氫化可的松聯(lián)合生長抑素治療急性重癥胰腺炎的療效及對血清生化指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的影響

吳秦嶺，陽廷亮

(四川省彭州市人民醫(yī)院，a.消化內(nèi)科；b.老年醫(yī)學(xué)科，四川 成都 611930)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指因胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺組織自消化，從而引發(fā)的多器官功能障礙[1]。膽石癥、高脂血癥、病毒感染及內(nèi)分泌異常是該病的常見病因。近年來由于生活水平的提高，AP的發(fā)病率呈逐年增加的態(tài)勢。患者一般于餐后突發(fā)持續(xù)性的上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，部分急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者甚至伴有休克及多臟器功能障礙，嚴重危及患者的生命健康[2]。SAP因發(fā)病迅速、并發(fā)癥多、死亡率高，因此臨床針對SAP的發(fā)病機制及治療方案處于長期的探索中，尚未形成統(tǒng)一認識。既往部分學(xué)者[3]認為手術(shù)治療能幫助SAP患者徹底清除壞死組織，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但近年來有報道[4]顯示，SAP患者早期手術(shù)并不能完全對壞死組織徹底清除，還會加重全身代謝紊亂，術(shù)后內(nèi)置引流管可能成為繼發(fā)感染的來源。生長抑素(SS)由于對胰酶的自消化有抑制作用，成為SAP臨床治療的重要選擇。但單用SS效果有限，因此臨床治療需要配合其他藥物使用。氫化可的松作為糖皮質(zhì)激素家族的一員，具有抗炎、抗休克和降低免疫反應(yīng)等作用。本研究觀察氫化可的松聯(lián)合SS對SAP的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2020年1月我院收治的急性重癥胰腺炎患者94例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②首次發(fā)作且發(fā)病至就診間隔時間小于24 h；③急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分≥8分；④知情并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胰腺腫瘤等其他消化系統(tǒng)疾??；②合并全身性的外傷或非感染性炎癥；③嚴重的肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病。按照患者自愿及非隨機對照原則分為對照組42例和觀察組50例。對照組男25例，女17例，年齡42～66歲[(53.37±10.11)歲]；觀察組男31例，女19例，年齡43～64歲[(53.13±10.24)歲]。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組患者入院后均禁食禁水，接受常規(guī)治療，包括監(jiān)測生命體征，胃腸道減壓、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，給予抗生素進行抗感染治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予生長抑素(揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20066708)治療，6～12 mg/d，24 h持續(xù)微量泵泵入，連續(xù)治療5～7 d。觀察組給予氫化可的松(天津生物化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020493)、生長抑素聯(lián)合治療。生長抑素24 h持續(xù)微量泵泵入，6～12 mg/d。氫化可的松采用靜脈滴注，首次200 mg/d，可逐漸增至300 mg/d，連續(xù)治療5～7 d。

1.3 觀測指標(biāo)比較兩組治療前后APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓、腹痛緩解時間、排便恢復(fù)時間等臨床指標(biāo)；治療1周后比較兩組臨床療效；記錄兩組治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯等生化指標(biāo)變化，血尿淀粉酶、甘油三酯采用比色法測定；治療前后采集兩組患者外周血3 ml，低溫離心后收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測樣本血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-8(IL-8)水平；治療前后采集兩組患者外周血3 mL，采用免疫熒光法計算樣本T淋巴細胞亞群表達水平(CD4+、CD8+)。

1.4 療效判定[6]患者腹痛、腹脹等臨床癥狀消失，胃腸道功能恢復(fù)正常，血尿淀粉酶檢測值正常判定為顯效；腹痛、腹脹等臨床癥狀顯著減輕，胃腸道功能基本正常，血尿淀粉酶檢測值顯著改善判定為有效；以上指標(biāo)均無明顯改善判定為無效。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較治療前兩組APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓低于治療前，觀察組APACHEⅡ評分、腹內(nèi)壓小于對照組，腹痛緩解時間、排便恢復(fù)時間低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組臨床療效比較觀察組治療有效率高于對照組(χ2=6.368，P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.3 兩組生化指標(biāo)比較治療前兩組血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯含量均下降，觀察組血淀粉酶、尿淀粉酶含量低于對照組(P<0.05)，兩組甘油三酯含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組生化指標(biāo)比較

2.4 兩組血清細胞因子水平比較治療前兩組血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平下降；觀察組血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清細胞因子水平比較

2.5 兩組T淋巴細胞亞群表達水平比較治療前兩組T淋巴細胞亞群表達水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組CD4+水平、CD4+/CD8+比值高于對照組和治療前(P<0.05)，見表5。

表5 兩組T淋巴細胞亞群表達水平比較

3 討論

AP發(fā)病急驟，病情進展迅速，臨床病死率高達30%，對患者生命構(gòu)成嚴重威脅[7]。目前國內(nèi)外對于AP的病理機制處于深入探索階段，通過長期的病理、生理研究達成某些共識，即炎癥反應(yīng)貫穿AP的發(fā)展始終，在多器官衰竭及全身多處組織損傷中扮演重要角色[8]。膽石癥、酒精等多種因素誘導(dǎo)胰腺細胞損傷，胰酶活化的同時伴有多種炎癥因子的釋放，炎癥因子作用于胰腺腺泡細胞，進一步加速細胞凋亡；機體免疫處于應(yīng)激狀態(tài)，中性粒細胞、單核巨噬細胞等數(shù)量增加，炎癥反應(yīng)進一步加劇，產(chǎn)生全身連鎖反應(yīng)，造成多器官功能障礙；隨著炎癥細胞的激活和促炎因子的大量釋放，機體免疫水平受到抑制，外源性病原體趁機侵襲，感染的發(fā)生進一步增加臨床病死率[9，10]。抑制胰酶的自消化作用，減輕炎癥反應(yīng)，控制后期感染的發(fā)生是防止AP患者，尤其是SAP患者疾病進展的關(guān)鍵。SS是一種由14個氨基酸構(gòu)成的神經(jīng)短肽，與其受體結(jié)合后可發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)，例如抑制胃酸和胰液的分泌，抑制胰蛋白酶和磷脂酶生物活性，還對膽管和胰管有一定的降壓作用。因此，SS常作為AP治療和術(shù)后胰瘺預(yù)防的有效藥物。有文獻報道，SS還能抑制炎癥介質(zhì)的釋放，增加自由基清除酶生物活性，保護細胞膜脂質(zhì)因過度氧化產(chǎn)生損傷[11]。SS通過對機體免疫抑制的調(diào)節(jié)作用，還能調(diào)理腸黏膜免疫反應(yīng)，保護腸道功能。SS雖能有效抑制胰酶活性，對機體炎癥也有一定的調(diào)節(jié)作用，但對于重癥患者體內(nèi)“瀑布式”炎癥連鎖反應(yīng)改善效果有限，因此配合其他藥物聯(lián)合使用效果更佳。氫化可的松作為一種臨床常用的非特異性免疫抑制劑，可抑制多種炎癥介質(zhì)和細胞因子的合成和釋放，對SAP患者機體內(nèi)的瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)有較好的改善效果。楊天文等[12]在對70例AP患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，小劑量糖皮質(zhì)激素在治療早期能有效調(diào)節(jié)患者免疫功能，降低血清CRP、TNF-α、IL-6表達水平，減輕腹脹、腹痛，降低組織損傷。本研究結(jié)果顯示，SS對SAP治療效果較好，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用，有效提高患者臨床療效，降低腹內(nèi)壓的同時促進腹痛的緩解和排便的恢復(fù)。治療一周后，兩組SAP患者血尿淀粉酶、甘油三酯含量均顯著降低，提示患者體內(nèi)胰酶的自消化作用減弱，病情的進一步發(fā)展受到遏制。兩組治療后血清CRP、PCT、TNF-α、IL-8表達水平也顯著下降，聯(lián)合用藥組下降幅度更為顯著，說明氫化可的松對SAP患者早期炎癥介質(zhì)和細胞因子具有良好的抑制作用。CRP 、PCT是兩種針對臨床感染常用的檢測指標(biāo)，對于疾病感染程度及預(yù)后具有一定的參考價值。TNF-α、IL-8是免疫反應(yīng)中重要的炎癥因子，過量TNF-α可導(dǎo)致發(fā)熱，嚴重損害呼吸系統(tǒng)，甚至因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。文獻[13]顯示，TNF-α表達異常與AP患者的肺部損傷密切相關(guān)。此外，TNF-α的聚集還能刺激內(nèi)皮細胞，造成局部炎癥的爆發(fā)，引起組織損傷和凝血異常。IL-8作為中性粒細胞的趨化因子，可介導(dǎo)炎性細胞和因子的定向聚集，造成細胞損傷。糖皮質(zhì)激素與受體結(jié)合后激活與炎癥相關(guān)的基因轉(zhuǎn)錄，引起IL-1、TNF-α、IL-8等炎癥因子的合成減少；還能增加脂皮素等蛋白質(zhì)的合成，進而抑制對白三烯、前列腺素、血小板激活因子等脂質(zhì)介質(zhì)的合成，發(fā)揮強力有效的抗炎作用[14]。本研究還觀察到治療前兩組患者CD4+水平、CD4+/CD8+比值低于正常水平，考慮SAP患者免疫功能紊亂，存在感染風(fēng)險。治療一周后，聯(lián)合用藥組CD4+水平、CD4+/CD8+比值趨于正常，單用SS組無顯著變化，提示小劑量清華可的松治療可顯著改善SAP患者免疫功能。

綜上所述，氫化可的松聯(lián)合SS治療SAP患者療效良好，改善臨床生化指標(biāo)的同時降低CRP、降鈣素原水平，降低炎性介質(zhì)和細胞因子濃度，調(diào)節(jié)免疫功能，緩解臨床癥狀，具有臨床應(yīng)用價值。