MDT在床旁血糖檢測(cè)管理中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

□王鳳玲 WANG Feng-ling 王丹 WANG Dan 徐國(guó)兵 XU Guo-bing 王國(guó)洪 WANG Guo-hong 胡曉婷 HU Xiao-ting張紅 ZHANG Hong 薛冬 XUE Dong

Objective To explore the effect of Multi-Disciplinary Team (MDT) in strengthening the management of bedside blood glucose test. Methods The whole process of establishing the management model for bedside blood glucose test based on MDT model were elaborated. Results After establishing the management model, the system construction, personnel authorization, equipment access, information system development, internal quality control, critical value management and supervision have been significantly improved. Conclusion MDT model promoted the establishment of management model for bedside blood glucose test and the continuous improvement of quality.

床旁檢驗(yàn)(Point-of-Care Testing，POCT)，即在病人旁邊進(jìn)行的、采用便攜式儀器并具有操作簡(jiǎn)單和能快速得到檢測(cè)結(jié)果的檢測(cè)方式[1]。床旁檢驗(yàn)在醫(yī)療領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，對(duì)快速便捷的疾病診斷與治療監(jiān)測(cè)起了重要作用[2]。床旁血糖檢測(cè)涉及檢驗(yàn)技術(shù)、設(shè)備及試劑、信息系統(tǒng)、人員授權(quán)等多個(gè)方面。我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院床旁血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用與管理現(xiàn)狀調(diào)查顯示，大多數(shù)醫(yī)院在監(jiān)測(cè)應(yīng)用和數(shù)據(jù)管理方面與2010年原衛(wèi)生部發(fā)布的管理和臨床操作規(guī)范中的要求仍有較大差距[3]。多學(xué)科協(xié)作組(Multi-Disciplinary Team，MDT)是針對(duì)特定疾病，不同專業(yè)的專家在特定時(shí)間共同討論患者診治方向，為患者制定最適宜、最佳的治療方案，提高患者診治效果[4]。我院將MDT模式引入管理領(lǐng)域，建立了床旁血糖監(jiān)測(cè)管理模式。本文對(duì)其實(shí)施過(guò)程及效果進(jìn)行分析與探討。

資料與方法

1.資料來(lái)源。北京市某三甲腫瘤?？漆t(yī)院2018年3月至2019年3月用于床旁血糖檢測(cè)的便攜式血糖儀。

2.研究方法。建立床旁血糖檢測(cè)MDT管理模式，成立工作小組，設(shè)定管理目標(biāo)，多部門共同協(xié)作，依托MDT管理平臺(tái)，制定工作方案并組織實(shí)施，達(dá)成加強(qiáng)床旁血糖檢測(cè)臨床應(yīng)用管理的既定目標(biāo)。

3.建立質(zhì)量管理模式的依據(jù)。以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨床操作規(guī)范(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕209號(hào))(以下簡(jiǎn)稱規(guī)范)、《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)檢測(cè)質(zhì)量和能力的要求》(GB/T29790-2013)[5]和便攜式血糖儀產(chǎn)品說(shuō)明書為床旁血糖檢測(cè)管理模式建立的依據(jù)。

4.效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

4.1 每日室內(nèi)質(zhì)控開展率。每日室內(nèi)質(zhì)控開展率=每日室內(nèi)質(zhì)控實(shí)際開展天數(shù)/每日室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)開展天數(shù)×100%。

4.2 便攜式血糖儀比對(duì)合格率。便攜式血糖儀比對(duì)合格率=比對(duì)合格的便攜式血糖儀臺(tái)數(shù)/參加比對(duì)的便攜式血糖儀臺(tái)數(shù)×100%。

床旁血糖檢測(cè)管理現(xiàn)狀

床旁血糖檢測(cè)管理現(xiàn)狀：(1)無(wú)明確的組織結(jié)構(gòu)，多個(gè)部門參與管理，職責(zé)不清；(2)無(wú)規(guī)范的床旁檢驗(yàn)管理制度，床旁血糖檢測(cè)無(wú)章可循；(3)操作人員為臨床護(hù)士，未經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)和全院統(tǒng)一授權(quán)；(4)便攜式血糖儀無(wú)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，不能與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；(5)無(wú)規(guī)范的室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控流程；(6)缺乏日常監(jiān)管措施。

床旁血糖監(jiān)測(cè)管理模式實(shí)施過(guò)程

2018年3月醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了運(yùn)用MDT模式建立床旁血糖監(jiān)測(cè)管理模式專項(xiàng)工作，經(jīng)過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理四個(gè)階段，2019年3月項(xiàng)目完成。

1. MDT組織形式。(1)成立工作小組。由醫(yī)療副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處、檢驗(yàn)科、護(hù)理部、醫(yī)工處、信息部等主要負(fù)責(zé)人員為組員，各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)為聯(lián)絡(luò)人；(2)明確工作小組及各部門的工作職責(zé)。工作小組負(fù)責(zé)受理醫(yī)院開展床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)，負(fù)責(zé)床旁檢驗(yàn)操作人員的授權(quán)，監(jiān)督建立相應(yīng)的質(zhì)量管理制度和操作流程。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、臨床護(hù)士為操作主體、醫(yī)工處負(fù)責(zé)設(shè)備保障、信息部負(fù)責(zé)信息支持；(3)工作小組的組織原則。參與人員基于平等、民主的原則參與討論，依據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)及管理經(jīng)驗(yàn)，開展多部門協(xié)作活動(dòng)；(4)工作小組的工作形式。醫(yī)務(wù)處牽頭組織小組會(huì)議，內(nèi)容包括：匯報(bào)階段性工作成果，討論工作難點(diǎn)問(wèn)題，布置下一階段工作任務(wù)。并推動(dòng)各項(xiàng)會(huì)議決策的落實(shí)，當(dāng)遇到難點(diǎn)和節(jié)點(diǎn)問(wèn)題時(shí)，再次組織小組會(huì)議。小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，找出解決問(wèn)題的辦法。

2.依托MDT平臺(tái)建立床旁血糖檢測(cè)質(zhì)量管理模式。主要內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

表1 床旁血糖檢測(cè)質(zhì)量管理及分工

2.1 制定《床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目管理制度》。由醫(yī)務(wù)處擬稿，工作小組成員共同討論，提請(qǐng)醫(yī)療協(xié)調(diào)會(huì)和院務(wù)會(huì)審議通過(guò)，全院下發(fā)《床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目管理制度》。

2.2 操作人員授權(quán)管理。檢驗(yàn)科、護(hù)理部和醫(yī)工處提供培訓(xùn)課件，信息部制作授權(quán)人員條形碼，醫(yī)務(wù)處組織培訓(xùn)、考核與授權(quán)，審核參加培訓(xùn)且考核合格人員名單，授予操作便攜式血糖儀的資質(zhì)。

2.3 設(shè)備準(zhǔn)入管理。經(jīng)專家論證，確定了床旁檢驗(yàn)設(shè)備的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，包括符合國(guó)家的規(guī)范要求，通過(guò)設(shè)備準(zhǔn)確性和精確度檢測(cè)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)兼容等。此舉措使便攜式血糖儀全部符合醫(yī)院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一為一個(gè)品牌，為建立床旁血糖信息管理系統(tǒng)創(chuàng)造了條件。

2.4 建立床旁血糖信息管理系統(tǒng)。醫(yī)院將便攜式血糖儀與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。床旁血糖信息管理系統(tǒng)能提供血糖數(shù)據(jù)分析報(bào)告，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤質(zhì)控狀況，自動(dòng)生成質(zhì)控報(bào)告，對(duì)室內(nèi)質(zhì)控和患者血糖監(jiān)測(cè)實(shí)施全面信息化管理。該系統(tǒng)建立了設(shè)備、試劑、操作人員、患者身份相互關(guān)聯(lián)，與血糖結(jié)果自動(dòng)匹配，保證床旁血糖檢測(cè)全過(guò)程可追溯。

2.5 搭建檢測(cè)質(zhì)量控制體系。室內(nèi)質(zhì)控是各實(shí)驗(yàn)室為了監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)本室工作質(zhì)量，以決定常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告能否發(fā)出所采取的一系列檢查和控制手段。醫(yī)院大力推行每日室內(nèi)質(zhì)控，這勢(shì)必增加試紙成本和臨床工作量，科室難以接受，推進(jìn)阻力很大。為了攻克難題，通過(guò)MDT平臺(tái)推出了系列措施，由院方承擔(dān)質(zhì)控成本，消除科室的顧慮；開展全員培訓(xùn)，提高了臨床質(zhì)控意識(shí)；室內(nèi)質(zhì)控失控處理流程標(biāo)準(zhǔn)化。隨著措施逐一落地，每日室內(nèi)質(zhì)控開展率迅速提升。醫(yī)院參加國(guó)家和北京市臨檢中心室間質(zhì)評(píng)，開展院內(nèi)比對(duì)及每日室內(nèi)質(zhì)控建立了床旁血糖檢測(cè)完整的質(zhì)量保證體系，確保檢測(cè)結(jié)果的精確度和準(zhǔn)確性。

2.6 危急值管理。(1)危急值報(bào)告及處理流程：床旁血糖檢測(cè)危急值由檢測(cè)科室發(fā)出，而常規(guī)檢驗(yàn)危急值由檢驗(yàn)科發(fā)出，兩個(gè)危急值報(bào)告和處理流程不同。鑒于此，制定了床旁血糖檢測(cè)危急值報(bào)告及處理流程。(2)危急值范圍：根據(jù)床旁血糖檢測(cè)特點(diǎn)調(diào)整了危急值范圍，區(qū)別于生化血糖，以期涵蓋床旁血糖檢測(cè)所有危急情況。

2.7 規(guī)范檢驗(yàn)結(jié)果記錄形式。檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)回傳至體溫單及《單項(xiàng)護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄表》中，永久保存在患者的病歷中。

2.8 建立監(jiān)督反饋機(jī)制。制定便攜式血糖儀質(zhì)控指標(biāo)，每月匯總分析，形成質(zhì)控報(bào)告。醫(yī)務(wù)處聯(lián)合檢驗(yàn)科每月到科室督導(dǎo)檢查，對(duì)失控值處理不規(guī)范的科室進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，提高室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量。

效果評(píng)價(jià)

1.管理模式實(shí)施前后，相關(guān)工作比較。表2顯示管理模式實(shí)施后，在制度建設(shè)、人員及設(shè)備準(zhǔn)入、信息系統(tǒng)開發(fā)、室內(nèi)質(zhì)控、危急值管理、廢棄物處理、監(jiān)督管理等方面有了明顯改善。

表2 管理模式實(shí)施前后相關(guān)情況

2.管理模式實(shí)施前后，每日室內(nèi)質(zhì)控開展率。表3顯示管理模式實(shí)施前(2018年9月)、實(shí)施中(2018年12月)、實(shí)施后(2019年3月)每日室內(nèi)質(zhì)控開展率逐步提高。

表3 每日室內(nèi)質(zhì)控開展率

3.管理模式實(shí)施前后，便攜式血糖儀比對(duì)合格率比較。比對(duì)：每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)便攜式血糖儀與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室生化儀進(jìn)行比對(duì)。選取5份靜脈全血樣本，分為低中高不同血糖濃度，生化分析儀和便攜式血糖儀同時(shí)分別對(duì)5份樣本血糖進(jìn)行檢測(cè)，將便攜式血糖儀檢測(cè)結(jié)果與生化分析儀檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較。判斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖濃度＜5.5mmol/L時(shí)，檢測(cè)結(jié)果差異在±0.83mmol/L范圍內(nèi)；當(dāng)血糖濃度≥5.5mmol/L時(shí)，檢測(cè)結(jié)果差異在±15%范圍內(nèi)。有4份樣本檢測(cè)結(jié)果達(dá)到上述要求，說(shuō)明該便攜式血糖儀比對(duì)合格[2]。表4顯示，管理模式實(shí)施前(2018年上半年)、實(shí)施中(2018年下半年)、實(shí)施后(2019年上半年)便攜式血糖儀比對(duì)合格率逐步提高。

表4 便攜式血糖儀比對(duì)合格率

討論

醫(yī)院通過(guò)多學(xué)科協(xié)作組的建設(shè)和發(fā)展，為患者綜合治療搭建了交流與合作的平臺(tái)，促進(jìn)了多學(xué)科綜合治療的發(fā)展[6]，成為國(guó)家首批腫瘤(消化系統(tǒng))多學(xué)科診療的試點(diǎn)醫(yī)院和國(guó)內(nèi)多學(xué)科診療的標(biāo)桿醫(yī)院，并將MDT引入管理領(lǐng)域，提出“MDT+管理”的理念。按照國(guó)家管理規(guī)范要求，借助“MDT+管理”的理念，建立完善的床旁血糖監(jiān)測(cè)管理模式，提高了檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床正確決策，確?；颊甙踩?。

1. MDT管理模式促進(jìn)床旁血糖監(jiān)測(cè)管理模式的建立。以《床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目管理制度》為指導(dǎo)性文件，以工作小組為組織形式，搭建MDT管理平臺(tái)，建立了床旁血糖監(jiān)測(cè)管理模式，使操作人員授權(quán)、機(jī)器準(zhǔn)入與信息聯(lián)網(wǎng)、每日室內(nèi)質(zhì)控、危急值管理及監(jiān)督管理等各方面得到了顯著改善，床旁血糖監(jiān)測(cè)管理逐步規(guī)范化和科學(xué)化。

2. MDT管理模式促進(jìn)床旁血糖監(jiān)測(cè)管理難點(diǎn)問(wèn)題的解決。以往當(dāng)床旁血糖監(jiān)測(cè)遇到問(wèn)題時(shí)，各部門互相推諉，問(wèn)題難以解決。質(zhì)量管理推進(jìn)緩慢，工作局面難以打開。MDT管理模式打破了科室之間的壁壘，大家彼此融合，成為一個(gè)有機(jī)的整體，凝聚成合力，解決管理的難點(diǎn)問(wèn)題。(1)醫(yī)院制定的《床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目管理項(xiàng)目》達(dá)到床旁血糖監(jiān)測(cè)管理的國(guó)家要求，符合醫(yī)院現(xiàn)有條件；(2)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗(yàn)科和信息部無(wú)縫鏈接，完成便攜式血糖儀操作人員授權(quán)；(3)醫(yī)工處聯(lián)合信息部第一時(shí)間到現(xiàn)場(chǎng)排除設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)故障；(4)各科室便攜式血糖儀與醫(yī)院信息系統(tǒng)全面聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，取消手工錄入；(5)從理念、流程及落實(shí)等各方面，克服一切阻力，實(shí)現(xiàn)每日室內(nèi)質(zhì)控；(6)醫(yī)務(wù)處聯(lián)合檢驗(yàn)科全面加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理。依托MDT管理平臺(tái)，逐一解決管理瓶頸問(wèn)題，各項(xiàng)工作得以順利開展，床旁血糖監(jiān)測(cè)管理全面鋪開。

3. MDT管理模式促進(jìn)床旁血糖監(jiān)測(cè)管理持續(xù)改進(jìn)。臨床科室從2018年9月開始開展便攜式血糖儀每日室內(nèi)質(zhì)控，初期僅有2個(gè)科室開展，到2019年1月全部科室開展了此項(xiàng)工作。2018年9月每日室內(nèi)質(zhì)控開展率僅為19.14%，2018年12月上升至93.31%，2019年3月達(dá)到97.76%。便攜式血糖儀比對(duì)合格率亦不斷提升。從質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)分析顯示，MDT管理模式促進(jìn)了床旁血糖監(jiān)測(cè)管理工作的持續(xù)改進(jìn)。

MDT管理模式適用于復(fù)雜的項(xiàng)目。項(xiàng)目涉及專業(yè)領(lǐng)域多，參與部門多，工作交織在一起，職責(zé)不清，工作內(nèi)容難以部門或?qū)I(yè)進(jìn)行劃分。實(shí)踐表明MDT管理模式適用于床旁血糖監(jiān)測(cè)管理，運(yùn)用MDT建立床旁血糖監(jiān)測(cè)管理模式，全面提升了床旁血糖監(jiān)測(cè)管理水平，提高了MDT管理團(tuán)隊(duì)組織績(jī)效，達(dá)到MDT管理團(tuán)隊(duì)共贏。今后如何使MDT整合到提供服務(wù)和管理的日常實(shí)踐中，乃至推進(jìn)整個(gè)組織文化的變革，還需要進(jìn)一步探索。毫無(wú)疑問(wèn)，MDT管理模式為提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平及提升解決復(fù)雜疑難問(wèn)題的能力，提供了一個(gè)創(chuàng)新的思路和方法。