超聲乳化及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼療效比較研究

陳少娜，賴均偉，陳小權(quán)，梁羽花，莫小莎

（陽(yáng)江市陽(yáng)江光明眼科醫(yī)院 廣東 陽(yáng)江 529500）

閉角型青光眼是青光眼中常見(jiàn)的致盲性眼病，其中大多數(shù)患者合并患有白內(nèi)障。若不及時(shí)治療，會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的視力下降［1］。合并白內(nèi)障的閉角型青光眼是臨床常見(jiàn)的眼疾病、發(fā)病率高，可引起嚴(yán)重的損害，若患者未接受有效治療或治療不當(dāng)，可能導(dǎo)致該病進(jìn)一步惡化，甚至導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的失明并降低患者的生活質(zhì)量［2］。原發(fā)性閉角型青光眼疾病的發(fā)展進(jìn)程中，出現(xiàn)晶狀體腫脹是青光眼形成的重要因素［3］。選擇青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)方法是眼科領(lǐng)域的熱門(mén)話題［4］，如何選擇更安全，更有效的手術(shù)方式以達(dá)到控制眼壓，提高視力、減少并發(fā)癥是目前臨床眼科醫(yī)師研究的重點(diǎn)。目前手術(shù)是治療合并白內(nèi)障閉角型青光眼的常規(guī)方法，但不同手術(shù)方式獲得的臨床效果并不相同［5］。本研究對(duì)采用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和青光眼白內(nèi)障手術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障進(jìn)行比較研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2018 年10 月陽(yáng)江市陽(yáng)江光明眼科醫(yī)院收治的80 例（80 眼）合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，根據(jù)住院次序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例（40 眼）。觀察組男性22例，女性18 例；年齡37～65 歲，平均（47.7±1.9）歲。對(duì)照組男性21 例，女性19 例；年齡38～64 歲，平均（47.2±1.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和青光眼白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證；②出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)腫脹和晶狀體混濁；③閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障；④房角粘連；⑤視力≤0.6。排除標(biāo)準(zhǔn)：①青光眼濾過(guò)術(shù)或其他眼科手術(shù)；②其他加重該手術(shù)有效性的眼部病變；③心、肺、肝和腎功能障礙；④手術(shù)期間并發(fā)嚴(yán)重副作用；晚期青光眼和管狀視野。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療儀器

美國(guó)Alcon 公司生產(chǎn)的Infiniti 型超聲乳化儀，德國(guó)蔡司顯微鏡，非接觸型角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)器，角膜地形圖儀，計(jì)算機(jī)視野儀，光學(xué)相干斷層掃描術(shù)，超聲生物顯微鏡，Goldmann 眼壓計(jì)，綜合驗(yàn)光儀，白內(nèi)障青光眼患者數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)。

1.3 治療方法

術(shù)前擴(kuò)瞳：復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼。觀察組采用超聲乳化或超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)，而對(duì)照組采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)。

1.3.1 觀察組 單獨(dú)進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化和人工晶狀體植入。給予患者眼球表面麻醉，切口位于上方偏右方向，行連續(xù)環(huán)形撕囊程序，直徑5～6 mm。用改良攔截-劈核法對(duì)患者晶狀體核組織進(jìn)行充分乳化，清除殘留的皮質(zhì)組織，囊內(nèi)植入人工晶狀體。若出現(xiàn)虹膜后粘連，則撕囊前將其分離；若房角粘連接近180°，則在人工晶狀體植入后，將粘彈劑注入房角，進(jìn)行有效的鈍化分離操作。

1.3.2 對(duì)照組 采用青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療。患者在手術(shù)前需要使用適當(dāng)?shù)乃幬锟刂蒲蹓?。術(shù)中2%利多卡因2 mL 用于球后神經(jīng)阻滯麻醉，在上方制作3×3 鞏膜瓣后，常規(guī)行白內(nèi)障超聲乳化和人工晶狀體植入；收縮瞳孔后，進(jìn)行小梁切除術(shù)和虹膜周邊切除術(shù)；手術(shù)結(jié)束時(shí)，將10 g/L 頭孢呋辛0.1 mL 注入前房。術(shù)后對(duì)術(shù)眼進(jìn)行包扎，手術(shù)后第1 天，打開(kāi)紗布滴眼，每天定期使用典必殊、普拉洛芬滴眼液常規(guī)各4 次/d，具體應(yīng)用數(shù)量由角膜和前房的反應(yīng)決定。

1.4 檢測(cè)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者術(shù)后臨床療效（視力水平、眼壓水平及前房深度變化情況），以及是否出現(xiàn)并發(fā)癥（葡萄膜炎反應(yīng)、人工晶體位移等）。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪時(shí)間為半年。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)患者眼壓水平進(jìn)行分析，顯效：10.0～21.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；有效：<21.0 mmHg，需配合降眼壓類(lèi)藥品進(jìn)行維持治療；無(wú)效：若出現(xiàn)>21.0 mmHg 則需要同時(shí)大量用降眼壓藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效比較

觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后臨床療效情況 ［n=40,n(%)］

2.2 兩組手術(shù)前后視力水平、眼壓水平及前房深度比較

兩組術(shù)前視力水平、眼壓水平及前房深度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而兩組術(shù)后視力水平、眼壓水平及前房深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后視力水平、眼壓水平及前房深度比較 （n=40,）

表2 兩組手術(shù)前后視力水平、眼壓水平及前房深度比較 （n=40,）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況

觀察組：術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組：1 例淺前房，1 例葡萄膜炎反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為5%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臨床治療青光眼白內(nèi)障的傳統(tǒng)方法是使用白內(nèi)障和青光眼的對(duì)癥治療，雖然可以緩解一些癥狀，但并不能消除白內(nèi)障并發(fā)青光眼的致病因素（瞳孔阻滯因子）［6］。近年來(lái)，眼科醫(yī)生已經(jīng)使用超聲乳化術(shù)和房角分離手術(shù)來(lái)分離閉角型青光眼房角粘連，恢復(fù)房角的正常結(jié)構(gòu)，逐步恢復(fù)小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能，其可以消除晶狀體引起的瞳孔阻滯［7］。以前在治療患有合并白內(nèi)障的閉角型青光眼時(shí)，須進(jìn)行2 次手術(shù)完成治療，因第2 次手術(shù)常常對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害并引起各種并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床應(yīng)用非常有限。此外，如青光眼早期與白內(nèi)障相關(guān)，只針對(duì)青光眼手術(shù)治療常會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的白內(nèi)障。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，青光眼手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是一種比較常見(jiàn)的治療方法，但常常引起明顯的手術(shù)創(chuàng)傷和更復(fù)雜的并發(fā)癥，因而限制其使用，目前越來(lái)越多的使用具有良好效果的超聲乳化術(shù)或超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)。與小梁網(wǎng)濾過(guò)手術(shù)相比，超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)具有改善視力，減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，可以有效避免白內(nèi)障的二次手術(shù)，療效更安全［8］。此外，超聲乳化術(shù)聯(lián)合植入人工晶狀體手術(shù)可達(dá)到更高的成功率，而且術(shù)后通常不會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，具有更為明顯的效果。其對(duì)視力恢復(fù)有顯著的促進(jìn)作用，具有很高的臨床價(jià)值。青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)需要很好地控制患者的眼壓，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，臨床醫(yī)生需要在手術(shù)過(guò)程中掌握較高的手術(shù)技巧。與超聲乳化術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)較高，并發(fā)癥明顯增加。

原發(fā)型閉角型青光眼由于眼前段結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致房水流出通道的阻塞，眼內(nèi)壓緩慢或突然增加，不可逆轉(zhuǎn)地?fù)p害視功能。中國(guó)原發(fā)型閉角型青光眼的發(fā)病率高達(dá)1.4%，占全球疾病總數(shù)的48%［9-10］。合理治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者顯得尤為重要。目前臨床治療白內(nèi)障青光眼的方法有許多，如激光治療、藥物治療及外科治療等，其中外科治療是臨床治療涉及青光眼復(fù)雜性白內(nèi)障的常用方法，并被廣泛應(yīng)用于臨床［11］。青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是一種相對(duì)常見(jiàn)的治療方法，但由于嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷和其他并發(fā)癥，其使用受到限制。隨著臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，超聲乳化已經(jīng)越來(lái)越多的被使用，并且對(duì)合并白內(nèi)障的青光眼顯示出優(yōu)異的治療效果［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后視力水平、前房深度較對(duì)照組高，而眼壓水平較對(duì)照組低，比較有差異，與最新報(bào)道文獻(xiàn)的研究結(jié)果相符［13-14］，表明超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入可以通過(guò)超聲振動(dòng)和眼內(nèi)灌注有效地增加患者的小梁網(wǎng)濾過(guò)。分割患者的小梁細(xì)胞，增強(qiáng)吞噬功能，改善患者房水的引流能力，大大降低患者的眼壓。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短及切口小等特點(diǎn)?；颊呤中g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，安全性更高，患者獲得的手術(shù)效果也更理想。

本研究將超聲乳化術(shù)和青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效進(jìn)行比較。兩種手術(shù)方法均可治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼，并在治療后立即恢復(fù)視力［8］。然而，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)需要很好地控制患者眼壓，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，難度相對(duì)較大，要求臨床醫(yī)生在手術(shù)中具有較高的手術(shù)技巧，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。而白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)可以取得較高的成功率，且術(shù)后通常無(wú)更多的并發(fā)癥，有更明顯的效果。其對(duì)受影響眼睛的恢復(fù)有顯著的促進(jìn)作用，可以縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用并減輕患者負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用價(jià)值更高［15］。

綜上所述，治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼白內(nèi)障超聲乳化術(shù)比青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)具有更好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。