社會因素對脊柱外科患者出院準(zhǔn)備度的影響*

□ 陳小秋 CHEN Xiao-qiu 杜羽 DU Yu 戴安妮 DAI An-ni 林仲可 LIN Zhong-ke

Objective To explore the effect of social factors on discharge readiness in spinal surgery patients. Methods A total of 346 patients who were hospitalized in spinal surgery of a tertiary hospital from July 2018 to June 2019 were selected. They were investigated using the medical service accessibility questionnaire, Social Support Rating Scale, and Readiness for Hospital Discharge Scale. ANOVA, Pearson correlation analysis and multiple linear regression analysis were used to analyze the social factors that affected the patients discharge readiness. Results The score of discharge readiness of spinal surgery patients was (84.28±20.74). The results of multiple linear regression analysis showed that the time taken to reaching the nearest medical institution, payment method, per capita monthly income of the family, subjective support and utilization of social support were the main factors that affected the discharge readiness of spinal surgery patients. Conclusion The overall discharge readiness of spinal surgery patients is good. Relevant government departments should strengthen the resource input in primary medical institutions. Medical staff should strengthen the education and guidance of patients and their families during the hospitalization and improve the discharge readiness of patients to promote their recovery after discharge.

隨著患者平均住院日逐步縮短，醫(yī)院提高了床位周轉(zhuǎn)率及醫(yī)療資源利用率，但在縮短平均住院日的同時(shí)，患者出院準(zhǔn)備的時(shí)間也隨之縮短，部分患者出院時(shí)生理和心理尚未完全恢復(fù)，導(dǎo)致出院后再入院、并發(fā)癥等不良結(jié)局的發(fā)生[1]，尤其是脊柱外科患者，出院準(zhǔn)備不足會影響患者術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)綜合評估其生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)的準(zhǔn)備及能力有多大[2]。相關(guān)研究顯示，患者出院準(zhǔn)備度的影響因素主要有三個(gè)層面：患者自身、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會。以往研究主要從患者自身及醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面調(diào)查患者的出院準(zhǔn)備度，鮮有研究從社會因素角度評估患者的出院準(zhǔn)備度。本研究重點(diǎn)分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、社會支持等可干預(yù)社會因素對脊柱外科患者出院準(zhǔn)備度的影響，以期為制定社會層面干預(yù)措施，提高脊柱外科患者出院準(zhǔn)備度提供依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象。選擇2018年7月至2019年6月在某三級甲等綜合醫(yī)院脊柱外科住院的所有患者為研究對象，排除意識障礙、精神病史等無法完成調(diào)查者，共納入346例患者。其中，男性194例(56.1%)，女性152例(43.9%)；學(xué)歷：高中及以上117例(33.8%)；獨(dú)居患者22例(6.36%)；有醫(yī)療保險(xiǎn)259例(74.9%)。診斷：椎間盤突出83例(24.0%)、椎管狹窄28例(8.1%)、椎體骨折脫位的79例(22.8%)、其他脊柱類疾病患者156例(45.1%)；術(shù)式：椎管擴(kuò)大+椎板成形術(shù)29例(8.4%)、椎間盤切除+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)81例(23.4%)、椎體切開復(fù)位+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)69例(19.9%)、其他術(shù)式167例(48.2%)；住院天數(shù)平均(11.27±6.62)天。

2.研究工具

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性問卷。參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]，自行設(shè)計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性問卷，主要內(nèi)容包括：到達(dá)最近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所用的時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及家庭人均月收入。

2.2 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)。肖水源[4]設(shè)計(jì)該量表用于評價(jià)患者的社會支持情況。分為主觀支持(3個(gè)條目)、客觀支持(4個(gè)條目)及對社會支持利用度(3個(gè)條目)三個(gè)維度，共10個(gè)條目。其中1～4題和8～10題為單選題，每題計(jì)1～4分；第5題共有4項(xiàng)，每項(xiàng)從“無”到“全力支持”分別計(jì)1～4分；第6、7題回答“無任何來源”計(jì)0分，回答“下列來源者”有幾個(gè)來源計(jì)幾分。得分越高，說明患者得到的社會支持越多。該量表重測信度為0.92，各條目一致性為0.89～0.94。

2.3 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)。該量表由Weiss等人[5]設(shè)計(jì)，后由我國學(xué)者林佑樺等[6]漢化為中文版，分為3個(gè)維度：個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)、預(yù)期性支持(4個(gè)條目)，共12個(gè)條目。每個(gè)條目計(jì)0～10分，0分代表“一點(diǎn)都不知道”“完全不能”，10分代表“完全知道”“完全能”，患者根據(jù)自己的情況選擇合適的分?jǐn)?shù)。得分范圍為0～120分，得分越高，說明患者出院準(zhǔn)備越充分。標(biāo)準(zhǔn)化得分＝維度總分/條目數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)化得分≥7分為出院準(zhǔn)備充分，標(biāo)準(zhǔn)化得分＜7分則為出院準(zhǔn)備不足[7]。

3.資料收集方法。調(diào)查前，由研究者向研究的對象說明本研究的目的和意義，獲取其知情同意。于患者出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查問卷，由患者自行填寫。對于少數(shù)文盲或其他填寫有困難的患者，由研究者代為填寫。共發(fā)放360份問卷，回收有效問卷346份，有效回收率為96.11%。

4.數(shù)據(jù)的處理與分析。采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示。社會因素對患者出院準(zhǔn)備度的影響采用方差分析、Pearson相關(guān)分析及多元線性回歸分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者出院準(zhǔn)備度得分情況?；颊叱鲈簻?zhǔn)備度各維度得分及總分見表1。

2.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性對患者出院準(zhǔn)備度的影響。方差分析結(jié)果顯示，到達(dá)最近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所用時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入不同，患者的出院準(zhǔn)備度不同(p＜0.001)。見表2。

表1 患者出院準(zhǔn)備度各維度得分及總分(分，)

表1 患者出院準(zhǔn)備度各維度得分及總分(分，)

類別 得分范圍 實(shí)際得分 標(biāo)準(zhǔn)化得分 水平個(gè)人狀態(tài) 0～30 18.63±7.35 6.21±2.45 準(zhǔn)備不足適應(yīng)能力 0～50 32.41±12.28 6.48±2.46 準(zhǔn)備不足預(yù)期性支持 0～40 33.24±4.90 8.31±1.22 準(zhǔn)備充分總分 0～120 84.28±20.74 7.02±1.73 準(zhǔn)備充分

表2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性對患者出院準(zhǔn)備度的影響(分，)

表2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性對患者出院準(zhǔn)備度的影響(分，)

類別 例數(shù) 出院準(zhǔn)備度得分 F p＜10 76 95.68±17.19到達(dá)最近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所用時(shí)間(分鐘)10～ 106 96.66±13.31 21～ 51 79.24±17.69＞30 113 67.27±16.89 77.546＜0.001公費(fèi) 32 103.50±5.22醫(yī)療費(fèi)用支付方式 醫(yī)療保險(xiǎn) 250 87.72±18.47自費(fèi) 64 61.22±14.85 84.026＜0.001家庭人均月收入(元)＜1000 38 77.39±24.57 1000～ 157 73.97±17.44＞3000 151 96.74±15.66 67.470＜0.001

2.3 社會支持對患者出院準(zhǔn)備度的影響。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者的主觀支持(r=0.413，p＜0.001)、對社會支持利用度(r=0.414，p＜0.001)、社會支持總分(r=0.345，p＜0.001)與脊柱外科患者的出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，客觀支持與其出院準(zhǔn)備度沒有相關(guān)性(r=-0.057，p=0.291)。

2.4 社會因素對患者出院準(zhǔn)備度影響的多因素分析。以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量并賦值(見表3)，以出院準(zhǔn)備度得分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，到達(dá)最近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所用時(shí)間(X1)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式(X2)、家庭人均月收入(X3)、主觀支持(X4)、對社會支持利用度(X5)是獨(dú)立影響因素，以出院準(zhǔn)備度總分建立回歸方程：Y=84.390-6.064X1-11.442X2+6.012X3+2.651X4+2.131X5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.261，p＜0.001)，5個(gè)變量解釋自變量變異情況的65.9%，見表4。

討論

本研究中34例脊柱外科患者整體出院準(zhǔn)備比較充分，尤其是預(yù)期性支持維度的準(zhǔn)備較好，但是個(gè)人狀態(tài)和適應(yīng)能力維度的準(zhǔn)備不足，這與王艷瓊[8]等人研究結(jié)果一致。這可能與部分患者出院時(shí)尚存在身體疼痛感知、自覺精力未完全恢復(fù)，回到家中不能完全自理，仍需他人幫助等有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者對疼痛的感知，患者住院期間，對其進(jìn)行多方面的健康教育，提高出院后的自護(hù)能力，從而提高出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)患者出院后的康復(fù)。

表3 變量賦值表

表4 社會因素對患者出院準(zhǔn)備度影響的多因素分析

社會因素對患者出院準(zhǔn)備度的影響。本研究結(jié)果表明，患者到達(dá)最近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所用時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、主觀支持、對社會支持利用度是獨(dú)立影響因素。研究中，到達(dá)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所用時(shí)間短的患者出院準(zhǔn)備度較高，醫(yī)療支付方式公費(fèi)或有醫(yī)療保險(xiǎn)患者的出院準(zhǔn)備度較自費(fèi)患者高，家庭人均月收入高的患者出院準(zhǔn)備度也較高，間接說明醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性會對患者的出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生影響。因此，政府部門應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療資源的投入力度；患者住院期間，相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者宣傳、普及基層醫(yī)療服務(wù)的可及性及可靠性，促進(jìn)分級診療的逐步發(fā)展。本研究還發(fā)現(xiàn)患者的主觀支持及對社會支持的利用度越高，出院準(zhǔn)備度越好。社會支持利用度反映患者對各種社會支持的主動利用，包括傾訴方式、求助方式和參加活動的情況等。醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施健康教育時(shí)，不僅將患者作為教育的對象，亦要將患者的主要照顧者納入其中，調(diào)動患者身邊可利用的一切社會資源，從而提高脊柱外科患者的出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)患者出院后盡快康復(fù)。