點(diǎn)或7、8點(diǎn)位的顯露視野。在右側(cè)的最大徑線位置時(shí)，采用反向視角，左手用適當(dāng)?shù)牧Χ认蜃笊咸Ц?，同時(shí)向右偏轉(zhuǎn)手柄，可避免鏡頭對(duì)術(shù)者左手器械的壓迫，從而為術(shù)者能夠?qū)τ覀?cè)最大徑線位置處系膜的游離提供最佳的視野。處理右側(cè)血管神經(jīng)束或左側(cè)血管神經(jīng)束時(shí)，采用正向視角，同時(shí)左手用適當(dāng)?shù)牧Χ认蜃笊匣蛴疑咸?，并且向左或向右大角度偏轉(zhuǎn)手柄，增大右側(cè)方或左側(cè)方的顯露視野，達(dá)到對(duì)右側(cè)或左側(cè)的神經(jīng)血管束的清晰顯露。

相比經(jīng)腹操作，經(jīng)肛操作時(shí)手術(shù)視野狹窄、人員器械相互干擾。我們將經(jīng)肛操作的扶鏡分為前期和后期。扶鏡前期：從環(huán)形標(biāo)記腫瘤切緣到通過兩側(cè)的血管神經(jīng)束。扶鏡后期：通過兩側(cè)的血管神經(jīng)束到與經(jīng)腹操作完全匯合。扶鏡前期操作的空間尤其狹窄，此時(shí)扶鏡手所要考慮的是，提前做出預(yù)判，調(diào)整好扶鏡的角度，不對(duì)術(shù)者形成干擾。在TaTME扶鏡前期，我們將扶鏡手的扶鏡配合分場(chǎng)景進(jìn)行總結(jié)。不同的場(chǎng)景采用不同的視角，不同的場(chǎng)景采用不同的抬trocar及偏轉(zhuǎn)手柄的方式，以此來克服由于共同支點(diǎn)、器械交叉、器械相互干擾碰撞所導(dǎo)致的“筷子效應(yīng)”，從而為術(shù)者提供清晰及穩(wěn)定的畫面，減少“垃圾”時(shí)間[6,7]。

我們?cè)诓煌氖中g(shù)場(chǎng)景里，采用右手單手持鏡，左手扶軟性觀察trocar，始終貫穿“抬高”及“偏轉(zhuǎn)”這2個(gè)動(dòng)作，主要是為增大手術(shù)操作的空間，給出較大的顯露視野，從而避免空間不足導(dǎo)致的器械相互干擾。抬高的幅度與偏轉(zhuǎn)的角度，需要扶鏡手根據(jù)依據(jù)不同手術(shù)場(chǎng)景以及術(shù)中的具體的情況決定。

3D腹腔鏡還原真實(shí)的三維立體手術(shù)視野，提供精確的空間立體定位，但是3D腹腔鏡視野較小，沒有能左右旋轉(zhuǎn)的光纖,僅能進(jìn)行180°翻轉(zhuǎn)視野[2,8]，扶鏡手有時(shí)為看清楚某一個(gè)操作視野，往往會(huì)不由自主的大角度偏轉(zhuǎn)鏡頭，術(shù)者在這樣的視野下操作，尤其在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足的情況下，容易迷失方向，導(dǎo)致游離進(jìn)入錯(cuò)誤層面，從而損傷盆神經(jīng)或盆腔血管。因此，扶鏡手需要找準(zhǔn)參照，在大部分時(shí)間里需要將鏡頭需調(diào)整至正向位置，同時(shí)把握好手柄偏轉(zhuǎn)的角度，過度自然，讓術(shù)者能清楚地識(shí)別手術(shù)的操作部位。

扶鏡手的主要任務(wù)是給團(tuán)隊(duì)提供清晰穩(wěn)定、畫面和諧的手術(shù)場(chǎng)景。術(shù)者是大腦，扶鏡手是眼睛，熟練的扶鏡手甚至可以用自己的鏡頭引導(dǎo)術(shù)者下一步的操作，使術(shù)者“心有所想，眼有所見”[9]。首先，扶鏡手需要掌握基本的扶鏡要領(lǐng)，對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)相當(dāng)?shù)氖煜?。其次，保持清晰穩(wěn)定的頭腦，要具有預(yù)判性，心中要時(shí)刻清楚手術(shù)進(jìn)行到哪一步，在這一步需要怎樣進(jìn)行扶鏡，不是需要術(shù)者不時(shí)進(jìn)行提醒。最后是與固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期配合，與術(shù)者及助手達(dá)到良好的默契度?？吹们宄?，才不會(huì)造成意外的損傷。TaTME對(duì)扶鏡手來說，看似復(fù)雜，若按手術(shù)場(chǎng)景進(jìn)行場(chǎng)景式扶鏡，熟練掌握每個(gè)場(chǎng)景的扶鏡要領(lǐng)，扶鏡工作將會(huì)變得游刃有余。

本研究不足之處：缺乏多位術(shù)者對(duì)于場(chǎng)景式扶鏡法的主觀評(píng)價(jià)；其次，本研究為回顧性研究不排除存在風(fēng)險(xiǎn)偏移；缺乏大宗樣本數(shù)據(jù)對(duì)場(chǎng)景式扶鏡法優(yōu)勢(shì)的支撐。綜上所述，場(chǎng)景式扶鏡法在3D腹腔鏡TaTME中相較于傳統(tǒng)式扶鏡法可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中血管副損傷發(fā)生率、獲得更清晰的手術(shù)視野和更開闊的手術(shù)空間，術(shù)者可獲得更佳的操作流暢性。