集束化策略預(yù)防新生兒腹部手術(shù)中低體溫的效果研究

梁銀華，梁敏，陳秀文

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 手術(shù)室，湖南 長沙 410078）

美國兒科學(xué)會定義新生兒正常體溫為36.5～37.5℃［1］；世界衛(wèi)生組織（WHO）對新生兒低體溫的定義為體核溫度36.0～36.4℃為輕度低體溫，32.0～35.9℃為中度低體溫，低于32.0℃為重度低體溫［2］；我國通常將低體溫定義為<35℃［3］，由于國際上缺乏對新生兒正常體溫的統(tǒng)一標準［4］，鑒于我國國情及本院現(xiàn)狀，本次研究將新生兒低體溫的標準定為低于36℃。新生兒由于體溫調(diào)節(jié)機制尚未發(fā)育完善，皮下脂肪較薄，棕色脂肪較少或缺乏，皮膚表皮角化層差，且體表面積與體重比相對較大，易散熱；并且由于禁食等原因易引起熱量不足，基礎(chǔ)代謝較低，易受周圍環(huán)境溫度影響而發(fā)生低體溫。另外，新生兒在麻醉、手術(shù)野消毒、術(shù)中暴露、術(shù)中沖洗、補液及輸血等過程中易出現(xiàn)低體溫、新生兒硬腫癥等并發(fā)癥［5-6］。而低體溫持續(xù)時間長可加重病情，增加手術(shù)切口的感染率、延遲麻醉復(fù)蘇、影響心血管功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能等，嚴重時可直接導(dǎo)致死亡［7-9］。現(xiàn)階段關(guān)于預(yù)防新生兒手術(shù)中低體溫的方式大多基于資深護士的經(jīng)驗總結(jié)，缺乏循證基礎(chǔ)及規(guī)范化流程［10］。新生兒腹部手術(shù)的集束化體溫干預(yù)是預(yù)防新生兒手術(shù)中低體溫的方式之一，集合了一系列有循證基礎(chǔ)的最佳護理措施，以維持新生兒的正常體溫，從而達到降低其圍手術(shù)期并發(fā)癥，加快康復(fù)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行腹部手術(shù)治療的新生兒71 例（消化道畸形57 例、腹部腫塊9 例、腎積水5 例）作為觀察組，施行集束化低體溫干預(yù)措施。選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2018 年1 月至2018 年12 月行腹部手術(shù)治療的新生兒66 例（消化道畸形54 例、腹部腫塊8 例、腎積水4 例）作為對照組，給予常規(guī)綜合保暖措施。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①患兒均為全身靜吸復(fù)合麻醉下的開腹手術(shù)；②年齡≤28 d；③體重2 500～4 000 g；④家屬術(shù)前簽署知情同意書；⑤患兒疾病類型已經(jīng)確診，未發(fā)現(xiàn)其它不明病癥。排除標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)麻醉危險性分級為Ⅲ～Ⅵ級，術(shù)前合并有心、肺、肝、腎等器官疾??；②基礎(chǔ)體溫高于37℃或低于36℃或術(shù)中需要控制性低體溫的情況。兩組患兒年齡、初始體溫、體重、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組施行新生兒手術(shù)的常規(guī)保溫措施：手術(shù)前30 min 將手術(shù)室溫度調(diào)整在24～26℃，相對濕度為50%～60%，將加溫毯溫度設(shè)定在38～40℃，恒溫一直持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。對輸注的血液、消毒液和沖洗液等給予主動加溫加至37.5℃。

觀察組施行集束化保溫干預(yù)：①科室成立新生兒手術(shù)集束化護理小組，小組由5 名成員組成，其中主管護師2 名，護師2 名，護士1 名；碩士生2 名，本科生2 名，大專生1 名；工作年限均大于5 年。小組成員定期參與專業(yè)化的線上、線下培訓(xùn)，查閱國內(nèi)外文獻資料，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的新生兒手術(shù)保溫干預(yù)證據(jù)，獲取最新的新生兒手術(shù)中保溫干預(yù)措施，根據(jù)新生兒圍術(shù)期需求以及科室實際情況制定了《新生兒手術(shù)中防止低體溫的指導(dǎo)手冊》。②如為擇期手術(shù)，集束化小組成員應(yīng)在手術(shù)前一天訪視患兒，通過電子病歷系統(tǒng)或與家屬詢問，了解新生兒的一般情況，包括生命體征、年齡、體重、身長、性別、是否有過哺乳、是否足月、是否有靜脈輸液、是否有動脈置管、是否有氣管插管。如為急診手術(shù)，則應(yīng)立即通過電子病歷系統(tǒng)查詢到上述信息。③安排1名洗手護士、1 名巡回護士配合手術(shù)。術(shù)前：巡回護士立即調(diào)節(jié)手術(shù)室間溫度至26～28℃，相對濕度60%～70%，輸液加溫儀預(yù)熱至38℃、充氣式升溫嬰兒毯預(yù)熱至43℃（待患兒入室后，再調(diào)至39℃）。洗手護士將皮膚消毒液、腹腔沖洗液、新生兒蓋被（多條）以及術(shù)后蓋傷口的敷料放入溫箱備用，所有設(shè)備、器械、藥品、敷料準備完善（避免術(shù)中等候，延長手術(shù)時間）。入室：準備就緒后，巡回護士通知病房護士，將新生兒使用移動式保溫箱送至手術(shù)室門口，共同核對患兒信息，不更換轉(zhuǎn)運床，直接將新生兒轉(zhuǎn)運至手術(shù)間，安放于鋪有充氣式加溫毯，并已加溫的手術(shù)床上；并將液體連接到輸液加溫儀，使用加溫過的蓋被包裹新生兒的頭頸部、四肢等，腹部蓋上已加溫的蓋被，連接肛溫探頭或皮溫探頭。術(shù)中：等手術(shù)醫(yī)生準備完畢后再揭開蓋被，使用加溫后的消毒液消毒手術(shù)野；使用38℃恒溫液體沖洗腹腔；術(shù)中如暫停手術(shù)或需長時間暴露，則使用加溫鹽水紗墊覆蓋切口，并每隔5 min 更換一次；及時關(guān)注手術(shù)進度，密切配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，每30 min 監(jiān)測并記錄新生兒體溫一次，若發(fā)現(xiàn)肛溫低于36℃則應(yīng)馬上尋找原因，及時干預(yù)并進行復(fù)溫處理；若高于37.5℃，可以通過調(diào)低室溫至24℃，調(diào)低充氣式升溫毯至37℃來緩慢降溫。術(shù)畢：使用加溫后的敷料覆蓋傷口，轉(zhuǎn)運前提前預(yù)熱的轉(zhuǎn)運車，并提早通知麻醉復(fù)蘇室做好準備，交接班后繼續(xù)使用加溫后的蓋被及暖風(fēng)機預(yù)防患兒手術(shù)后低體溫。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.3 觀察指標

術(shù)前放置肛溫探頭并妥善固定，若研究對象行直腸手術(shù)則放置皮溫探頭于前額或背部，測量兩組患兒術(shù)前、手術(shù)開始、術(shù)中（30、60、90、120 min）、手術(shù)結(jié)束時體溫；比較兩組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后麻醉蘇醒期寒顫、心率加快（超過120 次/min）和低氧血癥（SpO2<90%）發(fā)生率；隨訪新生兒術(shù)后切口感染發(fā)生率以及住院周期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)資料。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒圍手術(shù)期體溫監(jiān)測比較

兩組新生兒入室時體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)開始、術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時觀察組新生兒體溫均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒圍手術(shù)期體溫監(jiān)測比較 （,℃）

表2 兩組新生兒圍手術(shù)期體溫監(jiān)測比較 （,℃）

2.2 兩組新生兒圍手術(shù)期手術(shù)指標比較

觀察組新生兒術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組新生兒術(shù)后蘇醒期寒顫、低氧血癥及心率加快發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒術(shù)后切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組新生兒住院周期短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒圍手術(shù)期手術(shù)指標比較

3 討論

體溫是身體機能4 個重要指標之一，正常的體溫對維持正常的新陳代謝和保證身體機能非常重要。圍手術(shù)期非計劃性低體溫（inadvertent/unplanned perioperative hypothermia,IPH）可導(dǎo)致寒顫、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、感染風(fēng)險增加、麻醉蘇醒延遲、凝血功能障礙等不良后果［11］，是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一［12-14］。術(shù)中低體溫的預(yù)防是手術(shù)患者安全管理中的一項重要措施［15］。2010 年，原衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)法規(guī)［16］提出，術(shù)中應(yīng)維持患者正常體溫，防止低體溫的發(fā)生。美國、英國、德國［17］等均已頒布了適宜本國使用的IPH 防護指南。目前，我國在圍手術(shù)期低體溫的干預(yù)方面多為經(jīng)驗總結(jié)，缺乏規(guī)范的整體流程。集束化護理最先由美國醫(yī)療改進中心（Institute for Healthcare Improvement,IHI）于2001 年提出，其通常由3～5項以循證為基礎(chǔ)的治療及護理措施組成，旨在預(yù)防和管理患者的不同健康狀況，處理難治的臨床疾病［18］。其護理措施相互關(guān)聯(lián)且易于操作，共同實施比單獨實施更能改善患者的結(jié)局［19］。吳函書等［20］也認為干預(yù)措施聯(lián)合應(yīng)用作為整體的集束化護理措施具有全面性、系統(tǒng)性和合理性等特點。本研究主要針對新生兒腹部手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后出現(xiàn)低體溫的可能原因（禁食、禁飲導(dǎo)致身體產(chǎn)熱不足；麻醉藥物擴張血管；層流設(shè)備增高散熱比例；切口暴露導(dǎo)致水分散失；輸液冷稀釋；未有效覆蓋；醫(yī)務(wù)人員保溫意識不足等），采取一系列整體的干預(yù)措施，主要包括：成立集束化護理干預(yù)小組，制定指導(dǎo)手冊，保溫措施貫穿圍手術(shù)期。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始、術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時觀察組新生兒體溫均高于對照組（P<0.05）。觀察組新生兒術(shù)后蘇醒期寒顫、低氧血癥及心率加快發(fā)生率低于對照組；住院周期短于對照組（P<0.05）。原因可能是觀察組在常規(guī)保暖措施的基礎(chǔ)上，適當升高室溫，對與新生兒有接觸的所有設(shè)備、物品、藥品提前加熱，密切監(jiān)控體溫等，從而使圍手術(shù)期新生兒體溫恒定、波動較小。

綜上所述，集束化保溫干預(yù)措施可以有效預(yù)防新生兒腹部手術(shù)圍術(shù)期低體溫發(fā)生，提高新生兒蘇醒質(zhì)量，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，加快患兒康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。