基于思維導(dǎo)圖軟件的動(dòng)態(tài)可視化臨床病例教學(xué)探索*

丁亞輝，王利宏，張慶剛，王云帆

（浙江省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 杭州 310014）

醫(yī)學(xué)作為一門應(yīng)用實(shí)踐型學(xué)科，臨床病例教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)生臨床思維的重要方法，是醫(yī)學(xué)臨床教育不可或缺的重要組成部分［1］。思維導(dǎo)圖作為一種有效的思維組織工具，可以有效管理病例教學(xué)過程中產(chǎn)生的大量信息，更好地引導(dǎo)學(xué)生開展思考，提高教學(xué)效果。本研究使用思維導(dǎo)圖軟件創(chuàng)新性地進(jìn)行動(dòng)態(tài)可視化的病例教學(xué)活動(dòng)，探索新型教學(xué)法的操作模式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年10 月至2019 年8 月在浙江省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科規(guī)范培訓(xùn)的76 位住院醫(yī)師作為研究對(duì)象。其中，男性31 例，女性45 例；年齡24～29 歲，平均（26.0±1.3 歲）。入選時(shí)均接受過傳統(tǒng)基于問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning,PBL）教學(xué)法臨床病例教學(xué)，教學(xué)過程使用Windows 版本的XMind 8（XMind Ltd.）作為主要教學(xué)工具。帶教的3 位老師為心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化基地教師。

1.2 思維導(dǎo)圖框架的設(shè)計(jì)

由于醫(yī)學(xué)生缺乏臨床病例分析的經(jīng)驗(yàn)，直接開始病例分析很難找到合理的切入點(diǎn)，信息組織困難。本研究在前期進(jìn)行探索，設(shè)計(jì)了五個(gè)類目作為思維導(dǎo)圖的起始框架，包括病史特點(diǎn)、初步診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療策略，并在病史特點(diǎn)類目下設(shè)立基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、查體及輔助檢查等子類目。通過搭建初始框架，醫(yī)學(xué)生可以較快的開始思考過程，同時(shí)也是帶教老師培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生結(jié)構(gòu)化思維的一種有效方式。

1.3 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的實(shí)踐

1.3.1 確定初始框架 帶教老師基于該框架開展病歷教學(xué)活動(dòng)。病例選擇心內(nèi)科常見病多發(fā)病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心力衰竭及心律失常等，病史相對(duì)清晰完整，病情不太復(fù)雜。病史特點(diǎn)部分由分管患者的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行匯報(bào)，帶教老師則將主要信息點(diǎn)以關(guān)鍵詞的方式填寫至預(yù)設(shè)的子類目中。

1.3.2 病史特點(diǎn)信息填寫完成 帶教老師開始引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生思考確定初步診斷和鑒別診斷。在此過程中鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生發(fā)散性思維，不強(qiáng)調(diào)順序和正確性，也不拓展細(xì)節(jié)，而是爭取一次性將能想到的診斷都填入思維導(dǎo)圖。完成這一步驟后，帶教老師可以針對(duì)每一個(gè)初步診斷和鑒別診斷項(xiàng)目開展討論。每個(gè)診斷項(xiàng)分析時(shí)列舉出對(duì)應(yīng)的診斷依據(jù)，并根據(jù)目前已有的信息，將依據(jù)分為可能性大、可能性小、已排除及待確認(rèn)等四類。所有診斷項(xiàng)分析完成后，可以將依據(jù)主要是可能性較大的診斷項(xiàng)移到初步診斷類目下；將依據(jù)主要是可能性較小、待確認(rèn)及已排除的診斷項(xiàng)移到鑒別診斷類目下。

1.3.3 結(jié)合初步診斷和鑒別診斷分析過程中涉及的待確認(rèn)內(nèi)容 討論分析需要進(jìn)一步檢查的內(nèi)容。列出進(jìn)一步檢查的內(nèi)容后，帶教老師可以引導(dǎo)學(xué)生們一起討論，這些檢查項(xiàng)目中的輕重緩急和必要性，模擬臨床實(shí)踐中在費(fèi)用、檢查等待時(shí)間、患者接受程度對(duì)檢查實(shí)際施行的影響。

1.3.4 針對(duì)主要的診斷 帶教老師可以引導(dǎo)學(xué)生討論治療方案。討論時(shí)分為生活方式治療、藥物治療、手術(shù)治療等三大類進(jìn)行。需要注意的是，患者如果涉及多個(gè)疾病，在分別討論出治療方案后，帶教老師還需要給學(xué)生講解多種疾病聯(lián)合治療過程中需要考慮的聯(lián)合用藥以及治療方案沖突問題如何解決。

為了提高教學(xué)效果，還可以將最終的思維導(dǎo)圖轉(zhuǎn)換為PDF 或圖片文件分發(fā)給學(xué)生課后復(fù)習(xí)。學(xué)生還可以直接將XMind 格式的源文件進(jìn)行拷貝，在手機(jī)（Android 和iOS） 或電腦（Windows 和Mac）上安裝XMind 軟件查看和修改，也可以自己模擬練習(xí)。

1.4 效果評(píng)價(jià)

教學(xué)結(jié)束后，通過問卷讓學(xué)生對(duì)比思維導(dǎo)圖教學(xué)法和既往傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法，熟知思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢和劣勢情況。采用自制的問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括易于理解、條理清晰、互動(dòng)性強(qiáng)、內(nèi)容全面、臨床思維培養(yǎng)及方便復(fù)習(xí)等六個(gè)維度：每個(gè)維度積分最低1 分，最高5 分。對(duì)于思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢和劣勢也同時(shí)進(jìn)行調(diào)查，各設(shè)有6個(gè)選項(xiàng)，最多可選擇3 項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。調(diào)查問卷積分?jǐn)?shù)據(jù)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 思維導(dǎo)圖教學(xué)法與傳統(tǒng)臨床教學(xué)法效果評(píng)價(jià)比較

思維導(dǎo)圖教學(xué)法相對(duì)于傳統(tǒng)臨床教學(xué)，在易于理解、條理清晰、互動(dòng)性強(qiáng)、思維培養(yǎng)及方便復(fù)習(xí)五個(gè)維度上均有明顯優(yōu)勢，尤其是臨床思維培養(yǎng)上優(yōu)勢更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而在內(nèi)容全面的維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 思維導(dǎo)圖教學(xué)法和傳統(tǒng)臨床教學(xué)法效果評(píng)價(jià)比較（,分）

表1 思維導(dǎo)圖教學(xué)法和傳統(tǒng)臨床教學(xué)法效果評(píng)價(jià)比較（,分）

2.2 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢情況

思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢情況見表2。

表2 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的優(yōu)勢情況

2.3 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的劣勢情況

思維導(dǎo)圖教學(xué)法的劣勢情況見表3。

表3 思維導(dǎo)圖教學(xué)法的劣勢情況

3 討論

目前臨床病例教學(xué)主要采用PBL：將學(xué)生作為教學(xué)活動(dòng)中的主體，教師提供導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，可以更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，提高學(xué)生探索未知事物的熱情，因此被大量用于臨床和護(hù)理的本科生及研究生病例教學(xué)實(shí)踐中，并取得了不錯(cuò)的效果［2-3］。但在實(shí)際的臨床病例教學(xué)中，面對(duì)較大的信息量時(shí)，普通的PBL 教學(xué)法線性的信息組織方式很難有效展示這些信息間的關(guān)系。

思維導(dǎo)圖是以核心概念為中心向四周發(fā)散出若干結(jié)構(gòu)，并不斷輻射延伸，可以將零散細(xì)小的知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化成結(jié)構(gòu)化的圖形，可以幫助使用者有效存儲(chǔ)和提取核心信息，并形成知識(shí)地圖，是一種有利于發(fā)散性思考，并實(shí)現(xiàn)思維過程層次性和聯(lián)想能力的可視化學(xué)習(xí)工具［1］。近些年在醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)過程中也開始結(jié)合使用思維導(dǎo)圖進(jìn)行教學(xué)，但這些基于思維導(dǎo)圖教學(xué)基本都采用將思維導(dǎo)圖預(yù)先制作成教案，用于課前預(yù)習(xí)或在課堂展示講解，雖然有利于幫助醫(yī)學(xué)生建立網(wǎng)狀的知識(shí)體系，但對(duì)于臨床思維的形成和引導(dǎo)還有所欠缺［4-8］。

本研究針對(duì)傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法和傳統(tǒng)思維導(dǎo)圖教學(xué)法在臨床病例教學(xué)中的不足采用電腦思維導(dǎo)圖軟件，實(shí)現(xiàn)基于思維導(dǎo)圖的PBL 教學(xué)法，將整個(gè)病例討論分析過程中涉及的信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)化、可視化地組織，形成知識(shí)樹。可視化可以降低醫(yī)學(xué)生的思維負(fù)擔(dān)，更好地引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行發(fā)散性思維?；谲浖t可以把整個(gè)思維過程和知識(shí)點(diǎn)按需進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，因此帶教老師可以有意識(shí)地模擬真實(shí)臨床診治思維過程中而提出假設(shè)、驗(yàn)證或否定假設(shè)進(jìn)而調(diào)整診療決策的狀態(tài)，能夠更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生們的臨床思維。本方法繼承了傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法以學(xué)生為主體，教師提供引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)，并用動(dòng)態(tài)化、可視化和結(jié)構(gòu)化彌補(bǔ)了他的不足。

誠然更改教學(xué)法的普及開展也存在一些障礙，比如需要一定的軟硬件設(shè)備支持，教學(xué)方法的變化也需要帶教老師去學(xué)習(xí)適應(yīng)。但筆者相信，隨著各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校軟硬件配置的提升和對(duì)臨床教學(xué)的重視，這種新型的基于思維導(dǎo)圖軟件的動(dòng)態(tài)可視化臨床病例教學(xué)法會(huì)得到不斷地完善和普及。