基于快速康復理念的慢性鼻竇炎圍術期病人健康教育路徑的制訂

李陳嬌，王斌全

（1.山西醫(yī)科大學，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科常見的慢性疾病之一，發(fā)病率為7%～27%[1]。目前，功能性鼻內鏡手術是治療慢性鼻竇炎的主流方式，但圍術期間病人可能面臨焦慮、缺乏對疾病治療過程的認知、無法應對術后不適癥狀、參與治療依從性低等問題，住院期間迫切需要護士及時、全面的健康指導。有研究證實，外科手術病人對圍術期健康教育的需求率較高，并且病人對健康教育的正確理解與執(zhí)行程度直接影響到術后的恢復效果[2]。但目前我國CRS 圍術期病人健康教育形式多樣[3-4]，健康教育內容不夠規(guī)范，欠缺科學及全面的參考依據(jù)。早在1997 年，由丹麥Kehlet 等[5]首次提出加速康復外科理念（fast track surgery,FTS），并由國內學者黎介壽首次引入中國[6]。近年來，多名學者[7-8]將FTS 理念運用于不同疾病領域圍術期病人的護理健康教育中，依據(jù)一系列循證醫(yī)學的相關圍術期優(yōu)化措施建議并探討其對應的健康教育項目及內容，規(guī)范圍術期病人的健康教育內容,指導臨床護士系統(tǒng)、全面地評估病人不同階段的健康教育需求,及時發(fā)現(xiàn)并指導病人采取正確的健康行為,進一步提高圍術期病人的生活質量。本研究借鑒FTS 理念在骨科、普外科等領域的臨床經(jīng)驗，將FTS 理念應用于慢性鼻竇炎圍術期健康教育中，通過文獻分析、問卷調查、改良德爾菲技術等多種方法，研制CRS 圍術期病人健康教育路徑，旨在規(guī)范CRS 圍術期病人健康教育內容,指導耳鼻喉科護士系統(tǒng)、全面地評估病人不同階段的健康教育需求,及時發(fā)現(xiàn)并指導病人采取正確的健康行為,進一步提高CRS 圍術期病人的生存質量。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 人組成，包括從事CRS 臨床研究的教授1 名、耳鼻咽喉頭頸外科主任醫(yī)師1 名、耳鼻咽喉頭頸外科主管護師4 名和從事CRS護理研究的研究生2 名。小組成員的主要任務包括根據(jù)標準確定入選專家、編制專家咨詢問卷、發(fā)放和回收問卷、整理并分析專家提出的意見或建議。

1.2 初步擬定健康教育路徑 在文獻回顧、對CRS圍術期病人健康教育需要調查及小組討論的基礎上，初步形成健康教育路徑初稿。①文獻回顧：檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、OVID數(shù)據(jù)庫中的臨床實踐指南、隨機對照試驗、類試驗研究等。為保證CRS 圍術期病人健康教育路徑研制的準確性和可靠性，健康教育路徑內容參考國家已頒布的CRS 臨床路徑，并結合已公開發(fā)表的CRS 病人健康教育相關研究而制定[9-12]。②健康教育需求調查：選取60例CRS 圍術期病人進行現(xiàn)況調查，了解CRS 病人在住院期間對健康教育內容、時間和方式的需求。調查內容包括健康教育內容21 項、健康教育時間3 項和健康教育方式3 項。根據(jù)文獻分析與調查結果，經(jīng)小組討論后初步形成Ⅰ類條目4 項、Ⅱ類條目20 項、Ⅲ類條目63 項。

1.3 擬訂專家咨詢問卷 根據(jù)初步擬定的健康教育路徑初稿編制專家函詢問卷，內容包括：①卷首語。簡要說明研究的背景、目的、方法及問卷填寫的注意事項。②問卷主體。包括第1 輪問卷和第2 輪問卷。第1 輪問卷包括4 項Ⅰ類條目、20 項Ⅱ類條目和63 項Ⅲ類條目，請專家采用Likert 5 級評分法[13]對每個條目進行重要程度評分，并設有專家意見欄；對第1 輪咨詢問卷進行修改、補充、完善，形成第2 輪專家咨詢問卷，再次請專家對各項條目進行重要性評分。③專家基本信息。包括專家的一般資料、對所研究內容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 選擇咨詢專家 選取北京市、上海市和山西省的16 名專家。專家遴選標準：①本科及以上學歷；②副高級及以上技術職稱；③在耳鼻喉科領域工作15 年以上；④本領域發(fā)表論文1 篇或2 篇，有一定的學術水平；⑤自愿參與本研究。

1.5 專家咨詢 本研究采用現(xiàn)場遞送和電子郵件相結合的方式進行2 輪咨詢問卷的發(fā)放和回收[14]。每輪問卷中各類條目的篩選均需結合專家意見，且同時滿足篩選標準：重要性賦值均值≥4 分，變異系數(shù)＜0.25[15]。經(jīng)過2 輪專家咨詢后，最終確定健康教育路徑。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007 和SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用頻數(shù)和構成比進行統(tǒng)計描述，采用問卷回收率、重要性賦值均數(shù)、滿分率、專家權威系數(shù)、變異系數(shù)及Kendall 協(xié)調系數(shù)進行問卷的可靠性和一致性檢驗。

2 結果

2.1 專家積極程度 最終完成2 輪咨詢的專家有16名。年 齡：30～39 歲4 名（25.00%），40～49 歲3 名（18.75%），≥50 歲9 名（56.25%）；工作年限：15～19 年3 名（18.75%），20～29 年5 名（31.25%），≥30 年8 名（50.00%）；學 歷：博 士3 名（18.75%），碩 士8 名（50.00%），本 科5 名（31.25%）；正 高 級 職 稱3 名（18.75%），副高級職稱13 名（81.25%）；專家主要從事護理管理5 名（31.25%），護理教育3 名（18.75%），臨床護理5 名（31.25%），臨床醫(yī)學3 名（18.75%）。

以問卷的回收率來計算專家的積極系數(shù)，回收率越高，說明專家的積極程度越高[16]。本研究共進行2輪專家咨詢，第1 輪發(fā)放問卷17 份，回收16 份，第2 輪發(fā)放問卷16 份，回收16 份，回收率分別為94.1% 和100.0%，說明專家對研究課題參與的積極性較高。

2.2 專家權威程度 以專家對課題研究內容熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的均值來計算專家的權威系數(shù)(Cr)[17]。一般認為，Cr≥0.70 為可接受[18]。本研究2輪 專 家 咨 詢 的Cs 分 別 為0.889，0.886，Ca 分 別 為0.863，0.881，Cr 分別為0.876，0.884。

2.3 專家意見協(xié)調程度 以Kendall 協(xié)調系數(shù)（W）和變異系數(shù)（CV）表示專家意見的協(xié)調程度[19]。本研究專家咨詢中，第1 輪和第2 輪的變異系數(shù)分別為0.069～0.300 和0.000～0.229；第1 輪Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類條目的Kendall 協(xié)調系數(shù)分別為0.209，0.197，0.193，第2 輪為0.213，0.222，0.268，經(jīng)顯著性檢驗，Kendall 協(xié)調系數(shù)均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明專家的協(xié)調程度較好，一致程度較高。

2.4 專家意見集中程度 以均數(shù)和滿分率來表示專家意見的集中程度[20]。均數(shù)越大、滿分率越高，說明專家意見越集中。本研究中，第1 輪專家咨詢結果顯示，Ⅰ類條目的均數(shù)為4.19～4.75 分，滿分率為25.00%～75.00%；Ⅱ類條目的均數(shù)為4.06～4.75 分，滿分率為18.75%～81.25%；Ⅲ類條目的均數(shù)為3.81～4.75 分，滿分率為0～81.25%。第2 輪專家咨詢結果表示，Ⅰ類條目的均數(shù)為4.69～4.94 分，滿分率為75.00%～81.25%；Ⅱ類條目的均數(shù)為4.06～4.94 分，滿分率為37.50%～87.50%；Ⅲ類條目的均數(shù)為4.00～5.00 分，滿分率為25.00%～100.00%，說明專家的意見比較集中。

2.5 各類條目篩選的結果 16 名專家共提出43 條文字建議。根據(jù)專家意見并結合條目篩選標準決定修改條目。①刪除：刪除Ⅱ類條目“術區(qū)康復指導”“預防并發(fā)癥指導”。將Ⅲ類條目“告知檢查結果”“評估女性是否處于經(jīng)期”“術前護理操作”“清潔口腔衛(wèi)生”“病人貴重物品管理”“負性情緒對治療及預后的消極影響”刪除。②增加：增加Ⅱ類條目“麻醉蘇醒評估”與其包括的2 項Ⅲ類條目。在“疾病知識指導”方面，專家建議增加“治療方法及其適用范圍”；在“撤除鼻腔填塞物指導”方面，增加“撤除填塞物前，鼓勵病人多進食，防止暈厥”。③合并：將Ⅲ類條目“膳食種類及注意事項”和“膳食調理過程指導”合并為“膳食種類及調理過程指導”，將Ⅱ類條目“術晨手術指導”和“術前手術指導”合并為“手術指導”。將Ⅲ類條目“介紹手術簡單過程、麻醉方式及手術時間”和“術中配合的注意事項”合并為“講解手術方法、麻醉方法及手術注意事項”。④調整：專家建議將Ⅲ類條目“術晨進飲時段及類型”調整到Ⅱ類條目“術晨準備”中，“正確清潔鼻腔分泌物的方法”改為“正確擤鼻方法”，“鼻部指導”改為“鼻部自護指導”等，使健康教育路徑內容更加全面、客觀。最終形成的健康教育路徑包括Ⅰ類條目4 項、Ⅱ類條目22 項、Ⅲ類條目55 項。具體見表1。

表1 CRS 圍術期健康教育路徑

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 FTS 理念下CRS 圍術期健康教育路徑制訂的可靠性 為了保證健康教育路徑的可靠性，本研究進行大量文獻分析，CRS 圍術期病人健康教育需求調查并結合2 輪德爾菲專家咨詢。專家選擇是德爾菲技術成功的關鍵[21]，直接決定著咨詢結果的可靠性。本研究選擇的16 名專家涉及護理管理、臨床醫(yī)療、臨床護理等多個領域，說明專家具有良好的學科代表性。且專家資歷較高，工作年限在20 年以上者占81.25%，具有博士、碩士學位者占68.75%。經(jīng)專家咨詢結果表明，2輪專家咨詢問卷的有效回收率分別為94.1% 和100.0%，說明專家對本研究的關心與支持程度較高；本研究2 輪專家咨詢的權威系數(shù)分別為0.876 和0.884，可以看出各位專家權威性較高，結果可靠；2 輪專家咨詢的Kendall 協(xié)調系數(shù)為0.193～0.268（P＜0.05），表明專家對路徑內容具有一定的協(xié)調性；且從第2 輪專家咨詢結果來看，所有條目的重要性評分≥4分，說明專家的意見基本一致。因此，本研究專家咨詢結果具有一定的可靠性。

3.2 FTS 理念下CRS 圍術期健康教育路徑具有科學性 本研究最終形成的CRS 圍術期健康教育路徑分入院、術前、術后和出院4 個階段內容,包括22 項Ⅱ類條目和55 項Ⅲ類條目。內容的確定主要結合FTS 理念，參考CRS 健康教育相關的循證實證研究，并結合相關臨床專家和病人的意見。特別在制訂具體內容時,充分考慮了臨床耳鼻喉科不同時段病人對應的治療、護理及觀察重點。

3.2.1 入院教育 入院教育是病人初入醫(yī)院最基本的教育內容。環(huán)境、安全、檢查是入院初期病人最先了解的內容。由于疾病前期反復發(fā)作以及術后出現(xiàn)的不適并發(fā)癥等，可能導致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理，故將疾病知識與心理指導列入健康教育路徑，以期望護理人員通過對病人詳述疾病相關知識與治療過程、心理疏導，讓病人從心理上接受治療，促使其更好地恢復。

3.2.2 術前教育 術前教育在CRS 整個健康教育過程中起著重要作用[22]。術前用藥、生活指導等為病人擇期手術的順利開展奠定了基礎。經(jīng)查閱文獻并結合臨床經(jīng)驗得知，術后病人常常無法忍受因鼻腔填塞帶來的一系列不適癥狀，對呼吸、進食、活動、睡眠等軀體功能產生明顯的影響，故將預見性行為練習指導和心理指導列入術前教育，讓病人提前感知術后出現(xiàn)的相應不適癥狀，提高病人手術適應力，有效緩解術后軀體化癥狀。

3.2.3 術后教育 術后教育直接影響病人的術后恢復效果[23]。體位、飲食、用藥及疼痛指導是鼻腔填塞期間和疾病快速恢復密切相關的部分。撤除鼻腔填塞物后，由于鼻腔黏膜恢復的特殊性，采用鼻腔沖洗、滴藥、正確擤鼻等自護教育對病人術區(qū)恢復有重要的影響。因此,將鼻腔自護指導列入本路徑以期指導病人采取正確的鼻部自護措施，提高術區(qū)恢復效果。

3.2.4 出院教育 出院教育在院內健康教育的基礎上，院外病人能否遵醫(yī)囑定期鼻腔沖洗、堅持藥物治療、定期復診及做好鼻部護理,是CRS 手術治療是否成功的重要指標。

3.3 FTS 理念下CRS 圍術期健康教育路徑有利于規(guī)范其健康教育內容 雖然住院期間責任護士負責病人的所有護理問題，但是CRS 圍術期病人仍然需要護理人員從入院到出院針對相關護理問題提供系統(tǒng)、全面的健康教育，可見對護理教育工作的專業(yè)性、及時性和全面性提出了很高的要求。目前，我國CRS 圍術期病人的健康教育形式多樣，多為被動式且隨意性大，內容不夠規(guī)范，科學性、針對性不強。因此，本研究結合FTS 理念，經(jīng)德爾菲法研制CRS 圍術期健康教育路徑，既能夠規(guī)范健康教育的內容，彌補以往臨床護理教育的不足，又可以指導臨床護士開展健康教育，幫助病人采取正確的健康行為,進一步提高CRS 圍術期病人的生存質量。

4 小結

本研究對CRS 圍術期病人的健康教育方面進行了一些探索，健康教育的目的不僅在于提高健康方面的認知，也利于促進健康行為的改變。目前，國內外的研究多數(shù)是對病人健康教育的院內研究，而院外延續(xù)性健康教育的研究有待進一步探索。因此，促進健康教育的?？苹l(fā)展，滿足病人從院內到院外的整體化健康教育需要，仍需護理同仁的進一步努力。