HA330灌流器對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎患者炎性因子的影響

龍勇，姜英，李長(zhǎng)羅，湯豐寧

（長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院EICU，湖南 長(zhǎng)沙 410004）

隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率越來(lái)越高，成為急性胰腺炎的另一個(gè)發(fā)病的獨(dú)立因素［1］。目前針對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎多采取液體復(fù)蘇，降低血脂水平，血液凈化清除炎性因子及抑制胰酶分泌等措施［2-3］，但重癥胰腺炎病死率仍較高，且臨床就不同的血液凈化模式及不同的濾器選擇仍存在爭(zhēng)議［4-5］。本研究回顧性分析新型血液灌流器HA330對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎甘油三酯（TG），白介素-6（IL-6），腫瘤壞死因子（TNF-α），C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，為高脂血癥性急性胰腺炎臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年10 月至2019 年10 月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院收治的高脂血癥性急性胰腺炎患者60 例，男46 例，女14 例。分為普通治療組、HA330 組和HA230 組各20 例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有研究對(duì)象均簽字同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《急性胰腺炎診治指南（2014 版）》［6］中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與急性胰腺炎相符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常值3 倍；③腹部影像學(xué)符合急性胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)。臨床上符合以上三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。

高脂血癥性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：滿(mǎn)足TG>11.3 mmol/L 或TG 為5.65～11.30 mmol/L，且血清呈乳糜狀［7］。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其他原因?qū)е碌募毙砸认傺?，如：膽石癥、酗酒、乳頭及周?chē)膊　⑺幬镄?、自身免疫性、腫瘤性、外傷、手術(shù)后、妊娠、高鈣感染等其他原因引起的急性胰腺炎。

1.3 方法

所有患者均給予非諾貝特聯(lián)合低分子肝素及胰島素降血脂、以晶體液為主補(bǔ)液，補(bǔ)充維生素及微量元素。早期實(shí)施胰腺休息策略，包括禁食、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌。同時(shí)予以對(duì)癥支持及預(yù)防感染等常規(guī)治療。HA230 組：均在入急診重癥監(jiān)護(hù)室后即以HA230 行血液灌流治療，1 次/d，共3 次，每次持續(xù)3 h。HA330 組：均在入急診重癥監(jiān)護(hù)室后即以HA330 行血液灌流治療，1 次/d，共3 次，每次持續(xù)3 h。血液灌流選用的HA230 灌流器、HA330 灌流器均購(gòu)自珠海健帆生物科技股份有限公司，血液凈化儀為德國(guó)費(fèi)森尤斯。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

①對(duì)三組患者的一般情況如年齡、性別進(jìn)行比較。②三組患者均于治療前及治療72 h 后抽血檢測(cè)TG、CRP 及炎性因子IL-6、TNF-α 水平。使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CRP、IL-6、TNF-α 三種因子的濃度，試劑盒使用儀器自帶，均按照購(gòu)買(mǎi)試劑說(shuō)明書(shū)中的要求和步驟對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%），采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，二組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者性別和年齡比較

三組患者性別組成和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者性別和年齡比較 （n=20）

2.2 三組患者治療前后TG、IL-6、CRP、TNF-α水平比較

普通治療組和HA230、HA330 組TG、IL-6、CRP、TNF-α 治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；普通治療組治療后TG 與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后IL-6、CRP、TNF-α 與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后普通治療組TG 與HA230、HA330 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后HA230 與HA330 組TG 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HA230 組TG、CRP 治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IL-6、TNF-α 治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HA230 組IL-6、TNF-α 治療后與普通治療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HA330 組TG、IL-6、CRP、TNF-α 治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后HA230 與HA330 組IL-6、CRP、TNF-α 治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后及組間TG、IL-6、CRP、TNF-α 比較 （n=20,）

表2 三組患者治療前后及組間TG、IL-6、CRP、TNF-α 比較 （n=20,）

3 討論

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让讣せ?，并作用于自身胰腺組織發(fā)生炎癥樣反應(yīng)包括水腫壞死等，繼而伴發(fā)其他臟器功能損傷。既往流行病調(diào)查顯示我國(guó)急性胰腺炎50%以上由膽道疾病所致，近年來(lái)隨著人們的生活水平提高及生活方式的改變，高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率有逐年增多趨勢(shì)，而且若不采取針對(duì)性措施容易反復(fù)發(fā)作，但其確切發(fā)病機(jī)制還未明確。目前較為明確的可能機(jī)制有以下幾點(diǎn)。

高甘油三酯血癥。在血清甘油三酯水平較高時(shí)可以導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生，其發(fā)病的可能機(jī)制是由于過(guò)多的甘油三酯代謝產(chǎn)物脂肪酸及胰腺毛細(xì)血管釋放的溶血卵磷脂超過(guò)了白蛋白結(jié)合的能力，二者過(guò)多堆積特別是游離脂肪酸的毒性作用使胰腺組織細(xì)胞膜發(fā)生融化損傷、破壞，溶酶體水解酶活性增強(qiáng)，胰蛋白酶原激活最終導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。所以有人認(rèn)為脂肪酸是高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)生的啟動(dòng)因子［8］。并且有相關(guān)研究表明，血清甘油三酯水平還與急性胰腺炎的復(fù)發(fā)性，病情的嚴(yán)重性密切相關(guān)，將血甘油三酯水平控制在5.56 mmol/L 以下可以有效防止急性胰腺炎的發(fā)生或再發(fā)并控制病情的發(fā)展［9］。所以針對(duì)于高脂血癥性急性胰腺炎患者積極控制血甘油三酯水平不僅可以控制病情的進(jìn)展、臟器功能的損傷還可以預(yù)防急性胰腺炎的再發(fā)。在本研究中，普通治療組治療后與治療前比較TG 水平有所下降，這與禁食及使用非諾貝特、低分子肝素、胰島素補(bǔ)液等綜合降低血脂有關(guān)，近年來(lái)很多研究顯示低分子肝素具有抗血小板聚集、抗凝、抗感染、調(diào)節(jié)脂代謝、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡等作用［10］。國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者甚至將低分子肝素作為降脂藥物，并廣泛應(yīng)用低分子肝素降低TG 治療高脂血癥性急性胰腺炎［11-12］。HA230 組、HA330 組治療后與普通治療組治療后比較血TG 水平下降更為明顯，說(shuō)明兩種濾器均具有良好的降脂療效，且降脂療效明顯優(yōu)于普通治療組，因此在高血脂性急性胰腺炎的治療中采用血液灌流方式可以起到強(qiáng)化降脂的作用，特別是針對(duì)于嚴(yán)重脂血癥或是重癥胰腺炎患者該治療方式有一定臨床價(jià)值，但兩種濾器在降脂效果上沒(méi)有明顯差異性。

炎癥反應(yīng)。早在1998 年，Rindernecht 提出了急性胰腺炎的白細(xì)胞過(guò)度激活學(xué)說(shuō)，認(rèn)為異常激活的胰酶可以導(dǎo)致單核或巨噬細(xì)胞激活，并釋放多種細(xì)胞因子，進(jìn)一步導(dǎo)致粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)，繼而引起和加重胰腺組織的損傷，也導(dǎo)致其他器官功能障礙。近年來(lái)全身炎癥反應(yīng)綜合征在急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展中的作用越來(lái)越受到關(guān)注，成為研究急性胰腺炎的主要熱點(diǎn)之一。游離脂肪酸的毒性作用以及胰酶的異常激活引起胰腺組織的損傷破壞是發(fā)病的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，繼而出現(xiàn)細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的激活與釋放，并且多種細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)之間互相協(xié)同構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，引起連鎖反應(yīng)導(dǎo)致瀑布樣炎癥反應(yīng)，對(duì)胰腺及機(jī)體其他臟器造成打擊，因此炎癥反應(yīng)在急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展中機(jī)制起到重要的作用［13-14］。在本研究中，三組高脂血癥性急性胰腺炎患者治療前IL-6、CRP、TNF-α 均明顯高于正常水平，說(shuō)明高脂血癥性急性胰腺炎由于胰酶的激活，胰腺的自我消化破壞引起大量炎性因子釋放入血液循環(huán)。常規(guī)治療組治療72 h 后血IL-6、CRP、TNF-α 水平無(wú)明顯變化，甚至略有增高趨勢(shì)，這可能與急性胰腺炎的進(jìn)展相關(guān)。HA230 組治療前后血IL-6、TNF-α 水平無(wú)明顯變化，僅略有下降趨勢(shì)，治療前后血CRP 水平有明顯差異性，說(shuō)明HA230 對(duì)炎性因子CRP 的有清除作用，可能與CRP 分子量較大，易被吸附柱吸附相關(guān)，與常規(guī)治療組對(duì)比在清除炎性因子方面有一定優(yōu)勢(shì)。HA330 組治療后血IL-6、CRP、TNF-α 水平明顯下降，表明HA330 血液灌流器可以有效清除患者體內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，防止全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能不全的發(fā)生。近年來(lái)許多研究表明HA330 中性樹(shù)脂吸附柱能夠吸附多種炎癥因子阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生或進(jìn)展，從而保護(hù)膿毒癥患者的臟器功能并能降低死亡率［15-16］。

高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生機(jī)制還與微循環(huán)障礙、鈣超載、氧自由基及基因水平異常等相關(guān)，其中炎性因子是高脂血癥性胰腺炎眾多發(fā)病機(jī)制網(wǎng)絡(luò)中最為關(guān)鍵的一環(huán)。全身炎癥反應(yīng)綜合征也是導(dǎo)致急性胰腺炎后多器官功能衰竭的主要原因。本實(shí)驗(yàn)以HA330 行血液灌流，能有效清除炎性因子，控制全身炎癥反應(yīng)綜合征，有利于高脂血癥性急性胰腺炎的治療。