永久性起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理指標(biāo)體系的構(gòu)建

丁珊妮，虞雪琴*，楊海麗，潘紅英，林 玲

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江310016；2.三門縣人民醫(yī)院）

隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，以不可逆的心臟起 搏和傳導(dǎo)功能障礙為主的慢性心血管疾病呈快速增長趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人們的生命和健康[1]。永久性人工心臟起搏器是治療不可逆的心臟起搏和傳導(dǎo)功能障礙最為安全、有效的方法之一[2]。目前，我國永久性起搏器植入術(shù)病人的康復(fù)研究以術(shù)后負(fù)性心理和生活質(zhì)量相關(guān)影響因素分析的調(diào)查性研究為主[3]，應(yīng)用性研究則主要集中于早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)[4-5]。尚缺乏系統(tǒng)的起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理體系，不足以滿足病人的多元化需求，不利于實(shí)現(xiàn)照護(hù)地點(diǎn)由醫(yī)院延伸至社區(qū)乃至家庭的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)。過渡期護(hù)理模式可滿足病人在不同地點(diǎn)間轉(zhuǎn)移或同一地點(diǎn)不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)換期間獲得及時(shí)、安全、連續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)[6]，側(cè)重院內(nèi)到社區(qū)及家庭過渡期的無縫銜接。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化是以社區(qū)為范圍、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作服務(wù)體系為支撐，整合多學(xué)科部門和社會(huì)資源，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同需求，通過信息技術(shù)，為病人提供連續(xù)的、有效的、個(gè)性化的醫(yī)療、養(yǎng)老和護(hù)理一體化的新型健康服務(wù)模式[7]。該模式強(qiáng)調(diào)積極調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，節(jié)約公共衛(wèi)生資源，確保病人出院后在社區(qū)和家庭能得到相應(yīng)的健康服務(wù)。兩種服務(wù)模式相結(jié)合有利于在起搏器植入術(shù)后片段式的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀下，滿足家庭日趨核心化、高齡化的社會(huì)背景下人們的術(shù)后康復(fù)需求。本研究旨在組建多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)，在循證的基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化護(hù)理模式和過渡期護(hù)理模式來構(gòu)建起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理指標(biāo)體系，有計(jì)劃、有目的、個(gè)性化、持續(xù)地為病人提供預(yù)防并發(fā)癥、治療基礎(chǔ)疾病、促進(jìn)康復(fù)以及健康管理為一體的術(shù)后康復(fù)管理體系，改善病人的生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立起搏器康復(fù)管理多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì) 成立多學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)核心成員包括心血管?？谱o(hù)士1名、心內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)超過10 年的護(hù)士2 名、護(hù)理碩士研究生1 名、心血管內(nèi)科醫(yī)生1 名、康復(fù)科醫(yī)生1 名、精神衛(wèi)生科醫(yī)生1 名、社區(qū)護(hù)理專家1 名。研究團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)編制專家咨詢問卷、遴選專家、發(fā)放與回收問卷、對(duì)專家意見進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及整理。

1.2 形成咨詢問卷

1.2.1 咨詢問卷形成過程 研究團(tuán)隊(duì)制定循證檢索策略，檢索數(shù)據(jù) 庫 包括PubMed、MedLine、Up To Date、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫以及國家指南資源中心網(wǎng)站(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）等。以起搏器護(hù)理、康復(fù)護(hù)理（rehabilitation nursing）、心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation）、康復(fù)管理(rehabilitation management)、醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化、過渡期護(hù)理等作為檢索詞自由組合，回顧國內(nèi)外文獻(xiàn)和指南,最終納入相關(guān)指南3 篇（見表1）。團(tuán)隊(duì)成員通過分析、整理所有文獻(xiàn)資料和指南，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化、過渡期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容初步確立起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理體系的一級(jí)指標(biāo)，根據(jù)篩選的指南總結(jié)出較高的護(hù)理證據(jù)推薦結(jié)合醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化和過渡期護(hù)理初步確立康復(fù)管理體系的二級(jí)指標(biāo)，初步構(gòu)建永久性起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理體系指標(biāo)。

表1 納入指南情況

1.2.2 確定咨詢專家 選取浙江省內(nèi)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科、心血管外科、康復(fù)科的專家，專家研究領(lǐng)域涉及臨床、社區(qū)護(hù)理、教育和管理。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：本科學(xué)歷及以上、中級(jí)職稱及以上的護(hù)理及醫(yī)療從業(yè)人員；在浙江省內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院從事臨床工作達(dá)10年以上；心血管?？坪停ɑ颍┛祻?fù)科?？?、社區(qū)工作達(dá)5年及以上；對(duì)參與本研究有一定積極性，自愿參與多輪咨詢。兩輪咨詢共納入22 名專家。

1.2.3 實(shí)施專家咨詢 問卷包括：①知情同意書，說明研究的內(nèi)容、目的和意義。②永久性起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理體系咨詢表，包括指標(biāo)級(jí)別和名稱、描述重要性和可行性欄以及專家意見欄。請(qǐng)專家判斷每項(xiàng)內(nèi)容的重要性和可行性。根據(jù)Likert 5 分度量法從“不重要”到“很重要”和“可行性不強(qiáng)”到“可行性很強(qiáng)”分別用1～5 分表示。③專家基本情況調(diào)查表，包括職稱、學(xué)歷、工作年限等一般情況以及專家熟悉程度調(diào)查表、專家判斷依據(jù)調(diào)查表。通過電子郵件發(fā)放問卷進(jìn)行資料收集。根據(jù)指標(biāo)條目篩選原則[7]，兩輪條目篩選的相關(guān)性得分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25，同時(shí)結(jié)合專家意見進(jìn)行修改。第2 輪問卷根據(jù)第1 輪的結(jié)果，并將第1 輪意見匯總反饋給專家再次篩選，兩輪問卷均于2 周內(nèi)完成發(fā)放與回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 共有22 名專家參加并完成兩輪咨詢問卷，專家基本情況見表2。

表2 專家基本情況（n=22）

2.2 專家積極性和權(quán)威程度 第1 輪咨詢發(fā)放咨詢問卷23 份，收回有效問卷22 份，回收率為95.6%。第2 輪咨詢共發(fā)放22 份咨詢問卷，回收率為100.0%。說明專家對(duì)本研究的關(guān)注度和積極性較高。第1 輪有2名專家對(duì)指標(biāo)內(nèi)容提出了建設(shè)性意見，第2 輪有1 名專家提出建議，說明專家組對(duì)本研究的內(nèi)容較為認(rèn)可。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，一般認(rèn)為Cr≥0.7 為較好的信度[11]，兩輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.92 和0.93，其中熟悉程度為0.90 和0.91，判斷依據(jù)系數(shù)為0.94 和0.95。說明咨詢結(jié)果具有較高的可信度。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度是指專家對(duì)所有類目的評(píng)價(jià)意見是否存在較大的分歧。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，一般要求各條目的變異系數(shù)平均值＜0.25。第2 輪咨詢一級(jí)指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.048～0.271，可行性變異系數(shù)為0.066～0.318；二級(jí)指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.048～0.202，可行性變異系數(shù)為0.048～0.344。變異系數(shù)平均值＜0.25。整體專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示，一般取值范圍為0～1，數(shù)值越大表明協(xié)調(diào)程度越好[11]。兩輪咨詢Kendall's W 均大于0.3，表明專家意見逐漸趨向一致，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)顯著性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，說明專家協(xié)調(diào)程度好。兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)見表3。

表3 兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)

2.4 永久性起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理體系的咨詢結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，研究小組對(duì)專家提出的建議進(jìn)行分析及討論，并將意見反饋給專家提供參考。研究小組根據(jù)專家組意見，將“有償服務(wù)”刪除并將其下屬二級(jí)指標(biāo)合并至“社區(qū)家庭病床”的二級(jí)指標(biāo)中。確立的永久性起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理體系包括8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、43 個(gè)二級(jí)指標(biāo)。第2 輪咨詢結(jié)果見表4、表5。

表4 一級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果

表5 二級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化結(jié)合過渡期護(hù)理構(gòu)建起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理指標(biāo)體系的重要性 過渡期護(hù)理模式是指安全和及時(shí)地協(xié)助病人出院后轉(zhuǎn)入另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是在社區(qū)和家庭所提供的護(hù)理照顧，其通過醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬共同規(guī)劃詳細(xì)的出院后隨訪與護(hù)理計(jì)劃，有效地將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院過渡到院外[12]。過渡期護(hù)理干預(yù)的最佳時(shí)間為病人出院后2 個(gè)月，這一時(shí)期也是病人由疾病治療階段轉(zhuǎn)向康復(fù)的重要時(shí)期[12]。如果此階段能加強(qiáng)對(duì)病人的干預(yù)，使其與健康照護(hù)者掌握更多的康復(fù)知識(shí)，將有效提高病人參與康復(fù)的積極性和依從性。國內(nèi)外有研究表明，以過渡期護(hù)理模式為理論框架制訂的干預(yù)方案用于慢性病病人的疾病康復(fù)護(hù)理可取得滿意效果，可緩解社會(huì)醫(yī)療資源供需緊張的矛盾[13]。我國起搏器植入數(shù)量以每年10%～15%的速率上升。永久性起搏器的植入可以大大降低病人暈厥、猝死等惡性心血管不良事件的發(fā)生率，很大程度上保證了病人的生命安全。然而，植入起搏器后并不代表疾病的治愈，心臟原本的器質(zhì)性疾病仍然存在，隨著電池耗竭、電極或?qū)Ь€老化、疾病的惡化，還需定期更換起搏器電池、電極、導(dǎo)線或升級(jí)起搏器型號(hào)。即使病人僥幸從未發(fā)生過起搏器術(shù)后相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥或惡性心律失常事件，病人術(shù)后也需常規(guī)隨訪計(jì)劃一般為術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，之后每年隨訪直至電池耗竭，在臨近電池耗竭時(shí)縮短隨訪間期，每例病人平均隨訪次數(shù)≥10 次，隨訪截至生命的終結(jié)。研究表明我國起搏器病人術(shù)后失訪率明顯高于發(fā)達(dá)國家，至少有60%的病人有≥1 次的術(shù)后失訪[14]。如果只對(duì)病人進(jìn)行過渡期護(hù)理，不足以滿足病人長時(shí)間的康復(fù)需求。醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化旨在將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，注重老年人個(gè)性化的健康管理，為其提供由院內(nèi)到社區(qū)再到家庭的全方位的健康管理服務(wù)模式。為滿足老年人多元化的健康養(yǎng)老需求，浙江省倡導(dǎo)實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間建立合作關(guān)系，通過建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至家庭等模式，有序推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。然而，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化對(duì)于病人由院內(nèi)到院外過渡期的銜接并沒有明確的理論指導(dǎo)。因此，將醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化與過渡期護(hù)理相結(jié)合構(gòu)建完善的起搏器植入術(shù)康復(fù)管理指標(biāo)體系，對(duì)改善病人的生活質(zhì)量非常重要。

3.2 永久性起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理體系的指標(biāo)分析 確立的一級(jí)指標(biāo)包括個(gè)體化健康評(píng)估、健康管理、圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)服務(wù)、健康教育、社區(qū)家庭病床服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)管理、雙向轉(zhuǎn)診八大內(nèi)容。其中個(gè)體化健康評(píng)估、健康管理、社區(qū)家庭病床服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)管理、雙向轉(zhuǎn)診等內(nèi)容是來自醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的具體服務(wù)內(nèi)容。而圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)護(hù)理、健康教育等來自過渡期護(hù)理內(nèi)容。最終確立的一級(jí)指標(biāo)按照病人由住院到出院再到回歸家庭的發(fā)展過程進(jìn)行排列組合。健康評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理和醫(yī)療程序，因此，無論病人是剛住院還是回歸家庭，個(gè)體化的健康評(píng)估必不可少[15]。研究表明，及時(shí)提供雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等形式的護(hù)理服務(wù)，不僅可以有效節(jié)約醫(yī)療資源，還能保證病人疾病治療的連續(xù)性，確保病人安全[16]。部分專家認(rèn)為開展家庭病床可行性不高，可行性得分均數(shù)＜0.35 分，可行性變異系數(shù)＞0.25，可能是家庭病床的開展主要在于與社區(qū)醫(yī)院的合作，需要由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施和監(jiān)管。隨著國家政策對(duì)老年病人延續(xù)護(hù)理的逐步重視，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)與相關(guān)委員會(huì)聯(lián)合制定的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[17]強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式的重要性，指出要穩(wěn)步推進(jìn)延續(xù)服務(wù)，大力開展社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，杭州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《杭州市主城區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)護(hù)理費(fèi)用結(jié)算管理辦法（試行）》通知[18]中規(guī)范醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)及醫(yī)療康復(fù)護(hù)理的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理，這為本研究中家庭病床的開展和應(yīng)用提供了良好的環(huán)境支持。心臟康復(fù)指南中強(qiáng)調(diào)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟病病人心功能恢復(fù)的重要性[8-10]。起搏器植入病人往往術(shù)后1～3 個(gè)月會(huì)存在肢體功能障礙。為了更好地幫助病人進(jìn)行術(shù)肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)，研究團(tuán)隊(duì)尋求了康復(fù)科專業(yè)人員的指導(dǎo)。盡管有1 名專家提出目前缺少康復(fù)科相關(guān)人員，但研究團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為需克服困難，團(tuán)隊(duì)中康復(fù)科的成員非常支持本項(xiàng)目的開展，愿意提供相關(guān)康復(fù)人員支持研究的開展，不僅保證了康復(fù)運(yùn)動(dòng)的專業(yè)性，還確保了職業(yè)康復(fù)指導(dǎo)的開展。在植入起搏器的適應(yīng)階段，經(jīng)濟(jì)、精神、家庭、社會(huì)等各方面因素的影響會(huì)使病人產(chǎn)生一定的負(fù)性情緒，從而出現(xiàn)一系列的心理應(yīng)激狀態(tài)。心理應(yīng)激狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間因人而異，幾年到十幾年不等，使得病人術(shù)后的生活質(zhì)量持續(xù)下降[19]。在起搏器適應(yīng)階段給病人提供適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)心理支持，非常有利于其身心的全面康復(fù)。因此，康復(fù)護(hù)理的二級(jí)指標(biāo)不僅包括術(shù)肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，還包括職業(yè)康復(fù)指導(dǎo)和心理社會(huì)支持，以實(shí)現(xiàn)病人的身心整體康復(fù)。

3.3 構(gòu)建永久性起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理指標(biāo)體系的意義 心臟康復(fù)在我國發(fā)展較快，心臟康復(fù)模式逐步從以醫(yī)院為中心向以家庭為中心發(fā)展，關(guān)注的重點(diǎn)也逐漸由單純的術(shù)后功能恢復(fù)延伸至身心乃至社會(huì)支持等全方位康復(fù)[20]。然而，目前心臟康復(fù)的對(duì)象主要為冠心病、介入術(shù)后和心力衰竭病人[21-22],鮮有涉及起搏器植入病人的術(shù)后康復(fù)。起搏器植入病人往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)障礙、心理負(fù)擔(dān)重、社會(huì)參與障礙等不良問題，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。Reibis 等[23]提出起搏器植入術(shù)病人的康復(fù)內(nèi)容應(yīng)包括基礎(chǔ)心臟疾病的二級(jí)預(yù)防、功能鍛煉、心理護(hù)理、整體功能評(píng)估、起搏設(shè)備功能的檢測(cè)以及確保生活質(zhì)量，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作共同實(shí)現(xiàn)。為滿足老年人多元化的健康養(yǎng)老需求，浙江省實(shí)施了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間建立合作關(guān)系，即醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化改革，現(xiàn)已在杭州市、嘉興市、溫州市3 個(gè)國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)和7 個(gè)省級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)縣（區(qū)）實(shí)行。通過建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至家庭等模式，有序推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。我院已與杭州市部分社區(qū)簽訂家庭病床協(xié)議，基于醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化構(gòu)建完善的起搏器植入術(shù)康復(fù)管理指標(biāo)體系，有助于實(shí)現(xiàn)病人的照護(hù)地點(diǎn)由醫(yī)院延伸至社區(qū)乃至家庭，有計(jì)劃、有目的、個(gè)性化、持續(xù)地為病人提供康復(fù)護(hù)理，改善病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的永久性起搏器植入術(shù)病人康復(fù)管理指標(biāo)體系符合永久起搏器病人的心理、社會(huì)支持、醫(yī)療支持和護(hù)理服務(wù)等全身心康復(fù)護(hù)理需求，具有科學(xué)性、連續(xù)性和臨床推廣性。由于醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化改革主要在浙江省開展，本研究中專家的遴選局限于浙江省內(nèi)。隨著全國對(duì)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的逐漸重視和相應(yīng)舉措的實(shí)施，后續(xù)研究可考慮擴(kuò)大專家的遴選范圍，使咨詢結(jié)果更具代表性。