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    經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌療效及對(duì)血清金屬蛋白酶-9、Rho相關(guān)卷曲螺旋形成蛋白激酶2、環(huán)氧合酶-2水平的影響

    2020-11-19 09:42:26爽,曹敏,席
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2020年5期
    關(guān)鍵詞:血清

    夏 爽,曹 敏,席 翔

    (成都市第三人民醫(yī)院泌尿外科,四川 成都 610000)

    膀胱癌是目前泌尿系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤[1],臨床上根據(jù)腫瘤細(xì)胞是否浸潤(rùn)肌層將膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性以及肌層浸潤(rùn)性,其中以非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(NMIBC)居多,占75%以上,現(xiàn)階段以手術(shù)治療為主[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)是各大指南中治療NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,可切除肉眼可見的全部腫瘤,并根據(jù)其組織的病理結(jié)果進(jìn)行分期,為后續(xù)治療提供依據(jù)[3]。但該術(shù)式具有較高的復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn),研究[4]表明TURBT術(shù)并不能完全切除腫瘤,腫瘤殘余率高達(dá)20%-78%,嚴(yán)重影響患者病理分期判斷準(zhǔn)確率。而經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)(ERBT)可較好的解決上述問題,且術(shù)中采用激光輔助進(jìn)行,可顯著提高安全性以及腫瘤切除率[5]。血清金屬蛋白酶-9(MMP-9)、Rho相關(guān)卷曲螺旋形成蛋白激酶2(Rock-2)、環(huán)氧合酶-2(Cox-2)水平均是與腫瘤的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)的因子,目前國(guó)內(nèi)尚未明確ERBT術(shù)式療效的優(yōu)勢(shì)是否與上述因子水平的改善有關(guān)。本研究探討ERBT術(shù)治療NMIBC療效及對(duì)血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料2017年1月至2018年10月我院診治的NMIBC患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí);②均在本院接受手術(shù)治療;③TNM分期為Ta~T1期;④患者知情同意,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在放化療史者;②合并免疫功能、凝血功能障礙者;③合并其他惡性腫瘤者;④存在手術(shù)禁忌證者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組與對(duì)照組各75例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    1.2 方法對(duì)照組采用TURBT術(shù)?;颊叱掷m(xù)硬膜外麻醉,取截石位。選取等離子電切鏡,設(shè)置電切功率為160 W、電凝功率為80 W。常規(guī)消毒后經(jīng)尿道置入膀胱鏡,對(duì)膀胱內(nèi)部情況、腫瘤的位置、大小和形態(tài)等進(jìn)行觀察,并進(jìn)行標(biāo)記,確定腫瘤與輸尿管開口距離等。對(duì)腫瘤根部進(jìn)行電凝處理,然后通過電切逐層分開腫瘤組織至顯露出肌層纖維組織為止,電凝止血并切除腫瘤后,繼續(xù)電凝腫瘤周圍2 cm內(nèi)的正常組織,最后通過創(chuàng)緣、創(chuàng)面基底去活檢確認(rèn)無活動(dòng)性出血后,采用0.9%氯化鈉沖洗液從膀胱內(nèi)沖出腫瘤組織,并送檢。

    表1 兩組一般資料比較

    研究組采用ERBT術(shù)?;颊叱掷m(xù)硬膜外麻醉,取截石位。常規(guī)消毒后經(jīng)尿道置入膀胱鏡,對(duì)膀胱內(nèi)部情況、腫瘤的位置、大小和形態(tài)等進(jìn)行觀察,并進(jìn)行標(biāo)記,確定腫瘤與輸尿管開口距離等。在腫瘤底部注射吉西他濱溶液至膀胱基底黏膜下層,通過形成化療溶液水墊增高腫瘤基底。選取1470半導(dǎo)體激光系統(tǒng),設(shè)置功率為60~80 W,經(jīng)操作孔置入激光光纖,通過激光消融血管,并對(duì)較粗的血管進(jìn)行阻斷,從腫瘤基底開始采用電灼對(duì)要切除的范圍進(jìn)行標(biāo)記,然后使用激光完整切除整個(gè)腫瘤經(jīng)肌層,并燒灼瘤體周圍2 cm內(nèi)的正常組織,最后通過創(chuàng)緣、創(chuàng)面基底去活檢確認(rèn)無活動(dòng)性出血后,采用0.9%氯化鈉沖洗液從膀胱內(nèi)沖出腫瘤組織,并送檢。

    1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、首次下地時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。②血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平:患者于術(shù)前1d及術(shù)后3d采取空腹靜脈血,離心分離后取上層清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清MMP-9因子和Rock-2因子水平,反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)檢測(cè)血清COX-2因子水平,儀器和試劑均由上海百蕊生物科技有限公司提供。③術(shù)后并發(fā)癥情況:閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。④預(yù)后情況:術(shù)后通過復(fù)診、上門詢問、電話等形式進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間1年,統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后一年復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、首次下地時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

    2.2 兩組血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平比較術(shù)前1 d以及術(shù)后3 d兩組間血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與術(shù)前1 d比較,術(shù)后3 d兩組上述指標(biāo)水平均降低(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平比較

    2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.127,P<0.05)。見表4。

    表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

    2.4 兩組預(yù)后情況比較研究組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)5例(6.67%),對(duì)照組復(fù)發(fā)13例(17.33%),研究組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=4.040,P<0.05)。見圖1。

    圖1 兩組預(yù)后情況比較

    3 討論

    膀胱癌的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血尿、膀胱刺激癥、排尿困難等癥狀,嚴(yán)重威脅患者生命健康。流行病學(xué)調(diào)查顯示膀胱癌可發(fā)生于任何年齡,其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增生[7],其發(fā)病原因包括內(nèi)在遺傳和外在環(huán)境兩種因素,研究[8]顯示吸煙、職業(yè)暴露、慢性感染、不良飲食習(xí)慣等均是導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生的高危因素。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步,膀胱癌的檢出率逐漸升高,臨床實(shí)踐證實(shí)早期診斷并給予積極治療可以減少膀胱癌患者的死亡率,提高其生活質(zhì)量[9]。NMIBC作為發(fā)病率較高的膀胱癌類型,雖然TUBRT以及術(shù)后的化療、免疫治療等可較好的改善患者癥狀,但是仍有50%以上的患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象,15%左右的患者最終會(huì)進(jìn)展為MIBC。楊誠(chéng)等[10]研究顯示腫瘤的高殘余率是導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)的主要原因,而上述不足之處也是臨床研究者需要探索解決的重點(diǎn)。

    有學(xué)者[11]提出ERBT術(shù)式,并認(rèn)為該術(shù)式可較好的保留腫瘤的完整性,有利于術(shù)者對(duì)于腫瘤病理分期的準(zhǔn)確判斷,從而為后續(xù)治療方案的制定提供更可靠的依據(jù)。ERBT術(shù)式最早是由Kawada等在1997年提出來的,并經(jīng)由后續(xù)學(xué)者的進(jìn)一步完善逐漸形成,主要是先利用在距離腫瘤基底部位2 cm處采用激光標(biāo)記腫瘤切除范圍,然后通過對(duì)黏膜下層到肌層進(jìn)行切割剝離,從而使腫瘤形成一個(gè)蒂,最終達(dá)到完整切除的目的。李昱亮等[12]研究顯示該術(shù)式顯著縮短了手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間等,可促進(jìn)圍術(shù)期的恢復(fù)。本研究也顯示研究組患者手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、首次下地時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)顯著低于對(duì)照組,與上述研究結(jié)果相一致,同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥也明顯少于對(duì)照組,提示ERBT術(shù)式可改善圍術(shù)期指標(biāo),進(jìn)一步凸顯了其優(yōu)勢(shì)。與TUBET術(shù)相比較,該術(shù)式在手術(shù)過程中通過激光助力治療后切割能力增強(qiáng),且激光無電流產(chǎn)生,可避免術(shù)中因閉孔神經(jīng)反射而出現(xiàn)膀胱穿孔,減少術(shù)中出血,從而有利于給術(shù)者提供一個(gè)更為清晰的術(shù)野,可提高對(duì)于切割范圍和深度的精準(zhǔn)度,減少甚至避免不必要的損傷,達(dá)到縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的目的[13];且術(shù)后并發(fā)癥的減少也有利于術(shù)后恢復(fù)。但尹永華等[14]研究顯示ERBT術(shù)與TUBRT術(shù)的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮其原因可能與本研究選取的病例膀胱腫瘤位置較容易實(shí)施切除、或者腫瘤體積較小有關(guān)。李亞偉等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)ERBT對(duì)于腫瘤位于前壁、底部和頂?shù)捉唤缣帟r(shí)會(huì)增加切除難度,而腫瘤體積較大也會(huì)增加將其完整取出體外的難度。此外,筆者認(rèn)為術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)也是影響手術(shù)時(shí)間的重要因素。因此,對(duì)于手術(shù)時(shí)間的影響的研究還有待于后期采取多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

    腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)移是一個(gè)較為復(fù)雜的過程,在此過程中有部分血清因子會(huì)起到直接或間接的促進(jìn)作用,其中血清MMP-9可影響癌細(xì)胞介導(dǎo)的降解活動(dòng)破壞基底膜,從而促進(jìn)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn);Rock-2可通過磷酸化/脫磷酸化級(jí)聯(lián)反應(yīng)調(diào)節(jié)微絲骨架的聚合,從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)移;Cox-2可通過促進(jìn)細(xì)胞增殖以及血管形成、抑制免疫功能正常發(fā)揮等參與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程。本研究顯示術(shù)前1d兩組血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后3d兩組上述指標(biāo)水平均有所降低,但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示ERBT治療NMIBC的效果與TURBT相當(dāng),但前者更具有優(yōu)勢(shì),可減少疾病的復(fù)發(fā)情況。TURBT術(shù)式在實(shí)施過程中由于擔(dān)心誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射等難以較好的掌握腫瘤切除的范圍和深度,易導(dǎo)致腫瘤殘留,且術(shù)中操作易導(dǎo)致大量腫瘤細(xì)胞脫落播散,增加腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。而ERBT術(shù)式通過光纖在距離腫瘤基底邊緣2 cm處劃分切除范圍,可盡可能的減少術(shù)中肉眼難以看見的腫瘤殘留;術(shù)中切除腫瘤利用激光進(jìn)行,并阻斷基底血管,可減少切除過程中對(duì)腫瘤的擠壓以及完整性的破壞,降低腫瘤種植復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);完整腫瘤標(biāo)本更有利于術(shù)者對(duì)于腫瘤分期、分級(jí)的準(zhǔn)確判斷,從而為后續(xù)化療以及預(yù)后評(píng)估提供更準(zhǔn)確的依據(jù),減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外,相比于既往研究中的ERBT術(shù)式,本研究采取吉西他濱作為擴(kuò)張液,一方面該藥物作為一種新型抗癌藥物,可殺傷膀胱黏膜上殘留的癌細(xì)胞,抑制周圍淋巴引流區(qū)的癌細(xì)胞,較好的殺滅癌細(xì)胞,抑制腫瘤再生以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),起到區(qū)域性化療作用;另一方面化療溶液水墊的形成可將膀胱基底上抬,更利于后續(xù)激光對(duì)膀胱腫瘤的整塊切除。

    綜上所述,ERBT可降低血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平,其治療NMIBC的效果與TURBT相當(dāng),但該術(shù)式減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者恢復(fù),并降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),更具有優(yōu)勢(shì)。

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