沖吸式口腔護(hù)理聯(lián)合多重刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能康復(fù)效果的影響

毛二莉，周 莉，金 娟，胡翠琴，丁 慧，周秋敏，吳雛燕

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇210029）

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管的結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物正常送到胃內(nèi)的一個(gè)過(guò)程[1]。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為42%～67%［2］。病人不能經(jīng)口進(jìn)食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，自凈作用減弱，口腔中有害細(xì)菌繁殖，使用沖吸式口腔護(hù)理可以有效清潔口腔，提高口腔護(hù)理的質(zhì)量[3]。高質(zhì)量口腔護(hù)理是預(yù)防吞咽障礙引起的吸入性肺炎中至關(guān)重要的因素[4-5]。K 點(diǎn)（見(jiàn)圖1）刺激[6]在2002 年由日本語(yǔ)言治療師小島千枝子發(fā)現(xiàn)，并發(fā)表在Dysphagia 雜志上，已經(jīng)被治療師和護(hù)士廣泛應(yīng)用于吞咽障礙的治療護(hù)理中。K 點(diǎn)在磨牙后三角的水平上，腭舌弓和翼突下頜帆的中間，實(shí)際有個(gè)明顯標(biāo)記性的凹陷。沖吸時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓刺激是在吞咽障礙口腔期治療中的常用方法[7]。本研究在2017 年3 月—2019 年6 月對(duì)腦卒中吞咽障礙病人在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，使用沖吸式口腔護(hù)理聯(lián)合多重刺激（K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激），觀察其在吞咽功能康復(fù)中的效果。

圖1 K 點(diǎn)示意圖

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治的106 例腦卒中后吞咽障礙病人，其中腦出血42例，腦梗死64 例，所有病人經(jīng)頭顱CT 或頭顱核磁共振檢查確診，均符合全國(guó)腦血管病會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參與本研究的所有病人均簽署康復(fù)治療知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2010 蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)腦卒中病人診療指南[8]，即臨床表現(xiàn)為飲水中或后出現(xiàn)嗆咳、聲音嘶啞、聲質(zhì)改變、吞咽延遲、進(jìn)食量少、進(jìn)食費(fèi)力、進(jìn)食后咳嗽、咽反射異常等；②吞咽造影檢查后有吞咽障礙的病人；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；④認(rèn)知功能正常，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分27～30 分；⑤口腔內(nèi)有≥15 顆天然牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)影像學(xué)診斷的環(huán)咽肌失遲緩病人；②口腔、鼻咽部等原發(fā)病變導(dǎo)致的吞咽障礙病人；③合并嚴(yán)重心、肝、腎臟等重要臟器功能衰竭者；④妊娠；⑤有精神行為異常病人；⑥不能或不愿意配合病人。將106 例病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組53 例。兩組病人的性別、年齡、病程、腦卒中側(cè)、腦卒中類型等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練 兩組均給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。①基礎(chǔ)訓(xùn)練：每次20 min，每日2 次，包括口唇運(yùn)動(dòng)，頰肌、舌肌抗阻訓(xùn)練，口腔冰刺激；②低頻脈沖電刺激治療：4 個(gè)電極按順序重疊交接貼，分別置于舌骨上方、甲狀軟骨上切記上方，止于環(huán)狀軟骨之下，使用電刺激儀器（DK-801T）脈沖值為300 μs、工作頻率3.58 MHz，電流強(qiáng)度0～25 mA，可根據(jù)病人的耐受度調(diào)節(jié)，每次20 min，每日2 次。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予：①病人取床頭抬高30°半臥位，頭偏向操作護(hù)士側(cè)。②用沖吸式口腔護(hù)理吸痰管(廣州維力股份醫(yī)療器械公司，見(jiàn)圖2)連接吸引器，沖洗口連接20 mL注射器，抽吸銀離子口腔護(hù)理液（銀爾通）。操作護(hù)士左手持注射器，右手持沖吸式吸痰管。③打開(kāi)負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)好吸引壓力，調(diào)節(jié)負(fù)壓在40.0～53.3 kPa。④采用Bass 刷牙法[9]的刷牙流程，第1 步刷牙頸部齦緣，將刷頭放在牙頸部，硅膠刷毛指向牙根方向，與牙齒長(zhǎng)軸成45°角，刷毛向咬合面方向轉(zhuǎn)動(dòng)；以2 顆或3 顆牙為1 組，保持短距離（約2 mm）自上而下顫動(dòng)數(shù)次，換一組繼續(xù)，保持每組有重疊部分；第2 步刷咬合面，刷毛指向咬合面，稍微用力做前后來(lái)回刷，注意上、下、左、右區(qū)域必須刷到；第3 步刷頰舌（腭）面，兩側(cè)頰部、上顎、唇舌都不要遺漏，以上部位動(dòng)作輕柔。整個(gè)過(guò)程操作護(hù)士右手用拇指控制負(fù)壓，一邊沖洗一邊刷，同時(shí)吸凈口腔的污垢和分泌物。③頻率：每日2 次，每次3 min，每周7 d，共2 周。

圖2 沖吸式口吸痰管示意圖

1.2.3 觀察組干預(yù)方法 ①采用與對(duì)照組同樣的方法進(jìn)行沖吸式口腔護(hù)理。②沖吸式口腔護(hù)理結(jié)束后，使用沖吸式口腔護(hù)理吸痰管牙刷的“刮苔器”行K 點(diǎn)刺激，持續(xù)刺激10 s[10]，刺激K 點(diǎn)后病人就會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)張口，后可見(jiàn)吞咽動(dòng)作。③將沖吸式口腔護(hù)理吸痰管牙刷的“刮苔器”上負(fù)壓開(kāi)口處，置于病人咽喉壁、軟腭、頰部、舌部、唇部，進(jìn)行每個(gè)部位1 s 的快速負(fù)壓刺激，每個(gè)部位刺激2 次。④頻率：每日2 次，每次3 min（2.5 min 的沖吸式口腔護(hù)理和0.5 min 的多重刺激），每周7 d，共2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在治療前和治療后14 d，由康復(fù)專科護(hù)士對(duì)病人口腔情況進(jìn)行評(píng)估，觀察兩組口腔護(hù)理后口腔黏膜完整、口腔殘留物、口臭[根據(jù)感官感受分析法對(duì)沖吸式口腔護(hù)理前后進(jìn)行評(píng)分（1～5 分），≥2分，則判斷無(wú)口臭][11]、牙縫里有污跡、舌苔厚（干燥、有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔）發(fā)生率。由醫(yī)生、康復(fù)治療師和專科護(hù)士共同進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估，觀察兩組X線透視吞咽造影功能檢查（VFSS）評(píng)分[12-13]。根據(jù)檢查流程，造影劑碘海醇與水1∶1 配制，再加一定量的增稠劑（奧特順咽）制成流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀和固體（面包或蛋糕內(nèi)外面均勻涂糊狀對(duì)比劑）。依次吞咽4 種性狀的對(duì)比劑，量從5 mL、10 mL、20 mL 逐漸增加，每次吞咽均進(jìn)行正位及側(cè)位透視，觀察過(guò)程拍視頻記錄病人的吞咽及誤吸情況。吞咽造影功能檢查（VFSS）評(píng)分包括病人分級(jí)、誤咽程度、口腔期、咽期4 個(gè)條目。VFSS 評(píng)分為各條目評(píng)分之和，VFSS 評(píng)分越低，表示病人吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人口腔情況比較 兩組病人治療前后口腔黏膜完整、口腔殘留物、口臭、牙縫有污跡、舌苔厚發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人口腔情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人治療前后VFSS 評(píng)分比較 兩組病人治療前VFSS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VFSS 評(píng)分比較 單位：分

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人的常見(jiàn)功能障礙，導(dǎo)致病人進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至引起反復(fù)肺部感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息和死亡[14]。目前，臨床護(hù)理中尚無(wú)確證有效的干預(yù)手段。因此，本研究對(duì)吞咽障礙病人采取沖吸式口腔護(hù)理聯(lián)合K 點(diǎn)刺激、負(fù)壓刺激療法直接針對(duì)口腔期吞咽障礙進(jìn)行治療，旨在探討該方法治療腦卒中后吞咽障礙的安全性及有效性。

采用液體沖吸式結(jié)合Bass 刷牙法干預(yù)后，兩組病人口腔衛(wèi)生情況明顯提高，對(duì)照組、觀察組牙縫清潔率分別為90.3%、96.2%，口腔黏膜完整度為86.8%、84.9%，清除口臭率為84.9%、90.6%，舌苔厚發(fā)生率為15.1%、17.0%，口腔殘留物發(fā)生率為1.9%、0。在沖吸式口腔護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行K 點(diǎn)和負(fù)壓多點(diǎn)刺激療法，觀察組VFSS 評(píng)分在4 種食物中均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），在這4 種食物中，觀察組VFSS 評(píng)分最高的是糊狀食物，VFSS 評(píng)分最低的是流質(zhì)食物。

沖吸式結(jié)合Bass 刷牙法在清潔口腔的同時(shí)，對(duì)口腔全方位肌群進(jìn)行多次重復(fù)刺激[7]，增加感覺(jué)輸入，促進(jìn)舌肌、頰部肌、咀嚼肌等全口腔運(yùn)動(dòng)。K 點(diǎn)刺激、負(fù)壓刺激療法直接針對(duì)腦卒中口腔期吞咽障礙病人進(jìn)行治療，重點(diǎn)給予咽喉壁、軟腭、頰部、舌部、唇部感覺(jué)傳導(dǎo)輸入，刺激運(yùn)動(dòng)通路的各級(jí)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)功能重塑[15］，誘導(dǎo)舌的活動(dòng)，促進(jìn)吞咽反射建立和恢復(fù)，也可收縮口腔局部肌群，加強(qiáng)吞咽肌群，提高口、咽部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。對(duì)于張口困難、吞咽反射減弱病人，刺激K 點(diǎn)之后病人就會(huì)主動(dòng)張口，繼而可見(jiàn)吞咽動(dòng)作。

沖吸式口腔護(hù)理是集刷、沖洗、抽吸于一體的口腔護(hù)理器，操作方便，沖洗的同時(shí)抽吸，不會(huì)引起病人嗆咳，病人耐受性好。吳金香等[16]研究顯示，如果刺激K點(diǎn)10 s 以上還無(wú)張口和吞咽動(dòng)作出現(xiàn)，說(shuō)明病人K 點(diǎn)刺激不敏感，停止按壓；按壓時(shí)力量需適中，力量過(guò)大容易導(dǎo)致出血。本次研究中觀察組中53 例病人K 點(diǎn)刺激均有效，使用沖吸式口腔護(hù)理牙刷“刮苔器”多點(diǎn)面進(jìn)行K 點(diǎn)刺激，均未發(fā)生K 點(diǎn)處黏膜潰瘍出血。

目前，臨床上吞咽障礙通常使用洼田飲水試驗(yàn)作為篩查工具，結(jié)果只能說(shuō)明病人飲水情況，而VFSS 評(píng)分可以綜合反映病人進(jìn)食時(shí)吞咽功能情況和進(jìn)行治療前后治療效果對(duì)比，為病人安全、有效的食物性狀選擇、一口量制定提供客觀臨床依據(jù)，從而有效提高病人的吞咽功能，保障病人經(jīng)口安全進(jìn)食，從而降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述，在進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽功能治療的同時(shí)，將沖吸式口腔護(hù)理結(jié)合多重刺激，可同時(shí)進(jìn)行口腔感覺(jué)和各肌群運(yùn)動(dòng)的吞咽功能訓(xùn)練，可有效改善病人的吞咽功能，同時(shí)有利于實(shí)施高質(zhì)量口腔護(hù)理。但本研究尚存在一些局限性：首先，本研究使用沖吸式口腔護(hù)理吸痰管，材質(zhì)為硅膠刷頭，相對(duì)牙刷刷毛來(lái)說(shuō)較粗糙，可能會(huì)引起病人不適感；在未來(lái)的研究中，考慮使用電動(dòng)牙刷進(jìn)行干預(yù)，為吞咽障礙病人提供多種方式的口腔護(hù)理，探究其對(duì)吞咽功能的影響。其次，本研究并未對(duì)不同病程、不同嚴(yán)重程度的吞咽障礙病人進(jìn)行分層分析，無(wú)法識(shí)別獲益最大的病人亞組，限制了該方法臨床應(yīng)用的普適性，下一步研究應(yīng)深入探討沖吸式口腔護(hù)理聯(lián)合多重刺激對(duì)不同病程及不同嚴(yán)重程度的病人的作用差異。