產(chǎn)前超聲診斷中晚孕兇險(xiǎn)型前置胎盤并植入的價(jià)值探討

陳萍，余玲娜，曾梅，黃淑嫻

（廣東省梅州市人民醫(yī)院 超聲科，廣東 梅州 514031）

兇險(xiǎn)型前置胎盤具體是指既往有剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)婦妊娠中晚孕期胎盤在子宮切口瘢痕位置附著，有可能會(huì)誘發(fā)產(chǎn)婦在分娩過程中子宮破裂、大出血、泌尿系統(tǒng)損傷以及失血性休克等嚴(yán)重后果，對(duì)其生命安全的威脅極為嚴(yán)重［1］。誘發(fā)該病的原因主要是產(chǎn)婦蛻膜基底層存在較為嚴(yán)重的發(fā)育不良，導(dǎo)致胎盤絨毛出現(xiàn)附著異常。目前，臨床產(chǎn)前超聲檢查作為一種無創(chuàng)檢查手段，具有較高準(zhǔn)確率及良好的安全性，被普遍應(yīng)用在產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查中，廣受醫(yī)患好評(píng)。產(chǎn)前實(shí)施有效的超聲檢查能夠使產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)大為降低，因此，建議有既往剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦盡早接受超聲檢查，以明確診斷結(jié)果［2］。本次研究旨在明確產(chǎn)前超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤合并植入的有效性，以便為臨床治療作出有益指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2017 年01 月至2019 年12 月在梅州市人民醫(yī)院接受產(chǎn)前超聲檢查的疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦125 例。產(chǎn)婦年齡20～49 歲，平均（31.92±5.03）歲；孕次1～8 次，平均（3.13±1.65） 次；孕周19～36 周，平均（27.53±4.81）周。所有受檢產(chǎn)婦知曉本次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書，本次研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

引導(dǎo)孕婦以仰臥位接受超聲檢查，采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE Voluson E8、E10），陰道探頭頻率5～9 MHz，腹部探頭頻率4～8 MHz，經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲檢查，常規(guī)篩查胎兒各系統(tǒng)器官。篩查后重點(diǎn)掃查胎兒附屬物情況，具體觀察胎盤的位置及其厚度、胎盤內(nèi)回聲、胎盤附著處子宮肌層厚度及其與子宮肌層的關(guān)系、與子宮相鄰膀胱壁情況、胎盤附著處血流情況，若發(fā)現(xiàn)存在異常情況如胎盤植入部位位置較高，可改用高頻探頭對(duì)胎盤與子宮肌層進(jìn)行多角度詳細(xì)掃查；如植入部位位置較低或胎盤主體位于后壁，應(yīng)盡量避開胎兒肢體遮擋，同時(shí)可改用經(jīng)陰道探頭對(duì)位置較低的胎盤植入部位進(jìn)行詳細(xì)觀察。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①兇險(xiǎn)型前置胎盤：產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查發(fā)現(xiàn)其再次妊娠后的胎盤異常附著在子宮切口瘢痕處；②胎盤植入：產(chǎn)婦生產(chǎn)后難以將胎盤隨胎兒一并排出，將其取出后存在較嚴(yán)重出血情況且很難加以有效控制，病理檢查結(jié)果顯示絨毛物質(zhì)出現(xiàn)于子宮平滑肌內(nèi)［3］。

1.4 觀察指標(biāo)

分析超聲診斷敏感性及特異性。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 分析超聲診斷陽性率

疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤共125 例，超聲及手術(shù)均證實(shí)無胎盤植入76 例，超聲及手術(shù)均證實(shí)為植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤29 例，超聲診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤并植入但手術(shù)證實(shí)無植入的2 例，超聲診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤未合并植入但手術(shù)證實(shí)合并植入的18 例。超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤并植入的敏感性為61.7%，特異性為97.4%。見表1。

表1 超聲診斷與手術(shù)證實(shí)結(jié)果比較 （例）

2.2 分析兇險(xiǎn)型前置胎盤合并植入的影像學(xué)特征

產(chǎn)前超聲檢查兇險(xiǎn)型前置胎盤合并植入的影像學(xué)特征主要包括：胎盤附著于子宮切口處局部肌層消失或者局部肌層菲薄；胎盤后間隙出現(xiàn)部分及全部消失情況；胎盤后間隙存在血流信號(hào)；胎盤浸潤(rùn)膀胱壁；胎盤內(nèi)血竇。

3 討論

經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期間并發(fā)前置胎盤，大都是因之前有過剖宮產(chǎn)史，如果胎盤在切口瘢痕位置附著則視其為兇險(xiǎn)型前置胎盤，并且有較高的形成胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)［4］。而胎盤植入主要是因蛻膜基底層生長(zhǎng)狀況不正常，導(dǎo)致胎盤不能在相應(yīng)位置正常附著，胎盤絨毛會(huì)在子宮肌層內(nèi)植入［5］。胎盤會(huì)隨著妊娠進(jìn)展異常發(fā)育，而植入部分無法在分娩時(shí)自行剝離，出血情況在強(qiáng)制剝離后也很難得到有效控制。相關(guān)調(diào)查資料顯示［6］，部分有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，再次妊娠期間并發(fā)兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。而目前隨著選擇剖宮產(chǎn)分娩方式人數(shù)的日益增加，導(dǎo)致該并發(fā)癥的發(fā)生率也逐年攀升，該并發(fā)癥在產(chǎn)科眾多并發(fā)癥中是危險(xiǎn)度特別高的一種，若處理措施欠妥，極易對(duì)母嬰安全帶來巨大威脅［7］。因此，產(chǎn)前予以及時(shí)有效的明確診斷，對(duì)于后續(xù)針對(duì)性治療效果的提升以及保證母嬰安全來說十分關(guān)鍵。

隨著超聲診斷技術(shù)的日益完善，其在產(chǎn)科眾多疾病和并發(fā)癥中的診斷應(yīng)用效果也有所提升，目前已經(jīng)成為對(duì)產(chǎn)婦及胎兒狀況進(jìn)行鑒別診斷的重要途徑之一，尤其在對(duì)胎兒畸形的檢測(cè)上可發(fā)揮出較為理想的診斷效果［8］。超聲檢查具有操作便捷、價(jià)格低廉、重復(fù)使用性好等特點(diǎn)，可對(duì)產(chǎn)婦多次檢查并且不會(huì)對(duì)母嬰造成較嚴(yán)重的影響，因此也更易被操作者熟練掌握和被大眾所接受。本次研究結(jié)果顯示，125 例疑似兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦中，超聲及手術(shù)均證實(shí)無胎盤植入76 例，超聲及手術(shù)均證實(shí)為植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤29 例，超聲診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤并植入但手術(shù)證實(shí)無植入的2 例，超聲診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤未合并植入但手術(shù)證實(shí)合并植入的18 例。超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤并植入的敏感性為61.7%，特異性為97.4%。產(chǎn)婦經(jīng)超聲檢查后顯示的影像學(xué)特征如下：胎盤附著于子宮切口處局部肌層消失或者局部肌層菲??；胎盤后間隙出現(xiàn)部分及全部消失情況；胎盤后間隙存在血流信號(hào)；胎盤浸潤(rùn)膀胱壁；胎盤內(nèi)血竇。分析超聲鑒別診斷植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤的突出優(yōu)勢(shì)有以下幾點(diǎn)：①超聲檢查作為對(duì)胎盤異常植入的檢測(cè)方法之一，能夠有效明確其異常情況［9］；②能夠?qū)Ξa(chǎn)婦胎盤內(nèi)情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，并有效判斷是否存在血竇形成，其超聲表現(xiàn)為胎盤底部存在的靜脈血池較多且有不甚明顯的血流信號(hào)［10］；③能夠?qū)Ξa(chǎn)婦胎盤后間隙區(qū)域組織進(jìn)行觀察，并且對(duì)子宮蛻膜基底層部位呈現(xiàn)的血管擴(kuò)張狀況加以準(zhǔn)確判斷；④能夠?qū)Ξa(chǎn)婦胎盤組織在子宮肌層處的穿透程度進(jìn)行觀察，有效判斷其是否存在浸潤(rùn)膀胱壁的情況；⑤能夠?qū)Ξa(chǎn)婦胎盤后間隙血流信號(hào)進(jìn)行有效觀測(cè)，明確有沒有存在豐富的渦旋等。同時(shí)，可明確子宮前壁切口位置的胎盤覆蓋范圍、測(cè)量局部子宮肌層連續(xù)性消失的范圍，綜合分析產(chǎn)婦既往行剖宮產(chǎn)留下的手術(shù)瘢痕是否會(huì)對(duì)中晚孕期胎盤正常發(fā)育產(chǎn)生影響，明確其中存在的問題，從而確保檢出率的有效提升，將超聲檢查綜合價(jià)值和最大優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來。

綜上所述，產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施超聲檢查，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并植入的敏感度較高，特異性高，可為圍生期手術(shù)操作提供有意義的參考，以改善母嬰結(jié)局，降低死亡率，具有推廣價(jià)值。