peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)與單用輸尿管鏡碎石手術(shù)在女性輸尿管下段結(jié)石治療中的應(yīng)用

李向琴，李園園，林春麗，趙 琪，程 蕊

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710032)

女性輸尿管下段結(jié)石患者，受結(jié)石影響輸尿管、輸尿管內(nèi)壁狹窄均可能導(dǎo)致輸尿管鏡操作困難，反復(fù)嘗試進鏡極易造成輸尿管開口損傷[1]。針對此類患者在斑馬絲引導(dǎo)下利用筋膜擴張器治療輸尿管狹窄，避免輸尿管口擴張引起的醫(yī)源性損傷風(fēng)險，取得滿意的進鏡效果，但仍存在較高的結(jié)石逆向移位風(fēng)險，結(jié)石移位甚至漂移至在集合系統(tǒng)，導(dǎo)致結(jié)石取出困難，影響手術(shù)療效[2，3]。有研究[4]將peel-away鞘用于輸尿管鏡碎石手術(shù)，認(rèn)為peel-away鞘的應(yīng)用可有效提升碎石效率。本研究對比peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)與單用輸尿管鏡碎石手術(shù)在女性輸尿管下段結(jié)石治療中的應(yīng)用，為女性輸尿管下段結(jié)石的手術(shù)治療提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年12月我院收治的71例女性輸尿管下段結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡影像學(xué)檢查(彩超、CT、靜脈腎盂造影)等確診輸尿管下段結(jié)石；既往無輸尿管結(jié)石手術(shù)治療史；且均知曉手術(shù)內(nèi)容、獲益及風(fēng)險，并自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管嚴(yán)重狹窄患者、髖關(guān)節(jié)畸形患者。按手術(shù)方式不同分為觀察組(n=30)與對照組(n=41)，兩組入院時患側(cè)腰部均有明顯脹痛，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，但均無肉眼可見的血尿癥狀。觀察組年齡29～60歲[(40.28±5.37)歲]，左側(cè)結(jié)石19例，右側(cè)11例，合并輕度腎積水12例，中度12例，重度6例；16例有尿頻、尿急、尿痛癥狀；對照組年齡28～58歲[(39.77±6.01)歲]，左側(cè)結(jié)石26例，右側(cè)15例，合并輕度腎積水16例，中度17例，重度8例；22例有尿頻、尿急、尿痛癥狀。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組術(shù)前均預(yù)防性使用抗生素，麻醉方式均為硬膜外麻醉，手術(shù)體位為膀胱截石位。對照組采用輸尿管鏡碎石術(shù)，常規(guī)消毒、鋪設(shè)消毒鋪巾后，將F8/F9輸尿管鏡經(jīng)患側(cè)輸尿管口置入，輸尿管鏡需與壁內(nèi)段輸尿管處于統(tǒng)一直線水平，鏡體翻轉(zhuǎn)180°，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖，直抵結(jié)石，設(shè)置鈥激光能量1～1.5 J，脈沖頻率10～15 Hz，從結(jié)石周圍向中央行碎石治療，將結(jié)石碎成直徑≤3 mm顆粒。觀察組采用peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)，將F8/F9輸尿管鏡經(jīng)患側(cè)輸尿管口置入，對輸尿管狹窄情況進行觀察，若結(jié)石遠端輸尿管狹窄，則將斑馬絲經(jīng)輸尿管置入腎盂，退鏡，保留導(dǎo)絲，再在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用腎筋膜擴張器自F8起依次遞增擴張，3分鐘/次，最后使用帶有peel-away鞘的16F腎筋膜擴張器，將其置入輸尿管鏡，參照對照組鈥激光碎石，peel-away鞘沖出擊碎結(jié)石，置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，退出peel-away鞘。兩組均沿放置F6D-J管作內(nèi)支架引流，留置F16雙腔導(dǎo)尿管。兩組均于術(shù)后1月時時影像學(xué)復(fù)查，有明顯結(jié)石殘留則再次激光碎石或體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)，若無結(jié)石殘留則拔出雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸尿管下端結(jié)石直徑、住院時間；統(tǒng)計術(shù)后3 d、1月時的結(jié)石清除率；采集患者肘靜脈血，檢測血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(CysC)、明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NAGL)水平；統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括輸尿管穿孔、輸尿管口損傷、術(shù)后感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組術(shù)中失血量、結(jié)石直徑及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組手術(shù)時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組結(jié)石清除率比較觀察組術(shù)后3 d時的結(jié)石清除率高于對照組(P<0.05)，但兩組術(shù)后1月時的結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率比較 [n(%)]

2.3 兩組腎功能比較兩組術(shù)前腎功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后Scr、CysC、NGAL均有不同程度上升(P<0.05)，觀察組Scr、CysC、NGAL低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎功能比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組未見輸尿管口損傷、術(shù)后感染、輸尿管穿孔發(fā)生，僅發(fā)生1例術(shù)后腎絞痛，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方案，而在輸尿管鏡碎石術(shù)中，輸尿管鏡的進鏡操作是手術(shù)開展的基礎(chǔ)，但輸尿管本身壁內(nèi)段相對狹窄，輸尿管口狹小，輸尿管鏡操作時存在一定難度，反復(fù)嘗試性進鏡操作增加輸尿管開口損傷風(fēng)險[5，6]?；谂蕴厥獾纳順?gòu)造，其尿道短而直，尿道外口距輸尿管開口處較接近，此時利用輸尿管鏡結(jié)合腎筋膜擴張器擴張輸尿管開口、或輸尿管下端狹窄處于提升手術(shù)成功率有重要價值[7]；尤其是在斑馬絲引導(dǎo)下擴張，也很大程度上避免了盲目擴張，降低醫(yī)源性損傷風(fēng)險，且腎筋膜擴張器的擴張方式是通過向周邊擠壓完成的，穿孔風(fēng)險低[8，9]。

本研究顯示，兩組術(shù)中失血量、結(jié)石直徑及住院時間比較雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組手術(shù)時間短于對照組，提示peel-away鞘輔助輸尿管鏡手術(shù)具更短的手術(shù)時間，分析或因peel-away鞘輔助下手術(shù)時，且基于該通道可快速、反復(fù)取石，從而縮短手術(shù)時間有關(guān)，且peel-away鞘還可發(fā)揮一定引流作用，無需膀胱造瘺，可提供清晰視野，為碎石成功提供基礎(chǔ)[10]。本研究中觀察組術(shù)后3 d時的結(jié)石清除率低于對照組，進一步印證上述結(jié)論。同時，既往鈥激光治療輸尿管結(jié)石的臨床報道指出，結(jié)石逆流甚至進入腎盂是手術(shù)失敗的重要原因之一。因此，對輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者，如何有效避免結(jié)石逆流，防止其進入腎盂是確保碎石成功的關(guān)鍵之一[11]。

既往研究[12]指出，結(jié)石逆流的最重要因素之一便是灌流液水流壓力過大，但水流過小或不足由可能導(dǎo)致醫(yī)師不能明視結(jié)石，影響結(jié)石清除效率。既往為防止結(jié)石逆流多采用采用套石籃、N-trap等輔助器械，但價格相昂貴。而應(yīng)用peel-away鞘，將其保留于輸尿管下段，通過peel-away鞘插入輸尿管下段進行鈥激光碎石操作，在連續(xù)灌注下，灌注液便可通過輸尿管鏡與peel-away鞘間的空隙回流，減輕沖洗液壓力，從而在確保輸尿管腔充盈的基礎(chǔ)上，避免水流壓力、水流量過大引起的結(jié)石逆流風(fēng)險，從而提升碎石效率，分析也是觀察組術(shù)后3 d結(jié)石清除率優(yōu)于對照組的原因之一。但至術(shù)后1月時兩組結(jié)石清除率比較差異已無統(tǒng)計學(xué)意義，分析或因本研究樣本數(shù)量相對較少，且鈥激光碎石術(shù)本身便具較高的結(jié)石清除率有關(guān)，擴大樣本量或可將差異顯著化，有待后期研究予以持續(xù)補充及完善。

Scr、CysC、NAGL均是反映腎損傷敏感標(biāo)志物，本研究還顯示，術(shù)后兩組腎功能指標(biāo)較術(shù)前均上升，提示無論是peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)或單用輸尿管鏡碎石手術(shù)治療女性輸尿管下段結(jié)石，均對腎功能有一定影響，分析或因術(shù)中為確保手術(shù)視野清晰、促進排石往往需持續(xù)沖洗有關(guān)，持續(xù)沖洗增加腎盂壓力，致使腎功能受損。但觀察組腎功能指標(biāo)仍舊低于對照組，提示peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)對腎功能的影響更小。究其原因，peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)時間更短，術(shù)中灌流液沖洗時間更短，且灌流液通過輸尿管鏡與peel-away鞘間的空隙回流，灌流液壓力及流量相對更低，腎臟所受的逆行性壓力更小，故而腎功能受損更輕[13]。同時本研究還顯示觀察組無輸尿管口損傷、術(shù)后感染、輸尿管穿孔發(fā)生，基于peel-away鞘輔助下手術(shù)可快速反復(fù)取石，可避免取石鉗操作損傷輸尿管黏膜；且灌流液壓力及流量的降低也可降低灌流液高壓作用所致的細菌逆行入血或淋巴結(jié)，降低術(shù)后感染風(fēng)險；本研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與郭亮等[14]報道結(jié)論存在差異，分析可能因本研究樣本數(shù)量較小有關(guān)，若擴大樣本量或可將差異顯著化。

綜上所述，peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)與單用輸尿管鏡碎石手術(shù)治療女性輸尿管下段結(jié)石均可取得良好的結(jié)石清除率，但前者手術(shù)時間更短，對腎功能的影響更小，具更低的輸尿管損傷、輸尿管穿孔及術(shù)后感染風(fēng)險。同時，本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量少，且存在一定混雜因素影響，因此peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術(shù)在女性輸尿管下段結(jié)石中的臨床應(yīng)用仍有待采集大樣本量后展開多中心研究予以持續(xù)補充及完善。