卒中后認知障礙管理的最佳證據(jù)總結

黃雨滟，彭 博，陳穎異，黃厚強，鄭思琳*

（1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院）

腦卒中具有高發(fā)生率、高死亡率、病人病后生存質(zhì)量低的特點，是影響當代人類生命健康的重大慢性非傳染性疾病。有統(tǒng)計顯示，我國每年新發(fā)腦卒中病人約200 萬例，其中繼發(fā)不同程度的認知障礙的病人占50%～75%[1]。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指卒中事件發(fā)生后的半年內(nèi)病人發(fā)生一系列認知障礙相關綜合征，其中包含但不限于定向力、認知功能、思維判斷、理解學習以及視聽空間語言等方面的功能損傷，部分伴有精神、行為和人格的異常, 嚴重影響病人日常生活能力、學習能力、工作能力和社會交往能力。美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合卒中協(xié)會（ASA）于2016 年發(fā)布成人卒中康復指南[2]，其中強調(diào)了PSCI 管理的重要性，認為出院前醫(yī)療機構應對所有腦卒中病人進行認知功能障礙的篩查。為增強醫(yī)療機構對PSCI 的重視程度，更好地指導醫(yī)護人員按照循證醫(yī)學支持的治療方案對PSCI 進行評估、診斷和治療，盡可能預防PSCI 的發(fā)生或減輕其危害程度，提高病人及家屬的生活質(zhì)量，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別相關證據(jù)，以系統(tǒng)綜述為基礎，根據(jù)證據(jù)的6S模型[3]，由上至下搜索，并在文獻質(zhì)量評價的基礎上對所獲證據(jù)進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 根據(jù)主題進行文獻檢索。以“post-stroke cognitive impairment,PSCI”“vascular cognitive impairment，VCI”“cerebral vascular disease, CVD”“stroke”“cognitive impairment”“cognitive deficit”“prevention”“treatment”“intervention ”“care”為英文檢索詞；以“PSCI”“腦血管病”“腦血管意外”“認知障礙”“認知缺陷”“預防”“治療”“干預”“護理”為中文檢索詞，在Cochrane Library、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南 庫(NICE)、PubMed、最 佳 臨 床 實 踐(Best Practice)、Web of Science、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（Joanna Briggs Institute,JBI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫中檢索2012 年1 月—2020 年2 月關于PSCI 管理相關的臨床實踐指南、最佳實踐推薦、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 文獻的納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①文獻研究的群體為18 歲及以上的腦卒中病人；②涉及PSCI 的預防、風險評估或干預研究；③主要結局指標為PSCI 的發(fā)生率、控制率、緩解率等，次要結局指標為認知程度、生活質(zhì)量；④證據(jù)類型包括指南、最佳臨床實踐信息冊、系統(tǒng)評價、專家共識等；⑤文獻的語言類型包含中文和英文兩種。

1.2.2 排除標準 文獻質(zhì)量評價為不合格的研究或信息不全、重復發(fā)表的文獻等。

1.3 篩選文獻和提取資料 兩名經(jīng)過系統(tǒng)培訓的研究人員按既定的納入與排除標準分別對所納入的文獻進行篩選，然后交叉進行核對，如果出現(xiàn)異議，雙方通過探討解決，或由第3 方人員進行裁決。提取資料均按照事先擬定的表格進行信息提取及錄入。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價標準

1.4.1 指南評價標準 采用2010 年英國版的《指南的研究與評估》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)進行評價，包括了分屬6 個獨立領域的23 個條目以及2 個全面評價條目，6 個獨立領域評分1～7 分，其中1 分代表“非常不同意”，7 分代表“非常同意”；全面評價評分1～7 分，1 分代表“質(zhì)量最低”，7 分代表“質(zhì)量最高”。各個領域的得分均為該領域各條目分數(shù)之和，通過對該部分可能的最高分數(shù)的百分比進行標化后得出最終2 個總體評價。計算方法：各領域得分的標化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[4]。最低可能得分為1 分×各條目數(shù)，最高可能得分為7分×各條目數(shù)。

1.4.2 系統(tǒng)評價標準 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）[5]進行評價，共有11 個條目，對各個條目進行判定，每個條目的結論均為“是”或“否”。

1.4.3 專家共識評價標準 采用JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心專家Critical-Appraisal-Tools（2016 年澳大利亞版本）進行質(zhì)量評價[6]。判斷每個條目為是、否、不清楚或不適用，再經(jīng)小組討論決定是否納入。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價過程 兩名經(jīng)過系統(tǒng)學習循證醫(yī)學課程的專業(yè)人員根據(jù)不同文獻的類型采取相應的判斷標準對文獻進行評價，如難以判斷是否納入文獻或者文獻的質(zhì)量高低評價有異議時，交由第3 方介入裁定。當來源不同的證據(jù)發(fā)生意見沖突時，嚴格按照發(fā)表年限最新、源于高質(zhì)量指南、源于循證的證據(jù)優(yōu)先的納入準則。

2 結果

2.1 文獻檢索過程（見圖1）

圖1 文獻檢索路徑圖

2.2 納入文獻的一般特征 根據(jù)納入與排除標準篩選文獻后，最終納入符合標準的文獻共18 篇，其中指南13 篇[2，7-18]，系統(tǒng)評價2 篇[19-20]，專家 共識3 篇[21-23]。具體見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3 納入文獻質(zhì)量的評價結果

2.3.1 指南質(zhì)量的評價結果 本研究共計納入13 篇指南，各個領域標化后的百分比、綜合評價得分以及最終推薦意見見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結果

2.3.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結果 本研究總共納入2 篇系統(tǒng)評價，文獻[19-20]只有條目1“有無提供前期設計方案？”以及條目11“有無報告利益沖突？”的結果為“否”，其余條目為“是”，文獻整體質(zhì)量較高，設計完整，同意納入。

2.3.3 專家共識質(zhì)量評價結果 納入的3 篇專家共識[21-23]各條目評判后結果均為“是”，文獻整體質(zhì)量較高,同意納入。

2.4 證據(jù)匯總 本研究對納入文獻選取2014 年澳大利亞版本的JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[24]進行證據(jù)評價和等級劃分。按照研究的不同設計類型分為5 個等級，Level 1 為最高等級，表明研究設計嚴謹，Level 5 則為最低等級。推薦級別則通過證據(jù)的臨床意義、可行性、適用性進行判別。其中A級為強推薦，B 級為弱推薦。見表3。

表3 證據(jù)描述及匯總

（續(xù)表）

3 討論

本研究通過系統(tǒng)檢索、收集整理國內(nèi)外相關文獻，得出PSCI 的早期預防治療與病人預后療效密切相關的結論，總結歸納了國內(nèi)外關于PSCI 管理的最佳證據(jù)，將其細化到急性期處理及三級預防等相應措施中，以期為臨床提供針對該護理問題的循證依據(jù)。合并高血壓、高血脂、高血糖的男性和農(nóng)村、教育水平較低的老年人是PSCI 的重要危險人群，因此,在臨床護理工作中，醫(yī)務人員應當更加重視符合上述條件的病人，早發(fā)現(xiàn)、早預防，以提高病人生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)已有多項隨機對照試驗證明[25-27]，膽堿酯酶類藥物能有效改善病人的認知功能、精神行為癥狀以及日常生活能力，因此，醫(yī)務人員應熟練掌握阿司匹林以及膽堿酯酶類等藥物的適用人群，一旦發(fā)現(xiàn)PSCI 癥狀病人應當及早合理給藥。加強PSCI 的評估與及早進行康復干預也極為重要，有研究顯示，有氧運動對提高病人的整體認知能力有積極作用，并且對記憶、注意力以及視覺空間等領域都有明顯的好處[28]。定期選用合適的評估工具對病人進行認知功能評定，針對不同情況制定個性化康復方案，有益于病人盡早恢復。出院前還應進行認知功能的篩查，定期進行家庭隨訪，加強對病人及家屬的健康宣教及護理指導能降低不良事件的發(fā)生。

應該注意的是，醫(yī)療機構將證據(jù)轉化到臨床時不能機械性照搬，需要結合科室管理者想法、科室的現(xiàn)有條件(科室基礎設施、證據(jù)應用的阻礙及促進因素等)以及病人的意愿等，充分考慮每項證據(jù)是否具有可行性,適宜性良好再對康復科及卒中單元醫(yī)護人員進行相關培訓，將其轉化為質(zhì)量審查指標。另外,本研究選取的文獻包含中英文文獻，因此，納入的研究對象對于腦卒中的認知以及所在的醫(yī)療服務單位可能存在地域差異以及人種差異，所以臨床醫(yī)務人員在應用時應對病人進行全面、有效的評估，最好是因人因時因地而異，制定個性化干預措施、護理計劃，以期提高臨床護理質(zhì)量。

4 本研究的局限性

本研究只重點檢索了PSCI 相關指南、系統(tǒng)評價和專家共識等缺乏對原始研究的研究，希望在以后的研究中能繼續(xù)納入其他高質(zhì)量隨機對照試驗等原始研究，以補充腦PSCI 管理的相關知識。但本研究收納的文獻質(zhì)量都較高，指南大多為近5 年發(fā)表，時效性較好，中英文文獻均有納入，有利于保障數(shù)據(jù)的全面性。